徐順娟 指導 奚肇慶

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

奚肇慶教授系江蘇省中醫(yī)院急診中心主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，兼任江蘇省中醫(yī)藥學會主任委員，曾先后師從周仲英、徐景藩、江履秋等著名老中醫(yī)，在江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂坐診，長期致力于肺系疾病的臨床研究。奚教授充分吸收借鑒“孟河醫(yī)派”的學術(shù)思想和臨證經(jīng)驗，用藥輕清簡約，量少味輕，對肺癌胸水的診治具有獨到之處。筆者有幸跟隨奚教授臨證，領(lǐng)悟一二，在此簡單介紹，以饗讀者。

1 病機認識

《金匱要略》云“飲后水流脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”。肺癌惡性胸水屬“懸飲”范疇?！夺t(yī)宗必讀·積聚》篇曰“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”。肺癌多由于吸入污穢之氣或久吸煙毒，穢毒滯于體內(nèi)，損傷臟腑，或正氣虛弱，臟腑功能失調(diào)，致氣血水運行不利，或情志所傷，氣機不利，氣血痰濁瘀毒聚結(jié)而成。若邪毒流于胸脅，阻滯三焦，水液停積，留于脅下而發(fā)為胸水。《素問·經(jīng)脈別論》篇曰“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。人體水液運行與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。肺居上焦，通調(diào)水道；脾居中焦，運輸水谷精微；腎處下焦，蒸化水液、分清泌濁；肝主疏泄，調(diào)暢氣機，調(diào)節(jié)全身氣血津液代謝。若諸臟功能失調(diào)，三焦不利，肺氣失于宣肅，脾氣失于運化，腎氣失于氣化，肝臟疏泄不利，氣血津液代謝失調(diào)，可出現(xiàn)痰飲內(nèi)聚。飲為陰邪，是由于臟腑功能不全而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物。反之，陰邪內(nèi)阻，又可阻礙臟腑正常生理功能的發(fā)揮，表現(xiàn)為陽虛陰盛之象，因此病機總屬本虛標實，因虛致實。

2 治療經(jīng)驗

奚教授認為肺癌胸水的治療，仍當遵仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”的理論，予以溫藥以化飲，或峻下逐水。但需注意顧護正氣，調(diào)和氣血，扶正祛邪，標本兼治。

2.1 攻逐瀉肺法 肺癌患者由于痰瘀毒聚，痰飲陰邪阻于脅下，影響氣血運行和臟腑功能。因此，在正氣尚能耐受攻伐，胸水較多時可以積極采用攻逐法。如張仲景所用“病懸飲者，十棗湯主之”。十棗湯中的甘遂、大戟、芫花均為瀉水逐飲的峻猛之藥，有學者認為藥性過于峻猛而棄之不用。奚教授則認為有是證，用是藥，肺癌胸水頑固難消，非重藥峻劑難以取效，只要辨證準確，遵循個體化原則，掌握好藥物的用法用量，同時注意中病即止，時時顧護胃氣，可達到胸水消退，正氣不損的臨床療效。根據(jù)甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消痰癖水飲，偏瀉胸肺之痰飲，《名醫(yī)別錄》中認為芫花可“消胸中痰水，喜唾”?！侗静菥V目》認為芫花“善治水飲痰澼，脅下痛”，奚教授常選用芫花以瀉下逐水?，F(xiàn)代藥理學研究顯示芫花具有利尿、鎮(zhèn)咳祛痰、鎮(zhèn)痛、抗菌作用，對于肺癌胸水的患者不僅有利于胸水的消除，并可輔助抗感染、化痰止咳及一定的鎮(zhèn)痛作用，為此類患者的首選用藥。芫花藥性迅猛，奚教授采用醋制芫花、加用大棗或適當延長煎煮時間等方法來緩和藥性，同時或順序使用補氣健脾護胃之品，使得患者在服藥期間大便次數(shù)日行不超過3次，在盡可能短的時間內(nèi)消除飲邪，中病即止。正如楊士瀛《直指方》云“破癖須用芫花，行水后便養(yǎng)胃可也”。其次，“肺為華蓋”，肺主氣，主宣發(fā)肅降，肺系疾病都有氣機升降活動的失常。肺失宣肅、肺氣郁閉、肺氣上逆可見胸悶、咳喘。奚教授認為凡肺氣壅實、飲留胸脅、痰涎壅盛之咳喘痰多、氣急喘促、胸脅脹滿、依息不得臥者非瀉不能治，瀉肺即瀉肺之重痰與水飲。除芫花以外，常用葶藶子、桑白皮、白芥子、冬瓜子、桃仁等，方如葶藶大棗瀉肺湯、大陷胸丸，甚至加大黃取瀉肺通腑之意。另外，可適當選用半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇等清熱解毒抗癌之品，或加露蜂房、炮山甲增強攻毒消腫、通絡(luò)止痛之效，直接針對胸水產(chǎn)生的根源，使邪毒去、癌毒清，水液輸布恢復常態(tài)，胸水吸收或減少，邪去正安。

2.2 溫和法 痰飲源同而流異，總屬陰邪，遇寒而凝，得溫而行，故“病痰飲者，當以溫藥和之”。奚教授認為，“肺為貯痰之器”，肺為嬌臟，不耐寒熱，喜潤而惡燥，肺癌胸水除了有飲邪，還有痰濁、瘀血和邪毒內(nèi)阻，可兼有氣陰兩虛，痰熱內(nèi)蘊之象，因此治療上仍當遵循“治上焦如霧”的原則，忌過于溫熱剛燥，重在“和”法。奚教授在多年研究肺系疾病的基礎(chǔ)上，研制了復方薤白膠囊（薤白、瓜蔞、姜半夏、黃連）專利配方，寓通于清、寓開于泄，藥精效著，聯(lián)合攻逐瀉肺法，再加防己黃芪、苓桂術(shù)類方，達到辛開苦降、通陽泄?jié)?、豁痰利氣、化飲利水的功效?/p>

2.3 扶正法 肺癌胸水的病位主要在肺，涉及脾腎、三焦。肺脾腎正氣不足，氣血運化失常，痰瘀癌毒內(nèi)阻，痰飲水濕內(nèi)聚而發(fā)?。环粗?，痰飲瘀毒不斷耗傷氣血，妨礙氣機運動，進一步影響臟腑功能，導致氣血生成不足，最終形成邪實更實，正氣更虛，造成治療困難。西醫(yī)的化療方法常常加重傷害正氣，胃氣敗壞，氣血虧損。脾胃是氣血生化之源，為“后天之本”，如不及時糾正，人體得不到水谷充養(yǎng)致正氣不能抗邪，邪氣彌漫，加速病情惡化，即百病皆由脾胃衰而生也；同時，患者所服藥物要靠脾胃受納、消化、吸收才能發(fā)揮作用，因此，奚教授認為扶正法應(yīng)當貫穿于治療始終。常用太子參、黃芪、白術(shù)、山藥、薏苡仁、陳皮、砂仁、炒谷麥芽、神曲、炙雞內(nèi)金等健運脾胃，使患者納食馨香；肺與大腸相表里，選用杏仁、桃仁、當歸、瓜蔞仁等既可潤腸通便，又可宣肺理氣，使得腸腑通、肺氣肅、氣機順達、邪有出路；氣血虧虛者常用西洋參、黃芪、當歸、阿膠或加服八珍顆粒以補氣生血；肺腎兩虛者，常用生脈飲、生熟地、山茱萸肉、黃精、補骨脂等；陽氣不足者，可適當加用附片、干姜、細辛等。但奚教授強調(diào)扶正補虛時不要追求短期見效而大量使用溫熱或滋膩藥物，應(yīng)根據(jù)患者素體和陰陽偏盛偏衰，謹守病機，損其有余，補其不足，調(diào)和陰陽，以平為期。另外，肺癌胸水患者內(nèi)蓄之飲邪濕毒易阻遏氣機，血行不暢而出現(xiàn)血瘀內(nèi)阻，同時“血不利則為水”，兩者相互影響，互為因果。奚教授常選用澤蘭、益母草活血利水，或加用丹參、當歸、桃仁一兩味以活血通絡(luò)，不主張用大劑量攻瘀破血之品，以防促進腫瘤生長與轉(zhuǎn)移。奚教授處方注重簡約，藥味不過多，藥量不太重，用藥輕清醇正，忌用大溫大燥，遣藥用量以脾胃能接受為度，主張脾宜升健，胃宜通降，宜補中寓瀉，兼顧瀉肺豁痰，以固本清源，臨床取得良好的療效。

3 病案舉隅

吳某，男性，64歲。初診時間：2010年07月19日。主訴：咳嗽間作半年?，F(xiàn)病史：患者有吸煙史，半年前出現(xiàn)咳嗽，咯血，當?shù)蒯t(yī)院確診為肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，已失去手術(shù)時機，曾行化療1次，患者因不能耐受而拒絕再次化療，要求中藥治療。就診時：咳嗽偶作，無咯血，左胸脅部疼痛偶發(fā)，中脘痞脹，不思納谷，思睡，小溲后少腹脹痛，大便偏軟。舌質(zhì)淡紅，苔薄中裂，脈細滑。有高血壓、冠心病病史。B超示左側(cè)胸腔積液約2.5cm，心包積液約0.9cm。辨證：肺脾兩虛，痰飲內(nèi)阻；治法：益氣健脾，利水化飲，肅肺解毒。處方：西洋參 4g，黃芪 12g，豬苓 12g，茯苓 12g，澤瀉12g，白芥子 10g，葶藶子 10g，芫花 6g，薏苡仁 15g，枳殼 10g，露蜂房10g，白花蛇舌草15g，烏藥10g，大棗10枚。水煎服，每日1劑，早晚分服。復方薤白膠囊，7粒，每日3次；益血生膠囊，2粒，每日3次?；颊叻?劑后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，在當?shù)匕丛饺∷幚^續(xù)煎服。二診：2010年8月9日，精神佳，咳嗽不顯，吸氣時左脅胸疼痛，納谷欠香，少腹疼痛已除。復查B超示胸腔、心包未見明顯積液。原方去芫花、烏藥，加雞內(nèi)金10g，玄胡10g，川楝子10g，炮山甲6g，甘草4g。繼續(xù)復方薤白膠囊、益血生膠囊口服。三診：2010年08月30日，脅肋部疼痛已除，咯痰不多，胃納亦增，大便溏軟，日1～2行，夜半口干，舌質(zhì)偏紅，苔薄少有裂，脈細滑。原方復入養(yǎng)陰健運之品。處方：太子參12g，黃芪12g，黃精12g，石斛 10g，豬苓 12g，茯苓 12g，葶藶子 10g，薏苡仁 15g，山藥15g，白花蛇舌草 15g，露蜂房 10g，炮山甲 6g，炒白術(shù) 10g，炒白芍10g，甘草4g。煎服。后復查胸部CT示胸水明顯吸收，縱膈淋巴結(jié)變小。患者信心大增，精神狀態(tài)佳，繼續(xù)口服中藥治療。