劉寧

肝膿腫影像診斷分析

劉寧

目的評價X線、CT、MRI對肝膿腫的診斷價值。方法 選取臨床2010年60例肝膿腫患者影像表現(xiàn)進行分析。結果 CT和MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段。結論 X線一般很少應用，而CT、MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段，還可以通過CT引導進行膿腫穿引流的介入治療。

肝膿腫;影像診斷;CT、MRI

肝膿腫是肝組織的局限性化膿性炎癥。肝膿腫以寒戰(zhàn)和高熱癥狀最常見，反復發(fā)作，伴大量出汗，脈速。肝區(qū)多為持續(xù)性鈍痛，可有胸痛和右肩牽拉痛。納差乏力及悉心嘔吐主要是全身中毒反應及消耗的結果。肝區(qū)壓痛和肝腫大最常見，右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。CT和MRI是診斷肝膿腫常用的檢查手段，選取臨床2010年1月～12月收治的肝膿腫患者的影像表現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組60例肝膿腫患者，男37例，女23例，年齡30～78歲，平均52歲。臨床表現(xiàn)有不同程度的體溫升高、乏力、上腹疼痛、肝大及觸痛、白細胞增高等。

2 影像表現(xiàn)

2.1 X線 腹部平片可見肝大。多數(shù)患者有輕微胸膜反應使肋膈角變鈍或有少量胸腔積液，右肺下部可出現(xiàn)一些反應性炎癥盤狀肺不張，如合并產(chǎn)氣菌感染，腹腔內可見氣體或氣液面［1］。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 典型肝膿腫 膿腫呈圓形、橢圓形或不規(guī)則(巨大者可)低密度占位。其中心區(qū)域CT值略高于水而明顯低于鄰近正常肝組織，密度均勻或不均勻。病灶邊緣多不清楚。周圍可有低密度水腫，少數(shù)病灶內有積氣等。增強掃描呈單環(huán)、雙環(huán)甚至三環(huán)狀強化是其特征性表現(xiàn)。在動脈期病灶中心呈低密度區(qū)，伴極輕或輕度環(huán)狀強化。門靜脈期強化環(huán)更明顯，雙環(huán)者其外側低密度環(huán)開始強化，但強化程度低于內側強化環(huán)和肝實質。實質期強化環(huán)仍明顯高于周圍肝實質，且病灶周圍的低密度環(huán)可消失，而使病變顯示“縮小”。多房膿腫有單個或多個間隔［2］。一般而言單環(huán)代表膿腫壁的顯示，說明周圍水腫帶不明顯;雙環(huán)表明膿腫壁(內環(huán))周圍有水腫帶(外環(huán))存在，外環(huán)的密度低于內環(huán);三環(huán)的出現(xiàn)表明除了水腫帶(外環(huán))外，膿腫壁有兩層構成。膿腫壁外層(中環(huán))一般為纖維肉芽組織，強化最著;內層(內環(huán))由炎癥組織構成，強化不及肉芽組織，如內層有壞死組織構成，則不出現(xiàn)強化。

2.2.2 不典型肝膿腫 國內外學者習慣上將具有液化壞死、邊緣有雙環(huán)征、病灶內有積氣等稱為典型膿腫，否則歸為不典型膿腫。不典型膿腫可能與膿腫早期液化不完全、纖維肉芽包膜未形成(故無強化環(huán))、致病菌毒力較低(灶周水腫帶不明顯)等原因有關。由于抗生素的廣泛應用不典型者逐漸增多。平掃表現(xiàn)無特征性。呈邊緣模糊或清晰、密度均勻或不均勻的低密度腫塊，CT值多在10～30Hu之間。增強掃描病灶內均見多房近水樣更低密度區(qū)，以及中心分隔樣、斑片狀強化。實質期亦可見病灶“縮小”。具體有以下特征:水樣密度房腔有3個特點:其一是絕大多數(shù)呈類圓形;其二是邊緣多清晰銳利;其三是房腔多緊貼病灶邊緣分布，且外緣多達病灶表面而使整個膿腫灶大部分邊緣顯得清晰銳利。故稱為“周邊多囊征”及“邊緣銳利征”。房隔樣強化:多呈自病灶中央向邊緣伸延的、蜘蛛足狀分布的較細的條索狀影，其內端多在病灶中心區(qū)互相連接，典型者連接部構成病灶中心蜘蛛體樣結構，稱之為“蜘蛛征”。大多延遲至15min掃描房隔樣結構持續(xù)強化，故稱之為“持續(xù)強化征”。

2.3 MRI檢查 肝膿腫的MRI表現(xiàn)為圓形或類圓形的病灶，膿腔在T1WI呈均勻或不均勻的低信號，T2WI呈高信號。T1WI膿腫壁的信號強度高于膿腔而低于肝實質，表現(xiàn)較厚的圓環(huán)狀稍高信號區(qū)，稱暈環(huán)征。暈環(huán)周圍肝組織水腫T2WI呈明顯高信號。Gd-DTPA對比增強后，膿腫壁呈環(huán)形增強，分房的膿腫間隔也出現(xiàn)增強。治療后膿腫周圍的炎癥吸收，膿腫形成厚壁，T1WI呈稍低信號。增強掃描膿腫壁可強化，液化區(qū)不強化，環(huán)征顯示明顯。有時動脈期可見到病灶邊緣肝組織因充血呈高灌注表現(xiàn)，至靜脈期及延遲期充血帶與正常肝實質強化趨于一致。

3 討論

常規(guī)X線檢查可見右膈肌抬高，活動受限，肝陰影增大，胸腔積液，右下肺不張。對考慮有肝膿腫的患者，首選的檢查應是B超，其次為CT檢查，兩者對細菌性肝膿腫的診斷正確率分別可高達95%～96%和94.6%～96.2%。由于B超具有方便、價廉、易重復等優(yōu)點，它能分辨肝內直徑2cm的膿腫病灶，可以測定部位、大小及距體表深度。對于小于2cm，肝膈頂部、急性浸潤期的膿腫難以發(fā)現(xiàn)。典型肝膿腫表現(xiàn)為液性暗區(qū)，其內可有大小不等的點、片、絮狀回聲。若肝膿腫與其他占位性病變(如肝癌等)不易鑒別，可選用腹腔血管造影除外肝癌。如在B超或CT引導下穿刺病變部位，抽到灰白或灰黃或帶血性的混濁膿液即可確診為細菌性肝膿腫;如不能抽到膿液可行肝組織活檢，對明確診斷及指導治療均非常有益。

［1］ 李松年．現(xiàn)代全身CT診斷學．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:321.

［2］ 周永昌，郭萬學．超聲醫(yī)學，第4版．北京:科學技術文獻出版社，2003:360-362.

163453 大慶龍南醫(yī)院(齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院)