王來栓博士 非常榮幸應(yīng)《中國循證兒科雜志》編輯部邀請，與各位專家參加振幅整合腦電圖(aEEG)在新生兒腦損傷領(lǐng)域應(yīng)用的專家對談錄。

在這里特別推薦一本與本次對談內(nèi)容非常相關(guān)的《新生兒振幅整合腦電圖圖譜》第2版專著，其中文版剛正式出版發(fā)行。英文原版的主編Lena Hellstr?m-Westas教授和主持翻譯這本專著的邵肖梅教授也一同參加了這次對談。請兩位分別為這本專著做個簡短的推廣介紹。

Lena教授 《新生兒振幅整合腦電圖圖譜》的出版發(fā)行對于aEEG初學(xué)者而言，書中大量翔實(shí)的圖譜和介紹，可以幫助他們盡快地掌握aEEG的臨床使用。對新生兒學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)生理學(xué)領(lǐng)域的各級醫(yī)務(wù)人員均有很好的參考價值，尤其適合于從事NICU的醫(yī)護(hù)人員閱讀使用。

邵肖梅教授 《新生兒振幅整合腦電圖圖譜》是唯一的一部介紹新生兒aEEG的經(jīng)典著作和圖譜，是西方國家NICU醫(yī)護(hù)人員的必讀教材，作者Lena Hellstr?m-Westas、Linda S de Vries和Ingmar Rosen是將aEEG技術(shù)應(yīng)用于新生兒的開拓者和奠基人。該書圖文并茂，以病例為基礎(chǔ)，詳細(xì)介紹了aEEG在足月兒和早產(chǎn)兒中的應(yīng)用，包括aEEG的監(jiān)測原理、正常新生兒aEEG特點(diǎn)、早產(chǎn)兒aEEG的成熟過程和各種疾病狀態(tài)時的aEEG特點(diǎn)，很多病例均有神經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究、護(hù)理記錄及神經(jīng)發(fā)育隨訪等資料證實(shí)，具有很強(qiáng)說服力。該書對致力于新生兒腦損傷研究，尤其是aEEG在中國新生兒界的推廣和使用將起到關(guān)鍵作用。

王來栓博士 參加今天對談的還有Dongli Song教授和周叢樂教授。

對于臨床醫(yī)生，如何早期準(zhǔn)確地識別危重新生兒腦損傷及其程度和性質(zhì)，從而采取恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和干預(yù)措施，降低腦損傷的病死率和傷殘率至關(guān)重要。常規(guī)EEG、B超、CT和MRI等功能形態(tài)學(xué)判斷腦損傷的方法，普遍存在設(shè)備固定、價格昂貴、非專業(yè)人員不易閱讀、難以床旁化和連續(xù)性監(jiān)測等不便，限制了危重癥新生兒的臨床使用。aEEG是無創(chuàng)、能夠床旁化、圖形直觀、便于長時間連續(xù)性監(jiān)測和容易判讀的腦功能監(jiān)護(hù)設(shè)備，與其他腦損傷的診斷設(shè)備形成互補(bǔ)，極大地提高了危重新生兒腦損傷的實(shí)時識別和預(yù)后判斷。

Lena教授 長期醫(yī)學(xué)實(shí)踐使人們意識到腦損傷監(jiān)測的重要性，并一直嘗試著能否如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電活動一樣，對腦電活動進(jìn)行實(shí)時動態(tài)的監(jiān)測。腦電活動與心電活動有著巨大的差別，特別是腦電活動比心電活動更復(fù)雜多樣化。但隨著1960年腦功能監(jiān)護(hù)儀(aEEG前身)的問世解決了這一難題，尤其是在晚近10年aEEG得到了全世界NICU越來越多的應(yīng)用和認(rèn)可，成為危重癥新生兒監(jiān)護(hù)的必備設(shè)備。

與常規(guī)EEG、CT和MRI等腦損傷監(jiān)測設(shè)備比較，aEEG雖然應(yīng)用的時間很短，也不能取代常規(guī)EEG，但aEEG的確為認(rèn)識復(fù)雜的大腦結(jié)構(gòu)和功能打開了一扇新的窗戶，甚至在某種程度上改變了以往對腦損傷的錯誤認(rèn)識。瑞典烏普薩拉大學(xué)的醫(yī)院中aEEG已常規(guī)用于NICU腦損傷高危新生兒的腦功能監(jiān)護(hù)(生后連續(xù)床旁監(jiān)測72 h)，能夠床旁、客觀和及時地反映腦功能的變化，減少了主觀判斷的不確定性，也極大地減少了NICU護(hù)士的工作量。這些高危新生兒主要涉及圍生期窒息缺氧、膿毒血癥/感染、嚴(yán)重的呼吸衰竭、持續(xù)性肺動脈高壓、胎糞吸入綜合征、接受ECMO治療、先天性心臟病和各種先天性代謝性疾病等。aEEG提供患兒腦功能變化的信息，在進(jìn)行臨床決策和與父母交流時非常有參考價值。如何使aEEG成為NICU的標(biāo)準(zhǔn)化腦功能監(jiān)護(hù)措施，并挖掘aEEG其他尚未明了指標(biāo)的臨床價值是今后研究的方向。

應(yīng)當(dāng)說明的是，aEEG在新生兒尤其是足月兒腦損傷領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸成熟，但在早產(chǎn)兒腦損傷領(lǐng)域的使用還不夠完善。

邵肖梅教授 aEEG在中國兒科形成較為系列研究的主要有復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院我的研究團(tuán)隊(duì)和北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科周叢樂教授的研究團(tuán)隊(duì)。我們團(tuán)隊(duì)與上海交通大學(xué)生物工程系合作研制具有自主知識產(chǎn)權(quán)和發(fā)明專利的aEEG儀，并經(jīng)臨床驗(yàn)證達(dá)到和超過了國外同類產(chǎn)品的性能，目前正在進(jìn)行市場準(zhǔn)入前的報批階段；我們團(tuán)隊(duì)在aEEG對腦損傷早期診斷和預(yù)后判斷的功效方面進(jìn)行了長期的系列跟蹤研究。aEEG國產(chǎn)化后，開展了全國6家醫(yī)院參與的多中心的aEEG研究。一是對胎齡37～40周的正常足月新生兒aEEG的正常值進(jìn)行探索，二是對>28周早產(chǎn)的早產(chǎn)兒宮外發(fā)育成熟過程的探索，三是對新生兒驚厥等疾病狀態(tài)的aEEG變化進(jìn)行了初步的探索；目前已經(jīng)將aEEG常規(guī)用于腦損傷高?；純旱拇才员O(jiān)測，如作為亞低溫治療患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)之一；與床旁視頻腦電圖形成互補(bǔ)，早期甚至超早期的診斷亞臨床驚厥患兒；還計(jì)劃應(yīng)用于復(fù)雜先天性心臟病患兒圍手術(shù)期的腦功能監(jiān)護(hù)，腦膜腦炎、腦卒中和遺傳代謝性病的腦功能監(jiān)護(hù)，抗驚厥藥物的療效判定等。

周叢樂教授 我們的團(tuán)隊(duì)與北京大學(xué)和清華大學(xué)合作開發(fā)研制了自己的aEEG儀器，并與美國的Olympic腦功能監(jiān)護(hù)儀和Nilcolet腦電圖機(jī)進(jìn)行比較研究，也取得了較好的結(jié)果。在研究方面主要集中于足月兒和早產(chǎn)兒aEEG背景電活動的變化特點(diǎn)和正常參考值建立；嚴(yán)重驚厥發(fā)作時(新生兒驚厥綜合征、嬰兒痙攣癥)與常規(guī)EEG的比較；抗驚厥藥物治療前后的aEEG變化等。

Song教授 在美國aEEG檢查是免費(fèi)的。大約70%的NICU在使用aEEG，作為新的床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備而非診斷設(shè)備，延伸了對大腦功能的實(shí)時監(jiān)測和認(rèn)識。NICU危重癥患兒的醫(yī)生希望第一時間得到可用于自我判斷的資料，由神經(jīng)科醫(yī)生完成的常規(guī)EEG對于NICU醫(yī)生顯得不直接也不方便，而aEEG可以極大地縮短嚴(yán)重的尤其是臨床不易識別驚厥發(fā)作的診斷時間，從而能夠及時使用抗驚厥藥物，在aEEG指導(dǎo)下用藥，用錯藥的概率會極大降低。

但也存在aEEG收費(fèi)、結(jié)果的判定和檢測報告由誰來完成的問題，特別是后兩項(xiàng)由誰來完成涉及漏報和誤報，并由此所導(dǎo)致可能的嚴(yán)重后果，甚至是法律糾紛問題。在與中國醫(yī)生交流中，也同樣存在這樣的問題。

Lena教授 事實(shí)上aEEG具有監(jiān)護(hù)和診斷功能，還有重要的功能是判斷預(yù)后。對于HIE患兒，床旁aEEG是一項(xiàng)非常有用的判斷遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后的工具。近年來發(fā)表的aEEG對窒息足月新生兒預(yù)后預(yù)測價值的Meta分析認(rèn)為，aEEG對于預(yù)測窒息新生兒的遠(yuǎn)期預(yù)后是有價值的，并推薦作為所有圍生期窒息新生兒初始評估的一個部分。早期的aEEG可以幫助醫(yī)生客觀選擇合適的HIE患兒進(jìn)行亞低溫治療外，還可以預(yù)測哪些患兒最有可能受益于亞低溫治療。

一項(xiàng)對130例的足月兒用或不用aEEG監(jiān)測臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，在苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥和抗驚厥藥物使用頻率，Vedio-EEG、常規(guī)EEG和MRI檢查比例等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，唯一的差異是aEEG監(jiān)護(hù)提高了抗驚厥藥物使用的精確性，有了aEEG監(jiān)護(hù)不再僅根據(jù)臨床表現(xiàn)為驚厥而用藥，而是aEEG監(jiān)護(hù)聯(lián)合常規(guī)EEG的表現(xiàn)來治療驚厥。

邵肖梅教授 亞臨床驚厥是否為早產(chǎn)兒的生理現(xiàn)象？aEEG與常規(guī)EEG比較對驚厥探測有何不同？是否需要治療？治療驚厥對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響如何？

Lena教授 這是個很難回答的問題。應(yīng)該說絕大部分的新生兒驚厥為亞臨床發(fā)作，臨床診斷驚厥不可靠，2/3的臨床驚厥并沒有相應(yīng)的EEG改變，被EEG確診為真正驚厥發(fā)作的不足10%，在實(shí)施亞低溫治療的HIE患兒中亞臨床驚厥發(fā)作比例也很高。單通道或雙通道的aEEG可以探測到常規(guī)EEG 上探測到的75%～80%的驚厥發(fā)作，帶有原始EEG回放功能的aEEG探測驚厥的準(zhǔn)確性更高。研究還發(fā)現(xiàn)aEEG在探測驚厥發(fā)作的時程方面不如常規(guī)EEG。但隨著新的數(shù)字化aEEG監(jiān)測儀的出現(xiàn)，對新生兒進(jìn)行高質(zhì)量的監(jiān)測將成為可能。由于幾種新的監(jiān)測儀不但能從不同數(shù)目的導(dǎo)聯(lián)上記錄aEEG，也能記錄完整的EEG，aEEG與標(biāo)準(zhǔn)EEG的差距正在縮小。

亞臨床驚厥可以是生理現(xiàn)象，因?yàn)檎０l(fā)育過程中額葉也可以出現(xiàn)尖波，但存在高度失律等情況還是需要治療的。對于足月兒亞臨床驚厥以我們有限的病例觀察認(rèn)為，一般是給予治療的，再發(fā)的概率也不高。早產(chǎn)兒亞臨床驚厥是肯定不治療的。另外，腦部本身是否有病變，也是決定是否治療的關(guān)鍵。中國可以利用患兒多的資源優(yōu)勢做治療或不治療驚厥的遠(yuǎn)期結(jié)局的研究，至關(guān)重要的是完成遠(yuǎn)期隨訪。

邵肖梅教授 亞低溫治療48 h對aEEG預(yù)后判斷的影響如何？怎么理解亞低溫對預(yù)后的影響？

Song教授 首先是HIE后腦電活動本身會有變化，亞低溫對aEEG的影響有限，或沒有影響，或理解為亞低溫治療后aEEG的變化是亞低溫治療HIE效果的間接反映。中度HIE亞低溫治療后的腦電活動變化最為明顯。研究證實(shí)HIE后3～6 h出現(xiàn)異常aEEG，預(yù)測遠(yuǎn)期不良結(jié)局的價值在常溫組達(dá)84%，而低溫組僅為59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明亞低溫治療降低了aEEG的預(yù)后判斷價值，或亞低溫治療改善了腦損傷的程度，使原來可能是重度的HIE經(jīng)亞低溫治療后變成中度，而原來是中度的變成輕度了，其結(jié)果是患兒的預(yù)后隨之改善。

實(shí)際上，如同亞低溫對aEEG預(yù)后判斷產(chǎn)生影響一樣，低溫治療對機(jī)體的影響是十分廣泛的，可導(dǎo)致許多生理生化指標(biāo)變化，如心率減慢，血?dú)庵底兓幬锎x的延緩，藥物體內(nèi)蓄積的增加。所以在分析亞低溫腦保護(hù)的同時，也要注意亞低溫對機(jī)體功能的非選擇性影響。

有研究還發(fā)現(xiàn)3～6 h中度異常電壓背景不能很好的預(yù)測不良結(jié)局。恢復(fù)到正常背景電活動所需時間才是預(yù)測不良結(jié)局的最好指標(biāo)，在常溫組和亞低溫組分別為96.2%和90.9%。從未出現(xiàn)過睡眠覺醒周期(SWC)者也往往意味著預(yù)后不良。達(dá)到出現(xiàn)SWC所需時間是判斷預(yù)后較好的敏感指標(biāo)，在亞低溫組達(dá)到88.5%，而在常溫組僅有63.6%。常溫治療組如果背景電活動在24 h內(nèi)恢復(fù)往往預(yù)后較好，而亞低溫治療組要到48 h才恢復(fù)正常者預(yù)后才較好。

王來栓博士 危重患兒往往存在除腦之外的多臟器功能不全或衰竭，能否同時整合aEEG到常規(guī)監(jiān)護(hù)儀上？

Lena教授 aEEG的使用還是有其局限性的。有研究采用彩色腦功能監(jiān)護(hù)儀可以同時檢測aEEG、氧飽和度和心率3項(xiàng)基本生理指標(biāo)，從而整合了各項(xiàng)指標(biāo)，便于同時評價某項(xiàng)干預(yù)或操作對多項(xiàng)生理指標(biāo)的影響和其安全性。還有報道aEEG聯(lián)合近紅外分光光譜儀(NIRS)對缺氧后新生豬腦功能的影響，NIRS能夠探測到急性期腦組織氧合的改變，而且非常敏感，敏感度達(dá)0.97，但對吸入氧濃度的變化缺乏敏感性；而aEEG對急性的腦組織缺氧不夠敏感，對缺氧過程中吸入氧濃度的變化和缺氧恢復(fù)期(缺血再灌注)事件卻非常敏感。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了聯(lián)合NIRS和aEEG檢測新生兒腦功能的潛在優(yōu)勢，并提供了在缺氧缺血過程及其再灌注損傷階段腦功能改變的客觀動態(tài)指標(biāo)，有助于更好的評估宮內(nèi)窒息缺氧發(fā)生的時間和程度，為采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施和更加準(zhǔn)確的判斷預(yù)后提供了幫助。

最近有研究者嘗試同時采用NIRS和aEEG來評估HIE亞低溫治療過程中對腦電活動、腦血流動力學(xué)的影響，評估亞低溫治療HIE預(yù)后判斷的價值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，12例亞低溫治療患兒中存活10例，該10例患兒aEEG背景活動在亞低溫治療24 h均不正常，其中僅4例之后出現(xiàn)了不良結(jié)局，其余6例未出現(xiàn)不良結(jié)局。aEEG背景活動正常者遠(yuǎn)期發(fā)育也正常。在4例出現(xiàn)不良結(jié)局的患兒中，組織氧合指數(shù)在亞低溫治療后6、12和24 h均處于較高水平。結(jié)論是aEEG背景電活動在亞低溫治療24 h后失去其判斷預(yù)后的價值。組織氧合指數(shù)可更早期預(yù)測包括亞低溫治療在內(nèi)的干預(yù)措施是否會使HIE患兒受益。

Song教授 目前的趨勢就是將aEEG整合到床旁監(jiān)護(hù)儀上，形成多項(xiàng)生命指標(biāo)的同步監(jiān)測，從而互相印證，全方位探測腦功能改變與其他生理指標(biāo)之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)對心、肺和腦三大重要臟器的直接和全面的監(jiān)護(hù)和保護(hù)。

王來栓博士 aEEG對于低血糖可能導(dǎo)致的腦功能改變的探測非常不敏感，您的經(jīng)驗(yàn)是怎樣的？

Lena教授 aEEG主要反映皮質(zhì)椎體細(xì)胞的電活動，也僅僅只有兩個導(dǎo)聯(lián)，這方面與常規(guī)EEG還是有差距的；低血糖的程度和時間決定了在aEEG上是否有反應(yīng)。有研究表明aEEG不易探測短暫的低血糖發(fā)作或低血糖不伴有驚厥發(fā)作。澳大利亞的研究也表明中度低血糖時aEEG沒有變化。低血糖不一定有臨床癥狀，不同的人引起低血糖腦功能改變的閾值也不一樣，低血糖主要是影響枕葉或血供豐富的腦白質(zhì)，aEEG不易探測到這些部位。以此推斷，aEEG探測低血糖是不恰當(dāng)?shù)?，?yīng)該尋求其他探測低血糖腦損傷的設(shè)備。

邵肖梅教授 正常足月兒SWC為60 min，早產(chǎn)兒為90 min，糾正胎齡足月后還是長于足月兒，這與出生后宮外環(huán)境可以加速腦電成熟相反，如何理解？

Lena教授 這是非常有趣的發(fā)現(xiàn)。正常腦電活動也是腦功能成熟的表現(xiàn)。因此，aEEG可以用來評估大腦的發(fā)育成熟程度。也有越來越多的研究揭示早產(chǎn)兒出生后正常的腦電活動的變化與一些病理狀態(tài)(腦室內(nèi)出血時)和干預(yù)(新生兒個體化發(fā)育支持護(hù)理項(xiàng)目)對腦電活動的影響，但與足月兒腦損傷比較，這方面做得還少，要結(jié)合其他工具對早產(chǎn)兒的腦功能做出正確的判斷。

早產(chǎn)兒aEEG的應(yīng)用主要包括以下幾個方面：①正常aEEG的成熟過程，aEEG與腦室內(nèi)出血/腦室周圍白質(zhì)軟化及其預(yù)后判斷、睡眠評估、驚厥監(jiān)測等。危重早產(chǎn)兒(如窒息缺氧、腦室內(nèi)出血、低血壓、氣胸、低血糖和膿毒血癥時)aEEG上可以看到不連續(xù)性增加、SWC缺失現(xiàn)象和驚厥發(fā)作等。另有研究表明生后6～72 h的平均爆發(fā)間歇具有較好的預(yù)測患兒2歲時的不良結(jié)局。最近的研究也發(fā)現(xiàn)藥物(肺表面活性物質(zhì)、嗎啡、苯巴比妥等)，腦血流變化，心輸出量/血壓，血糖和PCO2等都對早產(chǎn)兒的aEEG產(chǎn)生不同程度的影響，從而能夠積極主動的采取一些預(yù)防措施，減少或避免這些藥物或生理生化指標(biāo)變化對腦電的影響。

王來栓博士 對aEEG聯(lián)合其他監(jiān)護(hù)措施或診斷腦損傷手段對腦損傷判斷作用有何評價？

Song教授 aEEG與其他影像學(xué)如CT、MRI或其他腦損傷的生化標(biāo)記物間的關(guān)聯(lián)性研究還很少，可能是因?yàn)檫@些影像學(xué)或生化指標(biāo)很難連續(xù)監(jiān)測或結(jié)果延遲的原因。

最近有學(xué)者對神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查和aEEG檢查做了比較研究，生后不久單獨(dú)使用aEEG或神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查或兩種方法聯(lián)合使用，后者可以明顯的降低誤診率。aEEG是一種非常可信的檢測背景電活動(特別是正?；驀?yán)重異常)和驚厥電活動的工具。然而局灶、低振幅和短時間的驚厥電發(fā)放有時是不容易識別或被漏診。因而推薦將aEEG作為如心電監(jiān)護(hù)儀檢測心電活動一樣成為檢測腦電活動的一種床旁監(jiān)護(hù)設(shè)備，任何時候出現(xiàn)對aEEG的結(jié)果或判斷有疑惑或困難時，都應(yīng)及時行常規(guī)的EEG檢查，或?qū)で笃渌目商娲椒ā?/p>

邵肖梅教授 作為一種床旁監(jiān)護(hù)和診斷設(shè)備，如何避免aEEG的誤判或漏判？不同使用者之間是否存在不同的判斷結(jié)果？

Lena教授 aEEG 在有經(jīng)驗(yàn)的使用者中具有較高的敏感度和特異度。而經(jīng)驗(yàn)不足者可能會導(dǎo)致過多的誤診或漏診發(fā)生。早期記錄腦損傷高危兒腦功能變化可以幫助及早診斷和治療驚厥(縮短驚厥的診斷時間)。aEEG診斷新生兒驚厥需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，并且應(yīng)同時具備常規(guī)連續(xù)性EEG診斷儀器。aEEG可以提供有關(guān)患兒神經(jīng)狀態(tài)的重要信息，從而幫助臨床醫(yī)生確診或排除臨床上疑似驚厥的病例，并且能夠探測到無肢體活動的靜息驚厥發(fā)作。

邵肖梅教授 這次討論的內(nèi)容相當(dāng)豐富，學(xué)到了很多新的東西。作為一項(xiàng)新的新生兒腦損傷監(jiān)護(hù)和診斷設(shè)備，由于其非侵入性、方便性、容易研判和經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，已成為臨床醫(yī)生的得力助手。隨著國產(chǎn)化aEEG儀的面世和市場準(zhǔn)人，中國新生兒科醫(yī)生對腦損傷患兒監(jiān)護(hù)必將越來越客觀，基于循證醫(yī)學(xué)的原則指導(dǎo)腦損傷高危新生兒的診斷和規(guī)范治療指日可待。

再次感謝Lena教授、Song教授和周叢樂教授，期待未來更多更好的合作，也謝謝王來栓博士為這次對談錄做了充分的準(zhǔn)備和翻譯整理工作。