齊曉軍

煙臺毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺 264000

損傷控制的理念注重患者的生命救治和病理生理性的控制[1]，對嚴重創(chuàng)傷病人一定進行確定性手術(shù)的理念進行了變革。損傷控制骨科(DCO)的理念，形成于20世紀90年代，其宗旨在于早期快速的骨折處理，待患者情況穩(wěn)定后再進行二次確定性的治療。該研究選取該院骨科2008年5月—2011年5月采用DCO原則進行治療的70例患者的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究70例患者為該院骨科收治，男45例，女25例，患者年齡22～51歲，平均年齡33.5歲。其中45例交通事故傷，13例跌落傷，6例打擊傷，6例壓砸傷。損傷所致48例開放性骨折，22例閉合性骨折?；颊吖钦鄄课唬?7例骨盆處多發(fā)傷，23例股骨處多發(fā)傷。

1.2 損傷評分

70例患者術(shù)前均進行損傷評分[2]，其中損傷程度(ISS)評分為24～45分，平均分為 31.5分；炎性反應(yīng)（SIRS）評分為 1～4分，平均為2.83分；格拉斯哥昏迷（GCS）評分為3～15分，平均為10.5分。

1.3 治療方法

根據(jù)損傷控制骨科(DCO)的治療理論把治療方案分為3個過程。第1階段：早期快速的骨折處理。對患者的骨折進行早期的固定處理，防止大出血危及患者的生命，對于骨盆損傷的患者采用骨盆支架進行治療。該組47例骨盆處損傷出血，早期處理時均行髂動脈斷血術(shù)，14例患者骨盆處臟器有損傷，有9例膀胱損傷早期進行支架固定。對于合并腹部外傷的患者進行早期的對癥治療。第2階段：調(diào)整患者治療狀態(tài)。對患者所處情況進行優(yōu)化治療，保持患者體溫、體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的穩(wěn)定[3]，注意觀察防止術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生。第3階段：確定性治療。在患者的情況穩(wěn)定后，對患者情況進行明確，根據(jù)患者的實際情況確定手術(shù)治療方案和內(nèi)固定方法。

患者在第2階段的治療后，所處生理情況得到很大改善，需進行確定性的手術(shù)治療。對于骨盆損傷的患者進行弧形鋼板內(nèi)固定術(shù)，13例恥骨聯(lián)合分離通過鋼板內(nèi)固定，7例骼骨翼粉碎性骨折通過弧形鋼板進行內(nèi)固定。股骨損傷的患者，9例通過交鎖髓內(nèi)釘盡心固定，5例通過動力髖進行固定，3例通過動力踝進行固定。

1.4 治療中的關(guān)節(jié)點控

1.4.1 合理使用外固定架 當患者出現(xiàn)骨折損傷時，長時間的手術(shù)治療會使人體的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生變化，產(chǎn)生額外的生理性的應(yīng)激。通過使用外固定架可使這種反應(yīng)的發(fā)生降到最低，這在一定程度上合理解決了既要控制患者的病情又要照顧到患者的生理感受之間的矛盾[4]，但在固定架的使用上應(yīng)注意防止感染的發(fā)生。

1.4.2 二次手術(shù)的選擇 對于患者二次手術(shù)治療時間的選擇，現(xiàn)階段無明確的臨床標準，筆者建議在患者進行外固定后應(yīng)及時的進行髓內(nèi)釘固定術(shù)。

1.4.3 固定術(shù)的選擇 在患者接受固定治療時，早期固定重點在于及時，不必嚴格苛求骨折的準確復(fù)位[5]，但對于有開放性創(chuàng)傷的患者應(yīng)嚴格注意清創(chuàng)，防止感染的發(fā)生。后期進行手術(shù)治療時，考慮到患者機體的功能仍在恢復(fù)過程中，臨床上建議使用微創(chuàng)手術(shù)進行固定，減少對手術(shù)對患者的損傷，使患者早日恢復(fù)健康。

2 結(jié)果

該研究中患者死亡率為14.3%（10/70），急性呼吸窘迫綜合征1例，失血過多死亡9例。其余患者通過3～13個月的隨訪，患者恢復(fù)良好，骨折愈合時間為4～12個月，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

現(xiàn)階段，多發(fā)性的創(chuàng)傷越來越多，患者在受到致病創(chuàng)傷的同時，身體結(jié)構(gòu)上大都有骨折。怎樣去改善患者的狀況，降低患者的死亡率成為每一個創(chuàng)傷骨科醫(yī)生需要面對的問題。多發(fā)外傷的患者多數(shù)生理狀態(tài)不佳，若在此時進行超負荷的手術(shù)治療，這對患者的生命構(gòu)成了嚴重的威脅，及時能順利通過早期手術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥的處理上也將面對重重困難。此時，DCO理念的提出和應(yīng)用，合理解決了這一問題，對于提高骨科損傷患者的診治水平發(fā)揮了重要的作用。其提倡分階段的治療過程，通過醫(yī)療方法來控制患者在圍手術(shù)期的并發(fā)癥問題，從而減少患者受到的生理傷害，達到提高患者生存率的目的[6]。DCO理論的應(yīng)用減少了不正確的治療方式帶來的嚴重后果，對于患者來說，減少了炎癥反應(yīng)期的生理性應(yīng)激變化，外固定架及微創(chuàng)固定術(shù)的應(yīng)用較少了患者受到的損傷，在臨床實踐上取得了很好的效果。

在DCO治療過程中，不僅需要完善的醫(yī)療設(shè)備，更需要一個合理搭配、相互配合的團隊，這要求創(chuàng)傷骨科的醫(yī)療人員提高業(yè)務(wù)能力，增強對DCO過程的認識、機體臟器的功能水平及并發(fā)癥的防治等，通過適當?shù)腎CU支持后，在進行合理的手術(shù)治療。

該組70例多發(fā)性外傷患者，在早期診斷時，由于患者損傷程度較為嚴重，因此可以通過體征及胸腹穿刺做出早期判斷，再視患者的情況進行針對性治療。死亡病例上，早期患者死亡為骨盆骨折導(dǎo)致出血過多，后期死亡原因為感染導(dǎo)致機體多器官功能不全。因此，對于骨盆損傷的患者早期應(yīng)注意控制出血。

綜上所述，DCO的治療方法優(yōu)化了診斷和治療環(huán)節(jié)，提高了患者的傷后生存率。相信隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，DCO將會發(fā)揮更加重要的作用。

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