石新成 孫英杰

河南省許昌市人民醫(yī)院骨科，河南許昌 461000

骨性關(guān)節(jié)炎(ostearthritis，OA)是中老年的常見關(guān)節(jié)疾病之一，可引起關(guān)節(jié)畸形和疼痛，以及不同程度的關(guān)節(jié)活動受限[1]，是導(dǎo)致人群功能殘疾、造成經(jīng)濟(jì)損失和影響社會發(fā)展的主要疾病之一。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的治療，能顯著改善患者生活質(zhì)量。我院自2007年3月～2011年3月對30例嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者中，男11例11膝，女 19例 23膝，即4例同時行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。年齡55～83歲，平均年齡67.5歲。膝關(guān)節(jié)病史1～20年，均有膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走困難，查體均有內(nèi)，外翻畸形，及伸屈功能受限；膝關(guān)節(jié)X線片見明顯骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄或消失。膝內(nèi)翻畸形19膝，角度18～42°，平均膝內(nèi)翻15°，膝外翻畸形 15 膝，角度 10～35°，平均膝外翻角度 11°，術(shù)前屈曲攣縮畸形10～25°。所有患者均為首次置換，均未置換髕骨。假體均選擇后方穩(wěn)定型假體。

1.2 手術(shù)方法[2]

區(qū)仰臥位，采用硬膜外麻醉或全身麻醉。大腿高位上氣囊止血帶，膝關(guān)節(jié)正中切口，從內(nèi)側(cè)髕旁入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，保護(hù)髕韌帶，清除游離體，切除髕下脂肪墊，切除變性增厚滑膜組織，脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣沿骨膜下剝離內(nèi)側(cè)副韌帶至脛骨內(nèi)側(cè)，采用髓內(nèi)定位系統(tǒng)，外旋3°，外翻5～7°，按順序?qū)晒沁M(jìn)行截骨。采用髓外定位系統(tǒng)，后傾3～5°，截骨厚度限制在8～10mm，對脛骨平臺進(jìn)行截骨。松解后側(cè)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)外側(cè)攣縮的軟組織，在屈曲和伸直位檢查間隙是否相等，安裝合適的假體試模，了解下肢力線、內(nèi)外翻穩(wěn)定，關(guān)節(jié)松緊度及髕骨遠(yuǎn)動軌跡是否正常，電刀灼燒髕骨周圍滑膜，使髕骨去神經(jīng)化，清除髕骨周緣增生的骨贅，用大量生理鹽水加壓沖洗截骨面及關(guān)節(jié)腔，調(diào)配帶抗生素的骨水泥，安裝脛骨和股骨假體，再次檢查膝關(guān)節(jié)前后面及內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定。用大量生理鹽水徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，屈曲60°位縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口。下肢彈力繃帶加壓包扎，注意保護(hù)腓總神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓（DVT），術(shù)后24～48h拔除引流，配合CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并拄雙拐下床活動。

2 結(jié)果

本組隨訪3個月～4年，平均為20個月。按HSS評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)24例，良6例，優(yōu)良率達(dá)100%。活動度由術(shù)前半均48.3°，改善到術(shù)后平均92.5°。膝關(guān)節(jié)畸形均獲矯正，關(guān)節(jié)活動度明顯增加，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，步態(tài)改善，疼痛癥狀完全消失，能滿足患者日常生活需要，生活質(zhì)量顯著提高。

3 討論

骨性關(guān)節(jié)炎又名退行性關(guān)節(jié)病、增生性骨關(guān)節(jié)炎，是多種因素包括生物因素（如遺傳、年齡、炎癥）機(jī)械損傷造成關(guān)節(jié)軟骨的破壞引起一系列病理生理變化的慢性關(guān)節(jié)病。是一個常見的老年性關(guān)節(jié)病。發(fā)病率隨年齡的增高而增多，其中軟骨細(xì)胞與基質(zhì)合成代謝的平衡破壞占主要原因。關(guān)節(jié)軟骨是由l～2mm厚度糖蛋白、明質(zhì)酸酶膠和原纖維透聚集而成，骨質(zhì)疏松，肌肉老化、周圍神經(jīng)病變時，基質(zhì)與體液軟骨的介質(zhì)改變，引起關(guān)節(jié)軟骨彈性減弱，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面及周圍的骨質(zhì)增生、骨贅、骨囊性變。骨性關(guān)節(jié)炎的保守療法主要有中藥熏蒸，紅外線治療，臭氧關(guān)節(jié)腔注射，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔封閉，氨基葡萄糖和非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥口服等對于中早期患者雖然可以有效緩解癥狀，但容易反復(fù)發(fā)作。治療效果對于病變嚴(yán)重的患者來說不理想，所以有必要進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)對部分患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果則無法肯定，但近期有一定的治療效果[3]。對于保守治療無效的膝關(guān)節(jié)疾病來說人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)無疑是一種安全、有效的方法。它主要用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)畸形，行走不穩(wěn)，疼痛，生活半徑變小，嚴(yán)重影響了日常生活，經(jīng)保守治療效果不佳或無效的患者。人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)通過清除修整病變組織，并替換軟骨面，糾正了術(shù)前膝關(guān)節(jié)力學(xué)上的內(nèi)外翻畸形，可以有效緩解疼痛癥狀，恢復(fù)功能，筆者覺得，嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，如果關(guān)節(jié)疼痛明顯，對生活造成嚴(yán)重影響，經(jīng)保守治療效果不佳，有內(nèi)外翻畸形且X線顯示骨質(zhì)增生，游離體形成，關(guān)節(jié)間隙狹窄，均可考慮行人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。學(xué)者認(rèn)為，采用全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)持久、可靠的方法。因?yàn)槔夏耆丝傮w活動較少，屬于對假體發(fā)生負(fù)荷較小的人群，發(fā)生假體松動下沉的可能性較小。感染、深靜脈血栓和假體松動是其術(shù)后常見并發(fā)癥，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好圍手術(shù)期處理，掌握手術(shù)技巧，人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)是治療嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的最可靠方法。值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]吳健，馬克勇.人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療 2009，10(29):77-79.

[2]呂厚山.膝關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，2006:1565-1597.

[3]林志雄，余欗生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].中華骨科雜志，1998，18(4):199.