黃仁發(fā)，程 新，向少偉，龍 韻，馬曉露，唐麗萍

（廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣西 南寧 530011）

病例導(dǎo)入式教學(xué)模式是近年來發(fā)現(xiàn)的與傳統(tǒng)教學(xué)方法有較大區(qū)別的一種新型教學(xué)模式。它以癥狀分析為先導(dǎo)，以患者病例的問題討論為主體，是訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師形成嚴(yán)謹(jǐn)臨床思維的重要方法之一。2011年3月－2011年9月，我們將病例討論教學(xué)法應(yīng)用到中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)科實(shí)習(xí)教學(xué)中，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣西中醫(yī)學(xué)院2007級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)本科的56名學(xué)生，其中男34名，女22名。按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組和病例導(dǎo)入式實(shí)習(xí)組，傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組28名，采用傳統(tǒng)方法教學(xué)；病例導(dǎo)入式實(shí)習(xí)組28名，采用病例討論方法教學(xué)。兩組的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課（生理、解剖、病理、藥理、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)）成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示組間均衡，具有可比性。

1.2 研究方法

兩組的教學(xué)內(nèi)容均為“中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)”腎臟病學(xué)篇章的常見疾病，如腎病綜合征、慢性腎炎、急性腎衰竭、慢性腎衰竭等。傳統(tǒng)實(shí)習(xí)組主要通過教師查房時(shí)講解、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)生自學(xué)等方法獲取腎臟病學(xué)的中西醫(yī)知識(shí)；病例導(dǎo)入式實(shí)習(xí)組主要是通過在實(shí)習(xí)期間以病例討論的方法獲取知識(shí)。具體方法如下：首先由科室?guī)Ы汤蠋熢?0分鐘內(nèi)講解相關(guān)疾病的定義和概況，讓學(xué)生了解相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)。然后介紹臨床較典型病例的臨床資料，如臨床表現(xiàn)、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，然后將其癥狀設(shè)計(jì)成若干問題，形成相對(duì)較系統(tǒng)的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)?；締栴}為：根據(jù)現(xiàn)有臨床資料應(yīng)該考慮哪些診斷？如考慮某種疾病，其一般的診斷思維是什么？需與哪些疾病作鑒別診斷？尚需進(jìn)一步做哪些檢查？已有檢查結(jié)果對(duì)診斷該疾病的意義？如診斷清楚，應(yīng)該如何治療？病例討論中以教師問、學(xué)生答的形式對(duì)病例進(jìn)行剖析，使得學(xué)生掌握該疾病系統(tǒng)的知識(shí)，并獲得與臨床更貼切的診斷思維。之后是有經(jīng)驗(yàn)的教師根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容總結(jié)該疾病的重點(diǎn)、難點(diǎn)和容易混淆的問題，并對(duì)病例討論進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)估方法

醫(yī)學(xué)生在腎內(nèi)科實(shí)習(xí)結(jié)束后，接受“中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)”腎臟病學(xué)內(nèi)容的考試，考試分為理論成績和病案分析部分成績，二者相加則為總成績。理論知識(shí)和病案分析考查均采取統(tǒng)一命題、統(tǒng)一考試、統(tǒng)一閱卷。并對(duì)病例導(dǎo)入組同學(xué)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組同學(xué)考試成績比較

兩組同學(xué)在實(shí)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行腎臟病學(xué)章節(jié)內(nèi)容的測試，病例導(dǎo)入組的總成績和病案分析成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；但兩組理論成績比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體見表1。

表1 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組同學(xué)考試成績比較（n＝29，）

表1 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組同學(xué)考試成績比較（n＝29，）

注：與傳統(tǒng)教學(xué)組相比較，＊P＜0.05。

組別 總成績 理論成績 病案分析成績病例導(dǎo)入組 76.18±8.75＊ 59.25±7.4716.93±1.79＊傳統(tǒng)教學(xué)組 70.00±7.3455.96±6.8813.62±1.80 t值 2.914 1.743 7.018 P值0.005 0.087 0

2.2 病例導(dǎo)入組同學(xué)問卷調(diào)查

問卷調(diào)查顯示，89.6%病例導(dǎo)入組同學(xué)贊成病例導(dǎo)入式教學(xué)法，認(rèn)為該法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有助于掌握難點(diǎn)，增加理論聯(lián)系實(shí)際解決臨床問題的能力，能彌補(bǔ)理論教學(xué)的不足，在較短的時(shí)間內(nèi)掌握好腎內(nèi)科學(xué)科的基本知識(shí)。具體見表2。

表2 實(shí)習(xí)結(jié)束后兩組同學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果（n＝29，%）

3 討論

醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)是一座聯(lián)系理論和實(shí)踐的橋梁，是其教育成長過程中的一個(gè)重要階段。通過實(shí)習(xí)，一方面可極大地增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，另一方面可培養(yǎng)應(yīng)用研究型、技術(shù)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才，為臨床輸送合格的人才［1］。中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)是一門年輕而且充滿活力的學(xué)科，其教育模式和方法尚需進(jìn)一步完善。但傳統(tǒng)的臨床帶教中，實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生只是被動(dòng)按照帶教老師的指令進(jìn)行臨床實(shí)踐，缺乏主動(dòng)思考，并不能真正將理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，醫(yī)學(xué)生普遍反映實(shí)習(xí)效果不佳，難以在畢業(yè)后迅速形成正確的診斷思維為臨床服務(wù)。因此，尋找有效的培訓(xùn)診斷思維的方法對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)至關(guān)重要。

最近病例導(dǎo)入教學(xué)法已在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用，其最主要的優(yōu)勢是實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生在最短的時(shí)間內(nèi)掌握相關(guān)疾病的重要知識(shí)點(diǎn)，建立和完善正確的診斷思維，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力［2］。而腎臟病學(xué)作為內(nèi)科學(xué)的一重要分支，各種急慢性腎臟病的臨床表現(xiàn)均為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能減退等，并無特異性，需要將大量的實(shí)驗(yàn)室檢查通過嚴(yán)謹(jǐn)診斷思維才能發(fā)現(xiàn)疾病的本質(zhì)。因醫(yī)學(xué)生通過理論學(xué)習(xí)階段掌握的基礎(chǔ)知識(shí)較為薄弱，而且腎內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間短，傳統(tǒng)的實(shí)習(xí)教育難以讓醫(yī)學(xué)生在短期內(nèi)掌握腎內(nèi)科常見病的診斷思維。因此，在本研究中我們將病例導(dǎo)入法引入到中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的實(shí)習(xí)帶教中。

我們研究發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，病例導(dǎo)入組學(xué)生總成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，初步提示病例導(dǎo)入法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組理論成績并無明顯差異，但病例導(dǎo)入組醫(yī)學(xué)生病案分析成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，提示病例導(dǎo)入法能更有效地提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和解決實(shí)際問題的能力。問卷調(diào)查研究顯示，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生大部分贊同病例導(dǎo)入教學(xué)法，認(rèn)為該法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，有助于掌握難點(diǎn)，增加理論聯(lián)系實(shí)際解決臨床問題的能力，能彌補(bǔ)理論教學(xué)的不足。

總之，我們研究表明，病例導(dǎo)入教學(xué)法更注重學(xué)生解決臨床問題的能力和實(shí)際臨床思維模式的培養(yǎng)，由傳統(tǒng)教學(xué)教師的單向講授轉(zhuǎn)變?yōu)閹熒餐瑓⑴c的雙向交流，有利于改善醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的效果。相信隨著該法在臨床教學(xué)的廣泛應(yīng)用定能改善實(shí)習(xí)效果，為中西醫(yī)結(jié)合腎臟病提供更多合格的人才。

［1］孫梯業(yè).淺談醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)教育，2004，4（6）：48－49.

［2］孫凌瑜，譚琪.病例討論在臨床醫(yī)學(xué)教育中的作用［J］.臨床教學(xué)，2008（2）：24－37.

［3］李青，孫樺，周禮明.病例導(dǎo)入式教學(xué)法在婦科教學(xué)中的初步應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（6）：63－64.