劉敏豪，梅全喜

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528401）

2006年3月15日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布了《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》［1］，對(duì)藥品說明書撰寫作出詳細(xì)要求。隨著《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》的深入執(zhí)行以及國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)體系的完善發(fā)展，督促了各生產(chǎn)廠家及時(shí)地為所生產(chǎn)的藥品修改說明書，導(dǎo)致藥品說明書狀況出現(xiàn)了比較大的改變。近年來，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)說明書的利用和管理工作都十分重視，從而避免了不少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，但也有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不重視說明書的管理和利用工作，臨床醫(yī)師不按說明書開處方，藥房藥師不按說明書交代患者注意事項(xiàng)，臨床藥師不按說明書來為患者提供用藥咨詢，結(jié)果導(dǎo)致不少問題出現(xiàn)。因此，加強(qiáng)對(duì)藥品說明書的利用和管理，對(duì)于提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，減少用藥差錯(cuò)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛都具有重要的意義。本文對(duì)藥品說明書致醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分析，并提出了應(yīng)對(duì)措施。

1 藥品說明書現(xiàn)狀分析

1.1 藥品說明書更改頻繁

筆者于2011年3月隨機(jī)收集了本院第一門診使用的藥品說明書25份，對(duì)其修改時(shí)間和次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（見圖1和圖2）［2］。

從圖1中可見，25個(gè)樣本品種在2009－2010年藥品說明書發(fā)生過修改的有15種，超過樣本總數(shù)60%。而圖2顯示，這25個(gè)樣本品種，修改過1次的品種共11種，占樣本總數(shù)44%；也有出現(xiàn)3次修改和4次修改的品種，而且調(diào)查結(jié)果顯示這兩個(gè)品種每次修改時(shí)間比較接近，且出現(xiàn)一年內(nèi)修改2次；0次修改的藥品共有6種，為近5年才上市的新藥。

圖1 中山市中醫(yī)院第一門診藥房25種藥品說明書最后修改時(shí)間統(tǒng)計(jì)

圖2 中山市中醫(yī)院第一門診藥房25種藥品說明書修改次數(shù)統(tǒng)計(jì)

1.2 不同廠家同品種藥品的說明書存在差異

廠家修改藥品說明書時(shí)，不同廠家同成分的說明書不太可能同步修改，這就導(dǎo)致這些相同成分藥品說明書存在一定的差異。筆者于2012年2月對(duì)本院中心藥房所使用的30組不同廠家相同成分的口服藥品說明書，根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)藥品說明書的規(guī)定，針對(duì)“適應(yīng)癥”、“禁忌”、“孕婦和哺乳期婦女”、“兒童”和“老年用藥”等5項(xiàng)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)其差異情況，結(jié)果見圖3。

圖3 中山市中醫(yī)院中心藥房30種藥品說明書項(xiàng)目差異統(tǒng)計(jì)

樣本中“適應(yīng)癥”有8組藥品存在差異，例如，免疫調(diào)節(jié)藥物來氟米特片，生產(chǎn)廠家為福建匯天生物藥業(yè)，藥品說明書標(biāo)示的適應(yīng)癥為 “成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，美國(guó)欣凱的除了適用于“成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，還適用于“狼瘡性腎炎”；“禁忌”項(xiàng)的描述也有8組存在差異，例如，珠海麗珠集團(tuán)生產(chǎn)的苯磺酸氨氯地平膠囊的“禁忌”描述為“對(duì)二氫吡啶類藥物或本品中任何成分過敏的病人，嚴(yán)重低血壓，重度主動(dòng)脈瓣狹窄病人禁用”，而輝瑞公司生產(chǎn)的苯磺酸氨氯地平片劑則為“對(duì)二氫吡啶類藥物或本品中任何成分過敏病人禁用”。類似的情況也在“孕婦和哺乳期婦女”、“兒童用藥”和“老年用藥”等項(xiàng)目中存在。

1.3 藥品說明書的仲裁地位

藥品說明書的頻繁更改，意味著藥品說明書比現(xiàn)版教材、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》更新更具時(shí)效性；藥品說明書必須經(jīng)過國(guó)家藥監(jiān)部門審核，意味著其權(quán)威性；另一方面，筆者認(rèn)為生產(chǎn)廠家有資格及責(zé)任對(duì)自己的產(chǎn)品進(jìn)行個(gè)性描述。以上三方面因素，將賦予藥品說明書在醫(yī)療糾紛仲裁中，比現(xiàn)版教材、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》有更重要的裁決地位［3］及更重要的法律作用［4］，而且存在一定的提升空間。

國(guó)家相關(guān)法規(guī)對(duì)藥品說明書進(jìn)行監(jiān)控，國(guó)家不良反應(yīng)機(jī)制促使說明書修改，促使藥品說明書記載的信息頻繁變化；藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)在擬定自己產(chǎn)品的說明書時(shí)，逐漸能根據(jù)自己產(chǎn)品的性能特點(diǎn)制訂符合產(chǎn)品特點(diǎn)的個(gè)性描述，而不再如以前完全地搬字過紙式抄錄。現(xiàn)時(shí)藥品說明書的更改頻繁、不同廠家描述存在差異等方面的改變，對(duì)于整個(gè)藥品生產(chǎn)、銷售行業(yè)來說，是一種值得欣喜的良性發(fā)展的信號(hào)。然而，如果醫(yī)療單位未能及時(shí)把握住藥品說明書的變化，將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來各種風(fēng)險(xiǎn)［2］。

2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)忽視藥品說明書管理可導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 法律風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)若不能及時(shí)掌握藥品說明書的變化以及經(jīng)營(yíng)品種之間的描述差異，容易導(dǎo)致超說明書使用藥品?！俺幤氛f明書用法”是指“藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在國(guó)家批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法”［5］。“超藥品說明書用法”在我國(guó)并無確切的定義，也少見相關(guān)領(lǐng)域的研究，但不按照藥品說明書使用藥品在門診調(diào)劑工作中相當(dāng)常見。由于現(xiàn)時(shí)我國(guó)對(duì)“超藥品說明書用法”尚無明確立法，故“超藥品說明書用法”在沒有受到國(guó)家法律法規(guī)約束的同時(shí)，也沒得到國(guó)家法律法規(guī)的保護(hù)。從嚴(yán)格的法律角度來看，“超藥品說明書用法”對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說只存在風(fēng)險(xiǎn)，不存在效益。

2.2 治療風(fēng)險(xiǎn)

目前我國(guó)化學(xué)藥品說明書撰寫依據(jù)主要是引用外國(guó)文獻(xiàn)，針對(duì)西方人種的生理數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)據(jù)；中藥注射劑的說明書主要是參考實(shí)驗(yàn)動(dòng)物數(shù)據(jù)［6］。這與實(shí)際使用人群存在相當(dāng)大的差異，因此藥品需要在上市后實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控（廠家的監(jiān)控、政府的監(jiān)控）來繼續(xù)確立藥品的安全性，以此為依據(jù)進(jìn)一步完善藥品說明書，故一些上市時(shí)間較短的藥品修改得比較頻繁。

由于各種復(fù)雜的因素影響，醫(yī)療工作者一般傾向使用新藥，導(dǎo)致其使用率大大提高。當(dāng)相關(guān)的監(jiān)控不理想時(shí)，藥品的使用頻率越高，所致的風(fēng)險(xiǎn)越大，加上可能出現(xiàn)的“超藥品說明書用法”，將進(jìn)一步加大醫(yī)療單位藥物治療風(fēng)險(xiǎn)［2］。

2.3 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)

越來越多醫(yī)師意識(shí)到藥品說明書在醫(yī)療糾紛中的地位，故藥品說明書的修改信息（修改信息基本都是負(fù)面的）往往導(dǎo)致相關(guān)藥品滯銷。以中醫(yī)院使用的注射用頭孢替安為例，引用本院第一門診2010年7月－2011年1月的銷售數(shù)據(jù)（見圖4）［2］。

圖4 中醫(yī)院第一門診頭孢替安2010年7月－2011年1月銷售統(tǒng)計(jì)

中醫(yī)院第一門診在2010年維持一定數(shù)量地使用注射用頭孢替安，但是在2010年12月開始，該產(chǎn)品的使用量劇減。這歸因于在12月18日中醫(yī)院根據(jù)該藥的說明書發(fā)布了關(guān)于使用該品種前進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)的要求，以確保該藥的使用安全。此要求在一定程度上向醫(yī)師暗示該品種存在一定的使用風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致醫(yī)師盡量避免使用該品種而使其用量劇減。在滯銷狀態(tài)下的該品種最后的處理辦法，可能是待到期后全部報(bào)廢，這將為醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成經(jīng)濟(jì)損失。

3 建立藥品說明書檔案

醫(yī)療單位應(yīng)針對(duì)藥品說明書現(xiàn)況，以及時(shí)捕捉藥品說明書變化、辨別同成分品種說明書間差異為目的，建立、健全以經(jīng)營(yíng)品種說明書建檔管理為主要手段的管理方法，以規(guī)避說明書帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 建立藥品說明書歸檔管理制度及相應(yīng)的管理辦法

3.1.1 為所有經(jīng)營(yíng)品種說明書建立檔案

收集每個(gè)經(jīng)營(yíng)品種的藥品說明書，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)審核，建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)，制訂相應(yīng)辦法進(jìn)行監(jiān)視。

3.1.2 建立藥品說明書評(píng)價(jià)方法

藥品說明書、藥品的外包裝等可以在一定程度上反映出生產(chǎn)廠家的綜合素質(zhì)。根據(jù)說明書的內(nèi)容對(duì)廠家作出一定的評(píng)價(jià)。譬如，在藥品說明書中出現(xiàn)錯(cuò)別字的廠家就可以初步斷定并不是很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)钠髽I(yè)，我們可以對(duì)其產(chǎn)品的質(zhì)量作出一定的質(zhì)疑。

3.1.3 對(duì)收藏的說明書檔案進(jìn)行管理

對(duì)同一品種新舊廠家的說明書、對(duì)同一品種不同廠家藥品說明書、對(duì)同一品種不同批次說明書都應(yīng)該進(jìn)行對(duì)比監(jiān)控，將說明書各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行比較，當(dāng)禁忌癥、不良反應(yīng)、用法用量、注意事項(xiàng)等敏感項(xiàng)目出現(xiàn)異常者，及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)主管部門。同時(shí)，對(duì)一些不尋常的項(xiàng)目修改應(yīng)該提高警惕。譬如，當(dāng)某個(gè)品種的藥品說明書增加使用前皮試的要求或者建議時(shí)，應(yīng)注意該品種是否相對(duì)其他廠家同成分品種存在較大的過敏幾率。

3.1.4 制定重點(diǎn)監(jiān)控品種

對(duì)使用量大、交易金額大或者性能信息不夠詳細(xì)的高風(fēng)險(xiǎn)品種，都應(yīng)該劃為重點(diǎn)監(jiān)控的品種，除了對(duì)這些品種的藥品說明書進(jìn)行歸檔、對(duì)比等工作外，還應(yīng)該注意收集國(guó)家主管部門的相關(guān)醫(yī)藥情報(bào)及行政指令。例如2012年3月26日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了第45期《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》，提醒醫(yī)務(wù)人員和患者關(guān)注香丹注射液引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的問題，而這樣的情報(bào)很可能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的香丹注射液使用造成影響甚至風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該引起警覺。

3.1.5 建立藥品經(jīng)銷商評(píng)價(jià)方法

醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以要求藥品經(jīng)銷商在最短時(shí)間內(nèi)提供其供應(yīng)品種說明書的修改情報(bào)。如上文所說，藥品說明書、藥品的外包裝等可以在一定程度反映出生產(chǎn)廠家的綜合素質(zhì)，藥品經(jīng)銷商對(duì)其經(jīng)營(yíng)品種信息的掌握也可以在一定程度上反應(yīng)該藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的綜合素質(zhì)。我們可以根據(jù)藥品經(jīng)銷商對(duì)于其經(jīng)營(yíng)品種藥品說明書變化的掌握程度，從而對(duì)該經(jīng)銷商的業(yè)務(wù)水平作出一定程度的評(píng)價(jià)。

3.2 建立藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)及相關(guān)咨詢功能模塊

建檔后的藥品說明書信息，可以通過各種手段向醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行發(fā)布，以便醫(yī)務(wù)人員在了解藥品說明書信息的同時(shí)，也可以掌握到藥品說明書信息的變化以及同成分藥品說明書間的差異。

3.2.1 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)局域網(wǎng)建立藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)

藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)應(yīng)該包括藥品說明書的“原文錄入”及“原件掃描”兩部分?！霸匿浫搿笔且酝耆凑照f明書原始內(nèi)容為依據(jù)將信息重新整合，以類似于 WINDOW系統(tǒng)“幫助”功能的菜單選項(xiàng)模式展示藥品說明書信息。例如，當(dāng)點(diǎn)擊或者鍵入“鹽酸氨溴索片”時(shí)，菜單上將出現(xiàn)“成分”、“適應(yīng)癥”、“用法用量”等選項(xiàng)，當(dāng)點(diǎn)擊“用法用量”時(shí)，將出現(xiàn)“口服。成人，一次1～2片，一日3次”等關(guān)鍵信息，再點(diǎn)擊相關(guān)功能鍵時(shí)，再?gòu)棾觥帮埡蠓钡绕渌骷?xì)信息。“原件掃描”是將說明書原件的掃描文件以附件或鏈接的方式連接到相關(guān)的數(shù)據(jù)檔案上，以便使用者需要時(shí)直接查看原件。

3.2.2 設(shè)置針對(duì)性的咨詢模塊

我們可以根據(jù)對(duì)藥物信息的需求差異，將藥品說明書信息組合，設(shè)置適合針對(duì)不同職務(wù)的咨詢功能模塊。例如針對(duì)護(hù)師，可以將 “用法用量”、“配伍禁忌”等與護(hù)士工作較為密切、咨詢頻率較高的幾項(xiàng)信息，設(shè)立為“護(hù)師模塊”，為護(hù)士在工作中查找藥物信息提供快捷方式。

3.2.3 設(shè)定藥品說明書信息警示

當(dāng)收藏品種的說明書信息發(fā)生修改時(shí)，藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)可以做出相應(yīng)的變化及提示；同樣，藥品說明書數(shù)據(jù)庫(kù)也應(yīng)該提示相同成分不同廠家藥品說明書的差異。

4 結(jié)語

以藥品說明書建檔管理為主要手段的管理方法，并非以杜絕超藥品說明書用法或者限制醫(yī)師用藥為主要目的。事實(shí)證明，超藥品說明書用法往往是合理及難以避免的。藥品說明書建檔管理除了規(guī)避說明書帶來的風(fēng)險(xiǎn)，還希望能為醫(yī)師的用藥行為提供最清晰的數(shù)據(jù)。當(dāng)然，由于缺乏現(xiàn)成的執(zhí)行辦法、標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)支援及現(xiàn)成收益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立、健全藥品說明書的管理方法、應(yīng)對(duì)策略可能是一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過程。

［1］國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定［S］.2006.

［2］劉敏豪，鄔倩倩.我院藥品說明書現(xiàn)況調(diào)查及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23（17）：1619.

［3］楊興.藥品說明書——打官司法庭證據(jù)［J］.中國(guó)健康月刊，2006（4）：125－126.

［4］羅冠杰.論藥品說明書的法律作用［J］.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，2008（3）：79－81.

［5］邵振，盧軍鋒.超藥品說明書用藥的相關(guān)法律責(zé)任問題研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生法制，2010（6）：114－115.

［6］劉宇.藥品說明書之外用法的法律風(fēng)險(xiǎn)提示及對(duì)策建議［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2010，1（1）：117－118.