李十全

（茂名市中醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

高血壓腦出血是老年人的多發(fā)病，病情重，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率高。腦室鏡下顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血有較好療效，雖是一項新技術(shù)，但一直被廣泛關(guān)注，與傳統(tǒng)治療腦出血的方法比較創(chuàng)傷小、安全且預(yù)后效果好，與傳統(tǒng)的保守療法相比，根治率高，復(fù)發(fā)率小，且死亡率大大降低，致殘率也有明顯降低［1］。為確保該手術(shù)能取得成功，筆者探討并總結(jié)了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對治療高血壓性腦出血的要點，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年12月—2010年12月高血壓腦出血患者62例，均得到全國第4屆腦血管病會議腦出血的診斷標準［1］確診，且經(jīng)過頭部CT掃描確診為高血壓腦出血。其中，男40例，女32例；年齡42～76歲，平均62.3歲，老年人群患病率非常高，約占72%；均有高血壓病史者，病程為3個月至16年，平均4.35年；臨床表現(xiàn)主要包括昏迷、頭痛、偏癱等，其中昏迷者29例，昏睡者20例，偏癱者8例，頭痛者5例。排除嚴重的心肝腎嚴重疾病者，或腎功能衰竭者，且排除顱內(nèi)或其他身體感染者，排除凝血機制障礙者進行手術(shù)。將其隨機分為腦室鏡組32例和開顱組30例，兩組患者在一般資料，如年齡、性別、病程、入院時顱內(nèi)出血量等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組：術(shù)前頭顱CT三維重建顯示顱內(nèi)血腫，對術(shù)中血腫清除有充足的預(yù)見性，術(shù)中的自體血回輸以保證足夠的血源，全麻下距血腫最近處做約5cm長直切口，顱骨鉆孔并擴大成直徑3cm骨窗，剪開硬膜，顯微鏡下切開腦皮質(zhì)2cm，進入血腫腔清除血腫，止血滿意后逐層關(guān)顱，盡量不放血腫腔內(nèi)引流管［2］。術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT。本組病例中血腫破入腦室有鑄型者，同時行腦室穿刺引流并注入尿激酶。

腦室鏡組：患者手術(shù)前準備完畢后送CT室進行三維頭顱CT定位，以血腫量最大層面中央為穿刺點，明確手術(shù)鉆孔部位及深度，評估血腫量及范圍大小，避開重要功能區(qū)及血管密集區(qū)，擬定中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)切口。手術(shù)全麻成功后，以穿刺點為中心作一直徑約3cm長直切口，牽開器牽開頭皮，在顱首上鉆一直徑約2.0cm骨孔，骨蠟封邊緣無出血后，電凝胞膜并用尖刀挑開一小孔，根據(jù)三維CT評估選擇合適深度的穿刺針進行穿刺，進行血腫抽吸，并評估抽吸血腫量占血腫腔總量及吸取血腫后，血腫腔大小是否達到腦室鏡操作應(yīng)有的空間（一般20mL以上，達不到且血腫較大者可考慮選擇中轉(zhuǎn)開顱）。當抽取困難并達到術(shù)者自覺滿意達到可操作空間后，拔出穿刺針，上一自制鏡鞘（2mL注射器磨去頭部）沿穿刺針進入血腫腔，采用狼牌0度硬質(zhì)腦室鏡去鞘沿自制鏡鞘進入血腫腔上方，觀察血腫。吸引器予負壓抽吸血腫，通過腦室鏡對血腫腔周壁及底部觀察以評估所需要清除血腫的部位及量，同時對有出血點進行雙極電凝止血。對血腫盡量清除，操作時間盡量控制在1h內(nèi)，術(shù)后血腫腔量置腦室外引留管管另外接引流袋持續(xù)引流。術(shù)后CT復(fù)查示血腫基本消失后拔除引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用控制血壓、防止消化道出血、脫水降顱壓、保持呼吸道通暢、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、預(yù)防癲癇、康復(fù)治療等［3］。

1.3 療效判定標準

按照2004年世界衛(wèi)生組織對于神經(jīng)功能缺損評分［4］：基本痊愈：腦出血停止，病灶無殘留，且預(yù)后病殘程度0級；顯著進步：腦出血基本治愈，但病灶還有略微殘留，且預(yù)后病殘程度I～Ⅲ級；進步：腦出血未被完全遏制，出血情況降低48%～68%；無變化：腦出血情況無法得到治愈；惡化甚至死亡。以治愈、顯著進步和進步總和計算總有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。記數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示，組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組整體療效比較

腦室鏡組的總有效率為71.9%（23／32），開顱組總有效率為46.7%（14／30），兩者差異顯著（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組在不同出血量范圍的療效

腦室鏡組出血量在30～80mL21例，80～100mL 7例，≥100mL 4例；其中出血量在30～80mL總有效率為100%（21／21），80～100mL的總有效率為28.5%（2／7），≥100mL總有效率為0；開顱組在30～80mL19例，80～100mL 7例，≥100mL 4例，這3個范圍的總有效率分別為26.3%（5／19）、85.7%（6／7）、75.0%（3／4）。其中腦室鏡組在30～80mL總有效率顯著高于開顱組（P＜0.05）。而開顱組在≥80mL的總有效率顯著高于腦室鏡組（P＜0.01）。

3 結(jié)語

高血壓腦出血在我國老年人群中非常多發(fā)，主要是因為高血壓人群多，且久治不愈，有很多血管逐漸軟化，或局限性擴張，在外來刺激或內(nèi)在其他身體因素并發(fā)的情況下就會發(fā)生病理性變換，一部分動脈爆裂出現(xiàn)局灶性的出血、缺血和壞死，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。內(nèi)科保守治療只對出血量較少的輕病人有效［5］。本文結(jié)果表明，腦室鏡組的總有效率為71.9%（23／32），顯著高于開顱組的46.7%（14／30），P＜0.01，提示腦室鏡組的療效要優(yōu)于開顱組，在該情況下應(yīng)盡量選擇腦室鏡開顱手術(shù)，在直視下快速止血。

［1］趙全華，劉剛，薛忠林，等.352例高血壓腦出血手術(shù)治療的臨床分析［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，13（24）：3521.

［2］高忠秋.微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血84例療效觀察［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14（12）：17.

［3］王秋生，馬修堯.微創(chuàng)治療外傷性顱內(nèi)血腫75例的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2005，18（3）：238.

［4］王維志.神經(jīng)病學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142－148.

［5］張和妹.應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)系統(tǒng)手術(shù)切除顱內(nèi)腫瘤患者的整體護理臨床效應(yīng)［J］.生物磁學(xué)，2005，5（4）：37.