侯 乒 肖建華 李太平 張貴華 陳偉奇

一般認(rèn)為中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy,CSC）是一種自限性疾病，多數(shù)可以自行恢復(fù)，但臨床上慢性遷延的病例和反復(fù)發(fā)作并不少見(jiàn)，常常因?yàn)辄S斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞（retinal pigment epithelium,RPE）廣泛萎縮、持續(xù)性黃斑中央神經(jīng)上皮或伴有RPE脫離，從而導(dǎo)致視力不可逆性喪失。傳統(tǒng)的激光可以通過(guò)直接光凝脈絡(luò)膜滲漏點(diǎn)，達(dá)到治療的目的，但存在一定的局限性；近年來(lái)，國(guó)際和國(guó)內(nèi)一些學(xué)者在小范圍內(nèi)開(kāi)始嘗試用經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary thermotherapy，TTT）治療CSC，為該病的治療提供了一個(gè)新的思路。我院自2008年8月至2010年5月采用TTT治療CSC，取得了一定的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

CSC患者15例，男12例，女3例，年齡最小者28 歲，最大者 61 歲，平均年齡（41.62±1.92）歲；左眼和右眼各為8只，其中有1例男性為雙眼患?。徊〕套铋L(zhǎng)為18個(gè)月，最短1個(gè)月，平均（4.69±1.12）個(gè)月。所有患者經(jīng)散瞳眼底檢查、FFA和OCT檢查確診為CSC，并排除其他眼底疾病。隨訪時(shí)間最短者3個(gè)月，最長(zhǎng)者12個(gè)月。所有患者均簽署激光治療同意書(shū)。

1.2 方法

采用光太810激光器，TTT激光參數(shù)：光斑直徑900～1500 μm，能量根據(jù)光斑的大小選擇，范圍 125～225 mW，曝光時(shí)間60 s，形成不可見(jiàn)的光斑即閾值下光斑反應(yīng)。根據(jù)FFA所示，激光斑覆蓋黃斑區(qū)RPE滲漏點(diǎn)，以及大部分熒光素積存區(qū)?；颊哂谥委熐凹凹す夂蟮牡?、2、3個(gè)月接受Snellen視力表檢查并記錄最佳矯正視力，散瞳眼底檢查和黃斑OCT檢查，對(duì)于激光后3個(gè)月OCT仍存在漿液性神經(jīng)上皮和/或REP脫離的部分患眼進(jìn)行FFA檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將TTT治療前后的視力轉(zhuǎn)換成LogMAR視力，對(duì)TTT治療前后視力進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者視力檢查

患者的初始 LogMAR 視力值為（0.30±0.04），激光后第1、2、3個(gè)月的LogMAR視力分別為（0.29±0.04）、（0.20±0.05）和（0.19±0.05）。 激光后第 1 個(gè)月與激光治療前相比，其視力提高沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.53，P＞0.05）， 而激光后第 2、3 個(gè)月時(shí)與激光前相比，視力提高具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.50，P＜0.01；t=4.76，P＜0.01）。

2.2 散瞳眼底檢查及OCT檢查

激光治療后1個(gè)月，有2只眼（12.5%）黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液完全吸收，激光治療后2個(gè)月，有4只眼（25%）黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液完全吸收，激光治療后3個(gè)月，有6只眼（37.5%）視網(wǎng)膜下液完全吸收，另外還有2只眼視網(wǎng)膜下液明顯減少。治療后3個(gè)月，對(duì)OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液未完全吸收者共10只眼行FFA檢查，發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)滲漏點(diǎn)仍存在，有3只眼伴仍有視網(wǎng)膜色素上皮脫離，有1例雙眼發(fā)病的患者黃斑區(qū)色素上皮損害廣泛，合并有色素上皮脫離（pigment epithelium detachment，PED）。

2.3 并發(fā)癥

激光過(guò)程中和激光后的隨訪過(guò)程中沒(méi)有看到與激光有關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）是一種特征性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病，病因尚不明，以青壯年男性且A型性格的人多見(jiàn)，常單眼發(fā)病，造成中心視力下降及視物變形，影響患者的正常工作和生活。眼底檢查表現(xiàn)為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的滲出性脫離。目前仍不清楚是否與視網(wǎng)膜色素上皮或脈絡(luò)膜血管的通透性增加有關(guān)，普遍報(bào)道的一些易感因素或加重因素包括情緒緊張、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和長(zhǎng)期全身使用糖皮質(zhì)激素等。

藥物治療CSC效果不理想，氬離子激光光凝治療有一定療效，但存在爭(zhēng)議。首先該激光只限于對(duì)黃斑中心凹以外的滲漏點(diǎn)光凝；其次氬離子激光光凝不僅會(huì)造成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕，還有誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管形成的危險(xiǎn)。光動(dòng)力療法（photodynamic therapy，PDT）治療對(duì)CSC有效，但價(jià)格昂貴，不利于在患者中推廣。Lim JW等比較了激光光凝滲漏點(diǎn)和PDT治療CSC〔1〕，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后PDT的效果優(yōu)于光凝，但3個(gè)月后兩者在黃斑結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)方面沒(méi)有差異。Hussain N〔2〕等報(bào)道了TTT治療慢性中漿，在治療后的1個(gè)月和3個(gè)月，OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜恢復(fù)率分別達(dá)到64.3%和78.6%。Shukla D等采用TTT治療滲漏點(diǎn)在黃斑中心凹下的CSC〔3〕，3個(gè)月時(shí)，96%的患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)。

雖然目前報(bào)道的TTT治療CSC取得了一定的效果，但也存在一些問(wèn)題，例如激光的能量和照射時(shí)間的控制存在主觀性，光斑大小的選擇以及何時(shí)進(jìn)行重復(fù)治療也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究選用的光太810激光，光斑直徑 900～1500 μm，光斑覆蓋滲漏點(diǎn)并盡量包含神經(jīng)上皮脫離區(qū)；對(duì)于每一個(gè)光斑直徑選擇相同的能量參數(shù)，最小的能量為125 mW，最大為225 mW。由于能量較低，因此在激光過(guò)程中不會(huì)看到任何光斑反應(yīng)。激光照射時(shí)間統(tǒng)一為60 s。這樣使治療的可操作性更強(qiáng)。從本研究的結(jié)果來(lái)看，激光后1個(gè)月和3個(gè)月黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離的恢復(fù)比例沒(méi)有以往報(bào)道的那樣高，可能由于本研究中采用的激光參數(shù)偏低所致，但較低的能量參數(shù)也可能帶來(lái)更安全的結(jié)果。而Shukla D等采用的光斑固定為500 μm〔4〕，先在周邊視網(wǎng)膜進(jìn)行光凝，形成一個(gè)微灰色的視網(wǎng)膜光斑反應(yīng)，然后將能量減少10%用于黃斑區(qū)的照射，一次TTT治療后3個(gè)月，有96%的患眼黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離恢復(fù)，成功率很高，可能跟相對(duì)較高的能量有關(guān)，但長(zhǎng)期隨訪是否有潛在的風(fēng)險(xiǎn)還不得而知。

近來(lái)Giudice GL等采用300 μm的大光斑并在ⅠCGA的指導(dǎo)下完成TTT，他將激光光斑固定在300μm，激光的能量也固定為350 mW，激光照射的部位為ⅠCGA顯示的高熒光區(qū)域，經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上的隨訪，7例患者視力均有提高，OCT顯示黃斑厚度較激光前明顯降低，由此看來(lái)Giudice GL的方法比本研究采用的方法可操作性強(qiáng)，但病例數(shù)較少還需要更進(jìn)一步研究。

本研究中有一位男性雙眼患病的者，雙眼病程分別是12個(gè)月和18個(gè)月，經(jīng)過(guò)重復(fù)2次TTT治療，視力不但沒(méi)有提高，還下降了1～2行，OCT檢查顯示仍有神經(jīng)上皮和色素上皮的脫離，F(xiàn)FA檢查黃斑區(qū)廣泛色素上皮損害，并有滲漏點(diǎn)存在。提示有的患者可能有系統(tǒng)性異常因素并持續(xù)存在，從而造成CSC的反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，或者屬于一種特殊的預(yù)后較差的CSC類型。有4例病程較短的患者在激光治療后3個(gè)月內(nèi)，視力和黃斑區(qū)損害完全恢復(fù)，雖然可能是自然的結(jié)果，但也提示我們，對(duì)于早期的病例，TTT能加速黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)。那些病程較長(zhǎng)的患者，雖然最終黃斑區(qū)神經(jīng)上皮和色素上皮脫離平復(fù)了，但由于病變持續(xù)太久，色素上皮和光感受器受損嚴(yán)重，視功能恢復(fù)差。

本研究為T(mén)TT治療CSC的初步研究，存在一些不足之處，例如病例的選擇方面病程跨度大，沒(méi)有特別區(qū)分出慢性CSC；沒(méi)有設(shè)立臨床對(duì)照；觀察時(shí)間不夠長(zhǎng)；沒(méi)能通過(guò)ⅠCGA、對(duì)比敏感度、多焦ERG等對(duì)TTT治療CSC的可能機(jī)制和影響做進(jìn)一步的闡述等，這也是今后需要進(jìn)一步研究的方向。

[1]Hussain N，Khanna R，Hussain A，et al.Transpupillary thermotherapy for chronic central serous chorioretinopathy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol， 2006， 244（8）:1045-1051.

[2]Lim JW，Kang SW，Kim YT，et al.Comparative study of patients with central serous chorioretinopathy undergoing focal laser photocoagulation or photodynamic therapy[J].Br J Ophthalmol， 2011， 95（4）:514-517.

[3]Shukla D， Kolluru C， Vignesh TP， et al.Transpupillary thermotherapy for subfoveal leaks in central serous chorioretinopathy[J].Eye （Lond）， 2008， 22（1）:100-106.

[4]Giudice GL，de Belvis V，Tavolato M，et al.Large-spot subthreshold transpupillary thermotherapy for chronic serous macular detachment[J].Clin Ophthalmol， 2011（5）:355-560.