史文慧，郭 蓉，羅朝利，彭 程，賈 妍，王玉慧（北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院藥劑科，河北 秦皇島 066100）

狼瘡性腎炎（LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）最常累及的病變，SLE的預(yù)后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)[1]。LN患者常存在免疫功能紊亂、大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高[2]。感染是引起病情復(fù)發(fā)、加重，導(dǎo)致治療失敗和死亡的重要原因[3]，而下呼吸道是LN患者發(fā)生感染的最常見部位[1]。本文主要介紹臨床藥師對1例LN合并肺炎患者開展的藥學監(jiān)護，總結(jié)該類患者的藥學監(jiān)護要點，為臨床用藥提供參考。

1 病例概況

患者，女性，30歲，間斷咳喘4年，雙下肢皮膚出血點7個月，尿少15 d（每日尿量約200～500 mL），咳嗽、咳痰加重1 d，于2011年8月18日以系統(tǒng)性紅斑狼瘡；狼瘡性腎炎；喘息性支氣管炎；肺炎收治入院。既往無特殊用藥史，無藥物過敏史。入院檢查：雙下肢水腫，端坐呼吸，肺部聽診可聞及濕啰音，咳紅色泡沫樣痰伴氣喘。T 36.6 ℃，P 72次·min-1，R 18次·min-1，BP 110/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；血常規(guī)：Hb 102 g·L-1，RBC 3.62×1012·L-1，WBC 8.8×109·L-1，N 77.1%，PLT 70×109·L-1；尿常規(guī)：蛋白（++），潛血（±），白細胞（+），紅細胞6個·μL-1，白細胞7個·μL-1；ERS 62 mm·h-1；血生化：ALB 33.3 g·L-1，GLB 20.2 g·L-1，A/G 1.6，CHO 4.59 mmol·L-1，TG 1.79 mmol·L-1，ALT 12 IU·L-1，GLU 4.6 mmol·L-1；BUN 16.9 mmol·L-1，Cr 273 μmol·L-1，UA 655 μmol·L-1，K+5.14 mmol·L-1，Na+141.3 mmol·L-1，Cl-110.3 mmol·L-1，Ca2+2.42 mmol·L-1，P3+1.57 mmol·L-1，CO2CP 16.6 mmol·L-1；血免疫：IgA 2.41 g·L-1，IgG 9.1 g·L-1，IgM 2.34 g·L-1，CH5072 g·L-1，C330.06 g·L-1，C440.13 g·L-1；CT示：兩肺紋理增粗、增重，兩下肺可見多發(fā)大小不等片狀及條索狀模糊密度增高影，邊界欠清晰，考慮為雙下肺炎。曾先后予頭孢呋辛、美洛西林/舒巴坦、阿奇霉素、環(huán)丙沙星等藥物進行抗感染治療，感染控制不理想。8月29日血常規(guī)：WBC 24.5×109·L-1，N 85.6%，體溫正常。8月29日和9月1日2次痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果為深紅沙雷菌，對亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、慶大霉素中度敏感，對氯霉素敏感，其他均耐藥。

2 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

9月2日，臨床藥師參與會診，制訂給藥方案：頭孢他啶1 g，q 12 h（血液透析后追加1 g），環(huán)丙沙星0.4 g，q 24 h，ivgtt（血液透析后追加0.4 g），甲基強的松龍80 mg，qd，ivgtt，呼吸內(nèi)科會診建議給予氨茶堿片0.1 g，qid。9月3日，患者夜間咳嗽、咳痰加重，經(jīng)分析認為可能因患者晚間失眠煩躁引起的精神癥狀，未予換藥，繼續(xù)觀察治療，后未出現(xiàn)上述癥狀。9月5日患者血常規(guī)：WBC 20.3×109·L-1，N 84.2%，體溫正常，夜間出現(xiàn)心律失常，HR 120次·min-1，考慮可能是氨茶堿引起的ADR，氣喘癥狀減輕，建議停藥，未再出現(xiàn)心率失常。9月13日，血常規(guī)：WBC 11.3×109·L-1，N 83.7%，咳嗽、咳痰較前明顯減輕，無胸悶氣短癥狀，復(fù)查胸片：肺部炎癥較前明顯減輕，痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗為白色念珠菌，懷疑可能為口腔、食管定植菌，考慮到患者使用抗菌藥物時間較長，免疫力低下，給予氟康唑50 mg，qd，預(yù)防真菌感染。9月26日，患者痰細菌培養(yǎng)無致病菌生長，血常規(guī)：白細胞9.7×109·L-1，中性粒細胞78.1%，肺部聽診清晰，X線肺紋理增多、模糊，雙下肺未見明顯實變影，肺部感染基本得到控制，停用抗菌藥物。

2.1 臨床藥學監(jiān)護點1：狼瘡性肺炎與感染性肺炎的鑒別

狼瘡性肺炎多急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、少痰、胸痛、進行性呼吸困難、低氧血癥，多同時伴有SLE病情活動的表現(xiàn)如新增皮疹、血沉加快及補體降低等，痰及血培養(yǎng)陰性，有肺炎的癥狀、體征及X線表現(xiàn)，排除致病菌所致，抗生素治療無效[4]。感染性肺炎有肺炎的癥狀、體征、X線表現(xiàn)和細菌學證據(jù)，抗菌治療不能完全緩解，但加用激素后能緩解[5]。本例患者血象高，CT示雙下肺炎，2次痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果為深紅沙雷菌，給予頭孢他啶、環(huán)丙沙星及甲基強的松龍沖擊治療后，患者感染得到有效控制，診斷為細菌性肺炎。

2.2 臨床藥學監(jiān)護點2：根據(jù)病原學檢驗結(jié)果選擇抗菌藥物

深紅沙雷菌屬腸桿菌科沙雷菌屬，廣泛存在于自然界，為條件致病菌，一般情況下不引起感染。在機體免疫力降低或環(huán)境污染時，可引起機體感染及院內(nèi)感染，現(xiàn)已成為院內(nèi)感染的重要條件致病菌[6]。從沙雷菌的感染部位分析發(fā)現(xiàn)，呼吸道感染居第1位[7]。對喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和氨基糖苷類抗生素慶大霉素、阿米卡星有較高的敏感率，而對三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗生素耐藥率都很高[8]?；颊?次痰培養(yǎng)結(jié)果均為深紅沙雷菌，頭孢他啶對腸桿菌作用較強，環(huán)丙沙星對腸桿菌的大部分細菌有效，且痰藥敏試驗結(jié)果對亞胺培南、環(huán)丙沙星、頭孢他啶中度敏感，根據(jù)標本藥敏結(jié)果及藥物安全、有效、經(jīng)濟原則，最終選擇頭孢他啶和環(huán)丙沙星靜脈滴注治療，患者痰細菌培養(yǎng)無致病菌生長，血常規(guī)：白細胞9.7×109·L-1，中性粒細胞78.1%， X線示雙下肺感染基本得到控制。

2.3 臨床藥學監(jiān)護點3：藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測

2.3.1 氨茶堿引起心律失常的用藥監(jiān)護 本例患者既往間斷咳喘4年，呼吸科會診后，建議給予口服氨茶堿0.1 g，qid。氨茶堿為磷酸二酯酶抑制劑，其平喘作用機制為：抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP破壞減少，細胞中的cAMP水平升高，松弛支氣管平滑肌，并抑制肥大細胞釋放組胺等過敏介質(zhì)，消除支氣管黏膜的充血水腫，解除支氣管平滑肌痙攣而使哮喘緩減。氨茶堿的最佳治療血藥濃度為10～20 μg·mL-1，高于25 μg·mL-1就會出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全范圍較小。與環(huán)丙沙星合用，可使茶堿清除率降低，血藥濃度升高，當≥25 μg·mL-1時，可導(dǎo)致心律失常和（或）使原有心律失常加重[9]。監(jiān)測該患者心律增快，為120次·min-1，可能與患者水腫引起心衰有關(guān)，但不能排除口服氨茶堿合用環(huán)丙沙星使氨茶堿血藥濃度增加的可能，因我院沒有氨茶堿血藥濃度檢查項目，無法監(jiān)測氨茶堿血藥濃度。氣喘癥狀減輕，建議停用氨茶堿，患者未再出現(xiàn)心律失常癥狀。

2.3.2 抗菌藥物引起肝功能異常的監(jiān)測 9月19日患者肝功能出現(xiàn)異常，ALT 63 IU·L-1，從時間考慮，與使用環(huán)丙沙星和頭孢他啶有因果關(guān)系?？紤]到環(huán)丙沙星和頭孢他啶已使用14 d，患者肺部感染得到治愈，建議停用抗菌藥物，對ALT升高考慮為一過性，停藥后未予特殊處理，7 d后復(fù)查ALT降至正常（32 IU·L-1）。

2.4 臨床藥學監(jiān)護點4：對美托洛爾的用藥監(jiān)護

美托洛爾在心血管系統(tǒng)發(fā)生ADR的比例高達55%，主要引起心動過緩、氣促、心力衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯等，β-受體阻滯劑的血藥濃度和藥效的個體差異可達4～20倍[10]，患者因服用環(huán)丙沙星和氨茶堿出現(xiàn)心律失常，心律增快，醫(yī)生給予口服美托洛爾控釋片25 mg，bid治療。鑒于患者同時在靜脈滴注環(huán)丙沙星，而美托洛爾聯(lián)用環(huán)丙沙星可增加美托洛爾的血藥濃度，易導(dǎo)致低血壓和心動過緩[9]。因患者已服用1 d，未出現(xiàn)不適，醫(yī)生同意臨床觀察治療，必要時換藥。建議使用美托洛爾期間，應(yīng)注意監(jiān)測血壓和心功能，一旦出現(xiàn)ADR及時減量或停藥。美托洛爾使用3 d停藥，患者未出現(xiàn)不適癥狀。

2.5 臨床藥學監(jiān)護點5：對糖皮質(zhì)激素、消腫利尿藥的用藥監(jiān)護

狼瘡性腎炎合并肺炎的治療，應(yīng)使用抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素沖擊治療。此患者入院后一直予地塞米松8 mg，qd，ivgtt，后給予甲基強的松龍80 mg，qd，ivgtt。大劑量糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較嚴重，可誘發(fā)和加重潰瘍，應(yīng)積極預(yù)防并注意觀察有無黑便、消化道出血等消化道反應(yīng)。因患者使用抗菌藥物時間較長，同時注意觀察患者口腔、陰道黏膜有無白斑、白膜樣改變。糖皮質(zhì)激素有一定的保鈉排鉀作用，可導(dǎo)致水鈉潴留、血鉀降低。該患者雙下肢水腫嚴重（入院體重8月18日58 kg，8月23日63 kg，8月30日68 kg），站立困難，考慮可能與患者原發(fā)病及糖皮質(zhì)激素引起的水鈉潴留和低蛋白有關(guān)，加用消腫利尿藥呋塞米片20 mg，tid和螺內(nèi)酯片20 mg，tid，呋塞米注射液40 mg，qd，ivgtt，癥狀緩解不明顯，予血液透析6次（前3次隔日，后3次隔3 d），過程中滴入滅活血漿提高膠體滲透壓，將組織間液吸收致血液循環(huán)，加強脫水，避免單純脫水引起血液黏稠度增加，9月27日患者體重降到58 kg，水腫癥狀基本消失；利尿劑及糖皮質(zhì)激素均可造成低鉀血癥，予氯化鉀片0.25 g，tid，并密切監(jiān)測電解質(zhì)，防止堿中毒，該患者血鉀、血鈉、血氯均正常。

3 討論

LN患者由于機體免疫功能異常，自身免疫功能紊亂及長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑致免疫功能低下，易導(dǎo)致感染[11]。感染類型以細菌感染最為常見，占72.7%，其中相當一部分為難治性條件致病菌，如產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、克雷伯菌屬、銅綠假單孢菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[2]，沙雷菌屬較少見。

在藥物選擇上應(yīng)盡量根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有針對性抗菌藥物，選擇聯(lián)合用藥時應(yīng)考慮藥物毒副作用疊加、適當?shù)慕o藥劑量及血藥濃度監(jiān)測等問題。該例患者為深紅沙雷菌引起的肺部感染，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果予環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶治療，肺部感染得到有效救治。頭孢他啶、環(huán)丙沙星血液透析可有效清除藥物[9]，對血液透析患者，透析后應(yīng)予追加給藥劑量，以達到最佳治療效果。由于該類患者免疫力低下，長期使用抗菌藥物，易出現(xiàn)二重感染，應(yīng)常規(guī)進行口腔、皮膚護理，注意個人清潔衛(wèi)生，并及時進行咽拭子、痰、尿、便等細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，必要時給予抗真菌藥物預(yù)防感染。監(jiān)護過程中考慮到環(huán)丙沙星與氨茶堿、美托洛爾合用，存在潛在的藥品不良反應(yīng)，建議停藥或更換其他毒副作用小的藥物。期間密切關(guān)注糖皮質(zhì)激素、消腫利尿藥引起的水鈉潴留、潰瘍、低鉀血癥等不良反應(yīng)。

在本例患者的藥學監(jiān)護過程中，臨床藥師通過參與藥物治療，制訂個體化給藥方案，及時監(jiān)測用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，保障了患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟的目的，充分發(fā)揮了藥師在治療團隊中的作用。

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