張 紅 莊曾淵

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證自葉天士創(chuàng)立以來在臨床實(shí)踐中不斷被充實(shí)和發(fā)展，對(duì)中醫(yī)眼科亦有指導(dǎo)意義。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純皰疹性角膜炎的臨床發(fā)展進(jìn)程與溫?zé)岵〉难葑円?guī)律相似，應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療角膜炎也有明確的臨床療效。本文對(duì)應(yīng)用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證治療單純皰疹性角膜炎的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)進(jìn)行整理，以期探尋規(guī)律，發(fā)掘深層次內(nèi)涵，指導(dǎo)臨床提高療效。

1 單純皰疹性角膜炎的臨床特點(diǎn)

單純皰疹性角膜炎屬中醫(yī)“聚星障”、“花翳白陷”及“凝脂翳”范疇，是眼科常見角膜疾病，主要由單純性皰疹病毒Ⅰ型所引起。該病具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致盲率，目前仍無(wú)特效療法。

單純皰疹性角膜炎根據(jù)其病變深度分為兩型。（1）淺層型：病變局限于上皮層或僅累及角膜基質(zhì)層前1/3，包括樹枝狀、地圖狀、點(diǎn)狀、束狀、泡性角膜炎等。（2）深層型：病變累及基質(zhì)層后2/3，包括壞死性角膜基質(zhì)炎、盤狀角膜基質(zhì)炎、角膜內(nèi)皮炎合并虹膜炎等。

2 關(guān)于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的基本理論

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代葉天士所創(chuàng)立的一種治療外感病的辨證方法，將外感溫?zé)岵“l(fā)展過程中的不同病理階段分為衛(wèi)分、氣分、營(yíng)分和血分4個(gè)層次，清楚地說明了外感溫?zé)岵〉牟∥簧顪\、病勢(shì)輕重及其傳變規(guī)律。

2.1 衛(wèi)氣營(yíng)血概念及各層次之間的關(guān)系

各代醫(yī)家對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血的理解，基本遵循了《內(nèi)經(jīng)》理論?！鹅`樞·本臟》云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”，又有《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，即衛(wèi)與氣同類，常以“衛(wèi)氣”相稱。而《靈樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！奔礌I(yíng)與血同類，常以“營(yíng)血”并稱。溫病的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思想則是在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引申其理，用以闡明溫病的病程變化。

清代葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸胺沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營(yíng)”，說明了衛(wèi)與氣、氣與血的統(tǒng)一。同時(shí)亦指出：“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，說明了衛(wèi)與氣、營(yíng)與血的淺深關(guān)系。衛(wèi)主要循行于肌表，氣則循行于軀殼之內(nèi)，故衛(wèi)和氣的淺深劃分，衛(wèi)在前而氣在后。營(yíng)和血比較，營(yíng)可以化血，營(yíng)為血之前身，故營(yíng)和血的淺深劃分，營(yíng)在前，血在后。正如民國(guó)時(shí)期陳光淞的注釋（《溫?zé)嵴摴{正》）所言：“蓋自其約而言之，則衛(wèi)為氣，營(yíng)為血。循其等而言之，則衛(wèi)為氣之標(biāo)，氣為衛(wèi)之本，營(yíng)為血之帥，血為營(yíng)之徒也。”

2.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的傳變

葉氏謂“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，說明了溫病衛(wèi)氣營(yíng)血四個(gè)病理階段順序傳變的一般規(guī)律。而所說的“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”，以及“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌眲t指出了傳變的特殊情況，并把溫病衛(wèi)氣營(yíng)血四種不同病理階段的病理變化與具體臟腑聯(lián)系起來。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為若從疾病傳變的角度，由衛(wèi)分到氣分，或由營(yíng)分到血分僅是“量變”的層次，而由衛(wèi)氣到營(yíng)血卻是“質(zhì)變”的關(guān)系；而這一“質(zhì)變”僅由一“脈”相隔，“脈外”主“衛(wèi)氣分”，“脈中”主“營(yíng)血分”。

2.3 治療原則

清代葉天士在《溫?zé)嵴摗吩牡诎藯l提出：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣。”這是針對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血不同階段的治法總綱，明確指出不同階段治法各異，運(yùn)用不當(dāng)變證百出，為臨床治療的理論依據(jù)。

3 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思想在角膜炎辨證中的應(yīng)用

葉天士對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中這種淺深不同層次的劃分，是建立在對(duì)衛(wèi)氣營(yíng)血生理功能、循行輸布及相互關(guān)系的對(duì)比分析基礎(chǔ)之上。我們根據(jù)不同類型單純皰疹性角膜炎的臨床表現(xiàn)和相互關(guān)系，認(rèn)為單純皰疹性角膜炎的病理進(jìn)展和傳變也符合由淺入深，由表及里，由氣涉血的過程。因此，衛(wèi)氣營(yíng)血辨證對(duì)角膜炎辨證論治有指導(dǎo)意義。

3.1 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與角膜各層辨證

單皰病毒性角膜炎從淺至深的病理發(fā)展過程與衛(wèi)氣營(yíng)血的辨證思路相一致。該病早期多以角膜上皮點(diǎn)片狀或樹枝狀浸潤(rùn)為主，病變涉及角膜上皮層和前彈力層，位于角膜最外層屬表，多為衛(wèi)分證；當(dāng)病變引起基質(zhì)水腫、盤狀混濁及角膜后彈力層皺褶時(shí)，位于角膜深層，為氣分證；當(dāng)出現(xiàn)角膜浸潤(rùn)伴新生血管長(zhǎng)入，甚至出現(xiàn)基質(zhì)壞死，或伴有虹膜睫狀體炎癥時(shí)，多為營(yíng)分或血分證。

3.1.1 淺層型：病變局限于上皮層或僅波及角膜基質(zhì)層前1/3，包括感染性上皮性角膜炎如角膜小泡、樹枝狀潰瘍或地圖狀潰瘍。臨證中多見畏光流淚、癢腫、赤脈浮淺、星翳或云翳如絲如縷，并伴有惡風(fēng)、頭痛等，辨證為衛(wèi)分證。

3.1.2 深層型：病變波及基質(zhì)層后2/3，包括壞死角膜基質(zhì)炎、盤狀角膜基質(zhì)炎和角膜內(nèi)皮炎。臨證中多見睫狀充血，角膜翳浸潤(rùn)角膜基質(zhì)深層，云翳如霧，疼痛加劇并伴有畏光、流淚等，辨證為氣分證。

3.1.3 伴發(fā)合并癥：如角膜炎合并虹膜炎。其中赤脈細(xì)而密集，色暗紅，云翳潰陷，疼痛劇烈，前房混濁者，辨證為營(yíng)分證。除上述癥候外，伴有羞明、灼熱加重，赤脈粗壯深紅，前房滲出，前房積血或積膿，或瞳神縮小或瞳神干缺，甚至角膜穿孔形成蟹睛（虹膜脫出）者，辨證為血分證。

3.2 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證應(yīng)用于單皰病毒性角膜炎的治療

中醫(yī)認(rèn)為“目不因火則不病”。外感六淫中，風(fēng)熱外襲、火毒、疫癘為最常見的致病因素。根據(jù)病毒性角膜炎的發(fā)病癥狀、體征及演變規(guī)律，我們認(rèn)為病毒性角膜炎多為素體陰精虧虛，內(nèi)有郁熱，復(fù)感風(fēng)邪而發(fā)。初起多發(fā)于衛(wèi)分或氣分，血分癥狀并不典型。邪毒較重可深入營(yíng)血，到后期可致陰虛邪戀。臨證將單皰病毒性角膜炎的病變過程分為邪在衛(wèi)分、邪在氣分、邪入營(yíng)血及余邪未盡4個(gè)階段，采用衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分期治療。

3.2.1 淺層型角膜炎的辨證論治：淺層型角膜炎，邪在衛(wèi)分，風(fēng)熱毒邪侵犯衛(wèi)氣，特點(diǎn)為發(fā)病迅速，眼部充血，色鮮紅，眼痛，畏光流淚，眼瞼痙攣，視物模糊，頭痛鼻塞，便干溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治宜散風(fēng)除邪，清熱瀉火。選用銀翹散或雙貫散加減。

3.2.2 深層型角膜炎：若病情控制不滿意，正不敵邪，或誤治，邪氣可自衛(wèi)分進(jìn)入氣分，引起臟腑氣機(jī)不利。風(fēng)熱化火與內(nèi)濕相合，濕熱壅盛形成盤狀角膜基質(zhì)炎，見角膜水腫混濁，視物昏朦，治宜清熱利濕，選用三仁湯或除濕湯加減。若平素肝火內(nèi)盛，又感外邪，內(nèi)外相搏，治宜清肝瀉火，選用新制柴連湯加減。若熱入營(yíng)血（臨證中多見壞死性角膜基質(zhì)炎合并虹睫炎等），治宜清營(yíng)涼血，散風(fēng)通絡(luò)，選用清營(yíng)湯等。

3.2.3 遷延期：病程經(jīng)衛(wèi)氣營(yíng)血階段后進(jìn)入緩慢的遷延期，病情反復(fù)發(fā)作，久治不愈，臨床表現(xiàn)為眼內(nèi)干澀不適，充血較輕，但視物昏朦，角膜持續(xù)性上皮缺損或慢性點(diǎn)狀角膜炎，或虹膜色素性改變，兼見口干咽燥，舌紅少苔。此屬余邪未盡，邪熱留戀，治宜益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，選用柴胡復(fù)生湯合玉屏風(fēng)散加減。

4 小結(jié)

單純皰疹性角膜炎為常見角膜疾病，如延誤或治療不當(dāng)，可嚴(yán)重?fù)p害視力。其由淺入深，由表及里的病理進(jìn)展和傳變特點(diǎn)與衛(wèi)氣營(yíng)血學(xué)說有相合之處，因此可將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證思想應(yīng)用于本病治療。若辨證得法，可縮短病程，減少并發(fā)癥。

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