頡瑞萍 韋企平

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078

王某某，女，36歲。因雙眼失明伴雙側(cè)肢體活動(dòng)不利1年，于2011年7月11日入院?；颊?010年6月于外院因智齒行“智齒拔除術(shù)”，術(shù)前用2%利多卡因局麻，術(shù)中切口出血較多，隨即給予局部注射腎上腺素以止血，2 min后突然意識(shí)不清，心臟驟停。當(dāng)時(shí)診斷為利多卡因過敏性休克。立即搶救，20 min后恢復(fù)自主心率，但意識(shí)、血壓、呼吸未恢復(fù)。繼而轉(zhuǎn)院行脫水降顱壓及呼吸機(jī)輔助等進(jìn)一步治療，因病情無好轉(zhuǎn)，10 d后轉(zhuǎn)院行右側(cè)腦室引流術(shù)，20 d后自主呼吸恢復(fù)；拔除腦室引流管，但意識(shí)未恢復(fù)。88 d后（2010年9月）意識(shí)恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)雙眼視力僅為光感，4個(gè)月后（2011年2月）患者雙下肢可自主活動(dòng)，后多次行針灸、高壓氧、肌肉注射神經(jīng)生長(zhǎng)因子、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療，視力無變化。故來我院眼科，門診以“雙眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮”收住院。眼科檢查：視力：雙眼手動(dòng)/眼前，雙眼球運(yùn)動(dòng)不配合，眼位正，結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（-），前房中深，房閃（-），瞳孔等大正圓，直徑 5 mm，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底：雙眼視盤邊界清色蒼白，黃斑中心凹反光不清。眼壓：右20 mmHg，左12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 全身情況：高血脂，雙側(cè)肢體肌力 4級(jí)，抗“O”（-），否認(rèn)心血管病史。 頭顱 MRI：雙側(cè)大腦半球枕葉、頂葉、顳葉見多發(fā)異常信號(hào)。診斷為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，高脂血癥。治療上給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療，并配合益氣養(yǎng)血中藥及針灸治療。之后經(jīng)多次住院綜合治療，至最后一次出院時(shí)視力達(dá)到雙眼0.01，眼底雙眼視盤色蒼白，邊界清，篩板不見，C/D=0.3，黃斑光反射不清。在治療過程中，經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定患者對(duì)利多卡因不過敏，考慮患者發(fā)病原因可能因局部注射時(shí)將腎上腺素直接注入血管而引起。

討論

腎上腺素是由腎上腺髓質(zhì)分泌的一種兒茶酚胺激素，小劑量低濃度時(shí)β受體對(duì)其較敏感，表現(xiàn)為皮膚黏膜毛細(xì)血管收縮，從而使局麻藥的吸收速度減慢，提高局麻藥在局部組織中的濃度，增強(qiáng)麻醉效果，在延長(zhǎng)麻醉時(shí)間同時(shí)也可減少出血。另外，腎上腺素亦可表現(xiàn)為心肌興奮增強(qiáng)，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，收縮壓升高，所以大多數(shù)學(xué)者反對(duì)有心血管疾病的患者使用含腎上腺素的局麻藥。拔牙是口腔科門診的常見手術(shù)。手術(shù)中常用腎上腺素來做局部黏膜止血——將紗布浸以該品溶液（1∶20 000～1∶10 000）填塞出血處。 一般不良反應(yīng)有心悸、不安、面色蒼白、頭痛等，當(dāng)用量過大或皮下注射誤入靜脈時(shí)，可引起血壓驟升、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦溢血、心室顫動(dòng)而致死。在一項(xiàng)觀察局部麻醉藥物中加入不同濃度腎上腺素對(duì)拔牙患者影響的研究中〔1〕，作者報(bào)告了2例出現(xiàn)暈厥等全身不良反應(yīng)病例，雖然2例患者推注麻醉藥物前均做回吸且結(jié)果陰性，但由于推注中注射針頭移動(dòng)或針頭斜面頂住血管壁等原因可能導(dǎo)致假性結(jié)果，因此作者認(rèn)為這2例患者仍不排除局部麻醉藥物直接注入血管的可能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎上腺素注入血管內(nèi)，可提高局部麻醉藥物的毒性，腎上腺素可促進(jìn)局部麻醉藥進(jìn)入腦內(nèi)，引起供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)的心輸出量失調(diào)〔2〕。在本案例中，患者拔牙過程中出血過多，用腎上腺素止血沒有用浸藥棉片局部按壓，而是將藥物直接注入局部，腎上腺素很可能被誤注入到血管內(nèi)，從而引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致患者昏迷，大腦缺血缺氧，繼而導(dǎo)致雙眼視神經(jīng)缺血缺氧發(fā)生視神經(jīng)萎縮。

視神經(jīng)萎縮是多種疾病的病理進(jìn)程或結(jié)果。炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘疾病、營養(yǎng)障礙、先天因素等都可能導(dǎo)致不同程度的視神經(jīng)萎縮。視神經(jīng)萎縮根據(jù)其病理損害范圍和程度不同，既可以是疾病的最終結(jié)果，也可能是病因尚未解除的病變過程〔3〕，前者病程長(zhǎng)，病理損害廣泛，視功能喪失已呈不可逆性；后者病程較短，病理損害相對(duì)局限或正在進(jìn)展中，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，有望控制病情或恢復(fù)一定視力。在本案例中，患者腎上腺素嚴(yán)重中毒反應(yīng)導(dǎo)致患者視神經(jīng)缺血缺氧時(shí)間較長(zhǎng)，最終發(fā)生視神經(jīng)萎縮，視功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合積極治療，終因傷情重且病程長(zhǎng)，視力改善不理想。

[1]胡榮麗.局部麻醉藥物中加入不同濃度腎上腺素對(duì)拔牙患者血壓、心率影響的比較與分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（10），1956-1957.

[2]邱蔚六.口腕頜面外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：10.

[3]韋企平.應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識(shí)[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（1）：1-3.