任秀珍，寇世和，張曉新，彭昆，姜紅紅，陳玲麗

目前，常根據(jù)先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)的病理改變特征，把胎兒心臟畸形分為簡單型和復雜型，簡單型包括單純的房間隔缺損、室間隔缺損或房室缺;復雜型包括簡單型以外的其他心臟畸型［1］。盡管研究表明，超聲心動圖在胎兒CHD的早期診斷方面具有很高的敏感性和特異性［2-3］，但是在我國二級醫(yī)院及基層醫(yī)院普及胎兒超聲心動圖檢查，條件尚不成熟。北京市上地醫(yī)院作為北京首家惠民醫(yī)院與唐山市婦幼保健院聯(lián)合，對深圳市婦幼保健院提出的四腔心平面頭側(cè)偏斜法［4］快速篩查胎兒先天性心臟畸形進行了臨床應用，以進一步探討該方法對產(chǎn)前胎兒心臟畸形篩查的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象2010年1月至2011年6月在北京市上地醫(yī)院和唐山市婦幼保健醫(yī)院進行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦37 360例(含雙胎共計37 376例胎兒)，孕婦年齡21～42歲，孕周16～41周，以20～24周為主。

1.2超聲儀器及方法使用VOLUSON-730 ALOKASSD4000或PhilipsiU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～6 MHz，儀器預設有胎兒及胎兒心臟軟件程序。檢查人員均經(jīng)過產(chǎn)前超聲篩查統(tǒng)一培訓，并取得產(chǎn)前篩查和診斷資格，能獨立完成操作，資料存儲工作站。超聲檢查異常者由兩名以上專家會診，并進行系統(tǒng)的胎兒超聲心動圖檢查或轉(zhuǎn)上級具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)的醫(yī)院復診，隨訪最終結(jié)果。

胎兒超聲四腔心平面頭側(cè)偏斜法:選用胎兒軟件檢查程序后，對胎兒進行常規(guī)超聲篩查和測量，確定胎方位，采用四腔心切面加聲束平面頭側(cè)偏斜法快速篩查胎兒心臟。先顯示心臟四腔心切面，觀察心房、心室、房室間隔、左右房室瓣以及肺靜脈與左房的連接關(guān)系，然后探頭聲束平面向胎兒頭側(cè)偏斜，觀察左室與主動脈的連接及右室與肺動脈的連接關(guān)系，實時觀察主肺動脈起始部的交叉排列關(guān)系及主肺動脈的相對大小，同時觀察胎兒其他系統(tǒng)有無異常。

2 結(jié)果

37 360例(含雙胎共計37 376例胎兒)孕婦中共檢查出復雜型胎兒心臟畸形51例，漏診6例，敏感性為89.5%(51/57)，漏診率10.5%(6/57)。復雜型心臟畸形病種依次為:心內(nèi)膜墊缺損12例，法洛氏四聯(lián)癥8例，單心室5例，單心房3例，右室雙出口3例，左心發(fā)育不良3例，主動脈狹窄3例，肺動脈狹窄3例，三尖瓣下移畸形3例，永存動脈干2例，肺靜脈異位引流2例，卵圓孔提前關(guān)閉1例，右心發(fā)育不良1例，心臟腫瘤1例，胎兒心肌病1例(胎兒心臟擴大，心功能減低，臍動脈血流舒張期為0)。漏診6例中法洛氏四聯(lián)癥4例，三房心1例，肺動脈狹窄1例。57例復雜型胎兒心臟畸形中單發(fā)心臟畸形39例(68.4%，39/57)，合并其他器官畸形18例(31.6%，18/57);孕婦中有高危因素者7例(12.3%，7/57)，無高危因素者50例(87.7%，50/57)。小于20孕周檢出者占11.8%(6/51)，20孕周以上檢出者88.2%(45/51)。51例產(chǎn)前診斷病例均經(jīng)過2家以上醫(yī)院復診證實后49例引產(chǎn)，2例自然分娩。漏診病例中2例尸體解剖證實，其余4例均為在新生兒體檢中發(fā)現(xiàn)心臟異常并經(jīng)過超聲心動圖證實。

3 討論

胎兒心臟畸形是產(chǎn)前篩查和診斷的難點，多數(shù)基層醫(yī)院目前僅依靠胎兒四腔心平面篩查心臟畸形，該方法對大動脈轉(zhuǎn)位、法洛氏四聯(lián)癥等復雜心臟畸形容易漏診。本組資料顯示，四腔心平面頭側(cè)偏斜法對檢出胎兒復雜心臟畸形的敏感性還是比較高的(89.5%)，復雜心臟畸形中心內(nèi)膜墊缺損和法洛氏四聯(lián)癥的發(fā)生率最高。因心內(nèi)膜缺損在四腔心切面改變明顯，不易漏診，但法洛氏四聯(lián)癥可顯示四腔心平面正常，容易造成漏診。在四腔心平面的基礎上，聲束向頭側(cè)偏斜可以提高法洛氏四聯(lián)癥的檢出率。本組漏診法洛氏四聯(lián)癥的主要原因是由于胎心室間隔缺損較小，四腔心切面未發(fā)現(xiàn)明顯異常，左右室流出道主、肺動脈內(nèi)徑無明顯增大所致。

國內(nèi)外學者曾報道產(chǎn)前篩查中發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟畸形，多數(shù)發(fā)生在非高危人群［5-6］。本組資料顯示非高危因素者占87.7%，與既往研究一致。目前認為，妊娠20～28周，是胎兒心臟超聲檢查的最佳時間，此時胎兒心臟已發(fā)育的足夠大，受肋骨聲影的影響相對較小，易于顯示各個不同的心臟切面。胎兒心臟超聲檢查能夠篩查出大多數(shù)的胎兒心臟異常，尤其是一些預后較差的心臟疾病，本組20周前檢出占11.8%，最小孕周是16周，20周后檢出者占88.2%。因此，建議將胎兒先心病的快速篩查作為產(chǎn)科常規(guī)檢查項目，無論是否有高危因素存在，每位孕婦在孕16周后至少進行一次篩查。

北京市10年圍產(chǎn)兒先天性心臟病資料分析顯示，先天性心臟病的發(fā)生率呈上升趨勢。先天性心臟病在出生缺陷中位次也有明顯變化，從第五位升至第一位［7］;而唐山市2006年數(shù)據(jù)顯示先天性心臟病的發(fā)生率位居第三［8］。由于胎兒心臟血流動力學特點及心臟結(jié)構(gòu)的復雜性，我國胎兒產(chǎn)前心臟畸形篩查在基層醫(yī)院尚難以普及，但國外學者報道超聲醫(yī)生經(jīng)過崗前培訓后，均能夠熟練掌握胎兒心臟正常解剖切面圖和檢查技巧，復雜先心病的產(chǎn)前檢出率可以提高到80%以上［9］。本組數(shù)據(jù)顯示，四腔心及左右室流出道切面顯示率均為100%，探頭稍向頭側(cè)調(diào)整角度即可很容易地顯示流出道切面，并不需要過多地增加胎兒檢查時間。對絕大多數(shù)胎兒復雜心臟畸形能夠診斷，且操作方法容易掌握，易于在基層醫(yī)院推廣。因先心病患兒出生后的治療費用高，如能在胎兒期早期發(fā)現(xiàn)，并且給予及時正確的處理，將給個人、家庭及社會減輕巨大的精神和經(jīng)濟負擔。北京市上地醫(yī)院作為全國首家惠民醫(yī)院與唐山市婦幼保健院每日接待大量的孕婦產(chǎn)前超聲篩查和診斷，應用快速方法篩查胎兒先心病是日常的重要工作，為在基層醫(yī)院推廣先心病的篩查起到了很好的示范作用。

［1］裴秋艷，梁梅英，李建國，等.四腔心和流出道切面在常規(guī)產(chǎn)前先天性心臟畸形篩查中的意義［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2007，23(7):538-540.

［2］Ozkutlu S，Saraclar M.The accuracy of antenatal fetal echocardiography［J］.Turk J Pediatr，1999，41(3):349-352.

［3］裴金鳳，田津，李治安.胎兒超聲心動圖在胎兒先天性心臟病產(chǎn)前診斷中的臨床價值［J］.中國醫(yī)學影像學技術(shù)，2001，17(2):404.

［4］周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學［M］.5版.北京:科學技術(shù)出版社，2007:267.

［5］Achiron R，Glaser J，Gelernter I，et al.Extended fetal echocardiographic examination for detecting cardiac malformations in low risk pregnancies［J］.BMJ，1992，304(6828):671-674.

［6］Perri T，Cohen-Sacher B，Hod M，et al.Risk factors for cardiac malformations detected by fetal echocardiography in a tertiary center［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2005，17(2):123-128.

［7］劉凱波，潘迎，李紅梅，等.北京市10年圍產(chǎn)兒先天性心臟病資料分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(3):100-106.

［8］李宗瑞，薛玲，韓淑芬.2000～2006年唐山地區(qū)出生缺陷監(jiān)測結(jié)果分析［J］. 中國婦幼保健，2008，23(32):4568-4570.

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