孫紅霞 李晶

應用抗菌藥物的基本原則

孫紅霞 李晶

抗菌藥物因其具有高效、廣譜、低毒的作用而被廣泛地應用于臨床，對控制細菌感染及疾病流行起著積極有效的作用。為了最大程度地發(fā)揮抗菌作用，降低毒副作用減少細菌耐藥性，合理應用并防止藥源性疾病的發(fā)生，。因此抗菌藥物在臨床應用中應遵循的基本原則總結如下，供臨床合理應用時參考。

1 嚴格掌握適應證

抗菌藥物應用時必須具有明確的適應證。根據(jù)患者的臨床癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢查結果，初步診斷為細菌感染者以及經(jīng)病原菌檢查確診為細菌感染者方有指證應用抗菌藥物。由細菌、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次氏體、及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指證應用抗菌藥物，缺乏細菌及病原微生物感染的證據(jù)及病毒感染者均無指證應用抗菌藥物［2］。要掌握病原菌對抗菌藥物的敏感性，注意選用敏感率高的抗菌藥物以提高療效。發(fā)熱原因不明者因抗菌藥物使用后常使致病微生物不易檢出，且臨床表現(xiàn)不明顯，影響臨床確診延誤診治，因此不宜應用抗菌藥物。像腮腺炎、咽峽炎、上呼吸道感染等90%以上由病毒引起，因抗菌藥物對病毒性感染無效，故一般不用抗菌藥物。

應嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求合理使用抗菌藥物［3］，掌握不同抗菌藥物的抗菌譜和應用指證并熟悉其不良反應，根據(jù)藥敏試驗的結果選擇合適的抗菌藥物。對病原菌明確為單一細菌感染時，盡量選用窄普的抗菌藥物;混合細菌感染或病原菌尚不明確時可選用廣譜抗菌藥物。通常選用首選藥物，當首選藥物不能使用時可選用備選藥物。還必須掌握藥物的不良反應、體內過程和療效之間的關系。長時間使用某種抗菌藥物時，要警惕細菌二重感染和耐藥菌株發(fā)生，在保證療效的前提下，用藥盡量小劑量、短療程，治療過程中要注意觀察并及時調整用藥方案。

2 按各種抗菌藥的藥代動力學和藥效動力學相結合的原則制定合理的給藥方案和療程

為保證抗菌藥物在體內能發(fā)揮最大藥效殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)各藥的藥動學、藥效學的有關信息，結合患者的生理病理情況、病原菌種類及感染部位的感染程度，制定恰當?shù)慕o藥方案，包括藥物品種選擇、給藥途徑、劑量、間隔時間及療程和聯(lián)合用藥。對一般感染首選口服藥;嚴重感染已得到控制需維持給藥時，可由靜脈給藥轉換為口服給藥，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)的感染除外。青霉素類、頭孢菌素類、紅霉素、克林等消除半衰期短者，應一日多次給藥，以維持藥物有效的血藥濃度。福喹諾酮類、氨基糖甙類、頭孢曲松鈉等半衰期較長者或有顯著抗生素后效應者可一日給藥一次或間隔時間更長(重癥除外)。必須嚴格按照藥品說明書規(guī)定的用法用量給藥，劑量不能過大，也不能不足，劑量過小起不了治療作用，反而可促使細菌產(chǎn)生耐藥性;劑量過大不僅浪費藥物資源且易誘發(fā)不良反應?？咕幬镆话憷^續(xù)應用至體溫正常癥狀消退后2～3d后停藥。

3 針對患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)而合理用藥

新生兒體內酶系統(tǒng)發(fā)育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱和腎小球濾過率較低，故按體重應用抗菌藥物后其血藥特別是游離部分的濃度比年長兒和成年人為高，血漿半衰期也較長。老年人的血漿蛋白減少，腎功能也日益減退，致用同量抗菌藥物后血藥濃度較青壯年為高，血漿半衰期也延長。因此新生兒和老年人應用抗菌藥物師應根據(jù)腎功能情況給予調整，用量宜偏小，如能定期檢測血中峰、谷濃度則更為妥當。新生兒因肝藥酶發(fā)育不全，易導致“灰嬰綜合征”，故禁用氯霉素。同時，在使用其他抗菌藥物時，使用劑量宜按日齡調整。老年人因肝、腎等器官功能減退，用藥后血藥濃度偏高，半衰期延長，用藥劑量及間隔時間均需根據(jù)個體情況調整。孕婦肝臟易受藥物的損傷，宜避免采用四環(huán)素類和無味紅霉素。氨基糖甙類可進入胎兒體循環(huán)中，孕婦應用后有損及胎兒耳蝸的功能，故孕婦應慎用或避免使用這類抗菌藥物。妊娠期、哺乳期的婦女在選用藥物時，除應調整劑量外，還應考慮對胎兒和嬰兒的影響。

許多藥物經(jīng)肝代謝或經(jīng)膽汁排出，而大多數(shù)可經(jīng)腎排泄，因此，肝功能減退或肝病患者使用抗菌素的品種、劑量、間隔時間均應根據(jù)情況加以調整。肝功能減退時，對藥物的代謝能力下降，導致血藥濃度增高，毒性增加，應慎用或避免使用四環(huán)素類、氯霉素、無味紅霉素、利福霉素類、兩性霉素B等。故肝功能不全時，抗生素的具體方案，應根據(jù)實際情況加以考慮。

腎功能減退或腎功能不全時，腎臟的排泄量下降，可導致蓄積中毒?？筛鶕?jù)血清尿素氮、血清肌酐、肌酐清除率調整藥物劑量和給藥次數(shù)。腎功能減退時，氯霉素、羧芐青霉素、兩性霉素B等宜慎用或減量。四環(huán)素、萬古霉素、磺胺藥、頭孢噻啶不宜應用。氨基糖甙類、多數(shù)頭孢菌素類、部分青霉素類等在腎功能減退時的劑量應適當減少或給藥間隔時間延長。給藥方案應盡量做到個體化，最好多次測定血峰、谷濃度。

人體免疫功能低下或吞噬細胞性能與質量不足時，發(fā)生感染多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌引起，其中半數(shù)為多種抗菌藥物耐藥的綠膿桿菌等宜按藥敏試驗選用抗菌藥物，如青霉素與氨基糖甙類或頭孢菌素類的聯(lián)合用藥。在應用抗生素的同時，應盡最大努力使患者全身狀況得到改善，以提高機體抵抗能力，如用物理方法降低患者過高的體溫，改善飲食和多休息，糾正水、電解質和酸堿平衡失調，改善微循環(huán)，補充血容量，以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。

4 抗菌藥物的預防性應用要嚴格控制

選用適宜的抗菌藥物如青霉素G防止風濕熱復發(fā)和感染性心內膜炎于拔牙、扁桃體摘除、導尿等過程發(fā)生，以及防止燒傷后敗血癥，復合型外傷或創(chuàng)傷后引起的氣性壞疽。為防止結腸手術后脆弱類桿菌、大腸埃希菌等感染可在手術前應用新霉素、卡那霉素等。一般不用抗菌藥物預防昏迷休克患者的肺部并發(fā)癥和清潔手術的術后感染。

5 抗生素的聯(lián)合應用

聯(lián)合應用抗生素的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用以增加療效，延遲或減少耐藥菌的出現(xiàn)。對混合感染或不能做細菌學診斷的患者聯(lián)合用藥可大大擴大抗菌范圍。聯(lián)合用藥可減少藥量、毒副反應。

聯(lián)合用藥指證:病原菌尚未查明而又危及生命的嚴重感染，包括免疫缺陷及粒細胞缺乏者的嚴重感染;混合性感染，多個部位感染、難治性感染、二重感染、及需長時間用藥又容易產(chǎn)生耐藥的病例，以聯(lián)合用藥為宜，但要掌握劑量和療程;單一藥物不能控制的嚴重感染或混合感染如腸穿孔后腹膜炎，單一抗生素不能控制的感染性心內膜炎或敗血癥;明確診斷的急性細菌感染，在使用某種抗菌藥物72h后臨床效果不明顯，或病情加重者，應分析原因，根據(jù)細菌學培養(yǎng)和藥敏試驗結果調整和聯(lián)合使用抗菌藥物［1］。

聯(lián)合用藥應注意:臨床感染一般二藥聯(lián)合，必要時三藥或四藥聯(lián)用。兩種藥聯(lián)用可獲得無關、相加、協(xié)同和拮抗四種效果。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同作用或相加作用的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時應將毒性大的藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶治療真菌感染時，抗真菌活性增強，使兩性霉素B的劑量可相應的減少，同時使毒性反應減輕?？咕幬锎蟾欧炙念?，一類繁殖期殺菌劑如β-內酰胺類;二類靜止期殺菌劑如氨基糖苷類;三類速效抑菌藥如大環(huán)內酯類;四類慢性抑菌藥如磺胺藥。第一、二類聯(lián)合使用可產(chǎn)生增強作用，如青霉素與慶大霉素合用治療腸球菌心內膜炎。第一、三類聯(lián)合使用則出現(xiàn)療效的拮抗作用如青霉素與四環(huán)素合用。第二、三類合用可獲得增強或相加作用。第二、四類合用可出現(xiàn)無關作用。除注意上述各類藥物的合理聯(lián)合用藥外，同時應避免毒性相同的抗菌藥物聯(lián)合應用，還應注意藥物之間在藥效學、藥動學、理化性質之間的配伍禁忌與相互作用［4］。要想使抗菌藥物聯(lián)合應用后在體內達到協(xié)同作用，所選用抗菌藥物的抗菌譜應盡可能廣，尤其是病原菌尚未查明的嚴重感染，而且所選藥物對病原菌具有良好活性及病原菌對所選抗菌藥物無交叉耐藥性，所選兩種抗菌藥物具有相似的藥代動力學特性，用藥后兩藥的體內過程同步進行，以利于發(fā)揮藥物的協(xié)同作用。

［1］ 王辰《抗感染藥物臨床應用指南》．人民出版社，2007-6-1．

［2］ 《醫(yī)院感染管理辦法》衛(wèi)生部令第48號令2006-7-26．

［3］ 《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號．

［4］ 《藥理學》中國醫(yī)藥科技出版社2000-4:176-182．

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