周暉 梁占強 陳明勛

責(zé)任制整體護理在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

周暉 梁占強 陳明勛

目的探討責(zé)任制整體護理在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的作用。方法 對21例胰十二指腸切除術(shù)患者進行責(zé)任制整體圍手術(shù)期護理，并對臨床護理資料進行回顧性分析。結(jié)果 21例中18例無并發(fā)癥出院。2例發(fā)生胰漏，1例發(fā)生膽瘺，均經(jīng)過責(zé)任制整體護理及保守治療痊愈出院。結(jié)論

在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用整體護理進行觀察護理具有良好的效果。

胰十二指腸切除手術(shù);圍手術(shù)期;責(zé)任制整體護理

從Whipple成功實施胰十二指腸切除術(shù)(pancreatoduodenotectomy，PD)之后，并隨著該術(shù)式的進一步發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)成了治療胰頭癌、膽總管下端癌、壺腹癌、十二指腸腺癌等外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。盡管經(jīng)過長期的臨床實踐，胰十二指腸切除術(shù)的技術(shù)不斷改進，手術(shù)方式不斷演化，但是胰十二指腸切除手術(shù)的死亡率、胰漏、腸漏、膽瘺等并發(fā)癥仍然較高。而且手術(shù)并發(fā)癥一旦發(fā)生，常常伴隨嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命，延長住院時間，增加住院費用。

責(zé)任制整體護理是以患者為中心，用特定的責(zé)任制大包干的護理程序指導(dǎo)日常臨床護理和護理管理的護理工作模式［1］。這種工作模式注重人自身的整體性、人與環(huán)境的整體性及在增進健康、預(yù)防疾病和治療疾病方法上的整體性。2007年5月至2011年5月我院實行21例胰十二指腸切除手術(shù)，在其圍手術(shù)期應(yīng)用責(zé)任制整體護理觀察取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組患者中男13例，女8例;年齡55～75歲，平均65歲。其中胰頭癌13例，膽總管下端癌5例，十二指腸乳頭癌3例，均在我院施行胰十二指腸切除術(shù)。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 患者手術(shù)前，多并發(fā)梗阻性黃疸，經(jīng)受身體和心理的折磨。并且當(dāng)了解到要進行相當(dāng)大的手術(shù)時，心理往往有較強的變化，包括對手術(shù)的恐懼、疾病預(yù)后的擔(dān)憂及對經(jīng)濟狀況的憂慮等等，情緒的波動常常引起機體激素水平變化，處于應(yīng)激狀態(tài)，不利于手術(shù)及術(shù)后的恢復(fù)。護理人員應(yīng)根據(jù)這一特點，對患者全面評估，認(rèn)真分析，制定個性化的服務(wù)措施，耐心做好相應(yīng)的思想工作，向其講解與疾病和手術(shù)相關(guān)知識，向患者及其家屬介紹手術(shù)的必要性，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。甚至可以向患者及其家屬介紹相同疾病手術(shù)的患者，往往患者之間的交流能夠取得意想不到的效果。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 營養(yǎng)支持 研究表明術(shù)前患者的營養(yǎng)狀況與其對手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)直接相關(guān)，因此根據(jù)術(shù)前對體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭及皮膚皺摺厚度、上臂肌圍、實驗室指標(biāo)、電生理阻抗等方面進行營養(yǎng)評估，圍手術(shù)期配制個體化高蛋白、高熱量的營養(yǎng)餐、補充維生素等治療，使患者恢復(fù)到較好狀態(tài)接收手術(shù)。對于合并梗阻性黃疸的患者，多存在凝血功能的異常，術(shù)前應(yīng)給予補充維生素K，改善凝血異常。

2.2.2 全面了解心肺肝腎功能 腫瘤患者高齡居多，并且常常伴有較多內(nèi)科疾病，術(shù)前常規(guī)檢查心功能，肺功能，盡量糾正至正常，鼓勵咳嗽、咳痰。對于平時有吸煙史的患者應(yīng)術(shù)前戒煙，必要時術(shù)前可給予化痰治療。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理

3.1.1 生命體征的監(jiān)護 21例患者術(shù)后均進行心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測中心靜脈壓的變化和生命體征，特別注意患者的血壓和心率變化，并根據(jù)術(shù)后中心靜脈壓的變化情況來調(diào)整輸液量和輸液速度。

3.1.2 引流管的護理 胰十二指腸切除術(shù)常常放置多根腹腔引流管，一般包括膽腸吻合口旁引流管、胰腸吻合口旁引流管等，術(shù)后各引流管的類別需標(biāo)識清晰，以至于有利于觀察和護理，同時做好各引流管的維護，保持引流管的清潔、通暢、有效引流，定期更換引流袋，避免引流管脫出。觀察并記錄引流液的顏色、性狀和量。在早期的24h內(nèi)，多注意引流管中引流液的顏色，了解出血情況，而術(shù)后一周左右常常是膽瘺、胰瘺的高發(fā)時期。如果出現(xiàn)膽汁樣或乳白色液體，應(yīng)及時報告醫(yī)生。下床活動時，注意保護引流管，引流袋不可上提高于引流口，避免發(fā)生逆行感染。

3.1.3 生活護理 做好患者的日常清潔護理，滿足患者需求，讓患者感覺舒適，適時做好健康宣教、親情護理、心理疏導(dǎo)、心理減壓，保持愉悅心情，增強機體抗病能力。

3.2 術(shù)后主要并發(fā)癥的護理

3.2.1 胰瘺、膽瘺 胰十二指腸切除術(shù)后最常見而且最致命的并發(fā)癥是胰漏和膽瘺，常常發(fā)生在術(shù)后5～10d。護理工作要點主要包括:保持腹腔引流管的有效通暢，觀察引流液的顏色、性狀及量，并準(zhǔn)確記錄。早期進行引流液的淀粉酶檢測。必要時進行腹腔引流液取樣進行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。配合醫(yī)生使用生長抑素，營養(yǎng)支持，并根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用有效抗生素控制感染。

3.2.2 腹腔出血 腹腔出血是胰十二指腸切除術(shù)后早期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，護理工作要點有:密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，是否有失血性體克的表現(xiàn)。保持腹腔引流管有效通暢，觀察引流液的顏色及引流量，并準(zhǔn)確記錄24h出入水量。遵醫(yī)囑給予止血藥，加快輸液速度甚至膠體、輸血等。

4 結(jié)果

本組21例胰十二指腸切除手術(shù)患者，2例術(shù)后發(fā)生胰瘺，1例出現(xiàn)膽瘺，經(jīng)過積極有效地處理并結(jié)合整體護理，均保守治療后治愈，總體手術(shù)成功率較高。

5 討論

整體護理是以服務(wù)對象的開放性整體為研究對象的一種思考框架，它強調(diào)以“人”為中心，解決人的整體健康問題［2］。整體護理的目標(biāo)是以不同人的生理、心理、社會、文化和精神等不同方面的需要，提供適合個體的最佳護理方法［3］。

本組患者我們根據(jù)每一個患者的特點詳細(xì)制定護理要點，貫穿于其整個圍手術(shù)期，使患者順利恢復(fù)出院。

胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭癌，膽管下端癌，十二指腸乳頭癌的主要手術(shù)方式，然而手術(shù)切除率低，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，死亡率高，并且遠期效果往往不甚理想［4］。這些原因常使患者經(jīng)受很大的生理和心理負(fù)擔(dān)，對患者圍手術(shù)期的恢復(fù)造成了較大的影響。本組21例胰十二指腸切除手術(shù)患者實行整體護理，護士除了加強對患者自身疾病的關(guān)注外，還把注意力放到患者的心理狀態(tài)、所處的環(huán)境、物理因素等對疾病康復(fù)的影響因素上，與醫(yī)生積極配合，使患者順利度過圍手術(shù)期，痊愈出院。

總之，整體護理是護理學(xué)發(fā)展的趨勢，是與生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的確立直接相聯(lián)系的。整體護理充分體現(xiàn)了護理工作的自身價值和社會價值［5］。通過對本組患者的整體護理，患者恢復(fù)良好。因此整體護理在胰十二指腸切除手術(shù)圍手術(shù)期有很好的應(yīng)用前景。

［1］ 毛雅迪．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對發(fā)展整體護理的要求．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2006，6(12):152-153.

［2］ 蘇琳，王斌全，袁劍云，等．系統(tǒng)化整體護理的研究進展．護理研究，2009，23(5):1322-1323.

［3］ 溫紅梅．程序化護理工作模式在急診冠狀動脈介入術(shù)中的應(yīng)用．全科護理，2008，6(11):3014-3015.

［4］ 薛家鵬，王 耕，王明華，等．129例胰腺癌臨床療效分析．臨床腫瘤學(xué)雜志，2008，13(3):248-250.

［5］ 安麗新，吳春華．淺談?wù)w護理．中國醫(yī)療前沿，2009，4(19):81.

450007鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院肝膽胰外科