劉景旭 郭愛武 張彥芳

MELAS型線粒體腦肌病1例臨床分析

劉景旭 郭愛武 張彥芳

線粒體;MALAS;癲癇

1 病例資料

患者女性，22歲，農(nóng)民，未婚，衡水市人，主因頭痛、嘔吐6 d，發(fā)作性左上肢麻木1 d入院。既往患者2009年10月無明顯誘因出現(xiàn)言語障礙及左肢活動障礙，視物不清，伴癲癇發(fā)作，當時按“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”住院治療，頭核磁可見左側(cè)顳頂枕部T2呈高信號，呈腦回樣改變。腰穿結(jié)果正常，好轉(zhuǎn)出院，長期口服抗癲癇藥物，仍每月發(fā)作2～3次，癲癇有全面性強直-陣攣發(fā)作、有單純部分性發(fā)作、有復雜部分性發(fā)作，于2011年4月出現(xiàn)癲癇發(fā)作頻繁，再次入院治療，頭核磁顯示左側(cè)顳頂枕部軟化灶，右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)低密度灶，行核磁強化顯示病灶無強化，頭MRA示未見異常，腰穿查腦脊液顯示正常。詢問家族史，其母死于“肺癌”，其舅于20歲左右出現(xiàn)不明原因精神異常，癲癇發(fā)作，其姐于7歲左右患病夭折，有癲癇發(fā)作，病因不詳?；颊叽舜伟l(fā)病主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，嘔吐物為內(nèi)容物，后出現(xiàn)左側(cè)上肢麻木，呈發(fā)作性，每次發(fā)作約1 h。查頭CT示:右側(cè)顳枕葉區(qū)、左側(cè)枕頂葉區(qū)異常密度影，左側(cè)局限性腦萎縮，右側(cè)局部腦室受壓，腦溝，腦回顯示不清?；颊邿o高血壓，糖尿病史。入院查體:血壓:120/80 mm Hg，神清，反應遲鈍，言語尚流利，查體欠合作，眼動自如，無眼震，左側(cè)中樞性面癱，左上肢肌力4級，余肢體肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，病理征未引出。入院后查行三角肌、腓腸肌等處肌肉組織活檢，結(jié)果顯示:肌纖維及間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，MGT染色可見RRF。符合MELAS型線粒體腦肌病的病理診斷。

2 討論

線粒體腦肌病是一種先天性線粒體代謝過程中某些酶或酶系缺乏，引起線粒體功能異常，體內(nèi)的ATP產(chǎn)生不足，從而影響體內(nèi)正常的能量代謝，同時累及骨骼肌和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。線粒體腦肌病伴乳酸血癥及卒中樣發(fā)作綜合征(MELAS)。MELAS的發(fā)病與 mtDNA點突變有關(guān)，自1990年以來，至少報道了19種與MELAS有關(guān)的mtDNA點突變，大部分位于tRNA基因，如 A3243G、T3271C、A1642G、G583A等［2］。其中以 A3243G點突變最為常見，其可能機制為A3243G位于tRNA［3］(UUR)編碼區(qū)，其中突變引起轉(zhuǎn)錄終止子功能的丟失，妨礙了16SrRNA(可能還有12SrRNA)的正確表達，不能產(chǎn)生正常類型和數(shù)量的rRNA，最終影響線粒體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，導致線粒體呼吸鏈酶復合體I和IV活性的缺陷，ATP合成受阻，無氧糖酵解增加，從而造成器官能量供應障礙并局部乳酸酸中毒，從而產(chǎn)生相應的一系列臨床癥狀。MELAS發(fā)病年齡無特異性，其主要臨床特征包括1)卒中樣發(fā)作，且至少合并下列兩種或兩種以上的臨床表現(xiàn):局限性或全面性癲癇發(fā)作、癡呆、反復發(fā)作的頭痛和嘔吐;CT或MRI顯示局灶性腦梗死，且不按血管支配區(qū)域分布［1］，線粒體腦肌病患者由于細胞內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)或功能異常，導致顱內(nèi)動脈血管平滑肌和內(nèi)皮細胞中異常線粒體聚集，血管平滑肌變性壞死，血管內(nèi)結(jié)締組織增生，血管壁厚薄不均［3］，或異常血管增生，血管走向異常。這些異常血管出血或循環(huán)障礙可能導致卒中樣發(fā)作，也有學者認為神經(jīng)細胞本身出現(xiàn)代謝異常，同時伴隨著繼發(fā)性ATP生成障礙，從而使得神經(jīng)細胞不能夠發(fā)揮正常功能，尤其神經(jīng)系統(tǒng)中對能量需求最敏感的部位更容易出現(xiàn)損害，即所謂代謝性腦梗死，故患者容易出現(xiàn)反復的卒中發(fā)作，腦內(nèi)病灶也與血管分布不一致。這種大腦半球多灶性、反復性的缺血、軟化亦可導致本型多種形式的癲癇發(fā)作。30%～70%的患者可有蒼白球鈣化;2)由于代謝異常出現(xiàn)局部乳酸堆積和(或)骨骼肌活檢發(fā)現(xiàn)RRF;3)常伴有如性早熟、身材矮小和弓形足等其他發(fā)育異常。對于MELAS的影像學特征目前觀點不一，國內(nèi)學者多數(shù)認為其MRI無強化。有資料報道MELAS病典型的影像學表現(xiàn)為腦梗死，累及腦皮質(zhì)及皮層下白質(zhì)，在MRT2加權(quán)圖呈高信號，常呈腦回樣，很有特點［4］。該患者影像學及臨床表現(xiàn)均符合。本例患者出現(xiàn)了診斷為MELAS型線粒體腦肌病的臨床表現(xiàn)，頭顱CT表現(xiàn)及病理特征。

MELAS的臨床表現(xiàn)與腦梗死單憑臨床癥狀難以區(qū)分，部分患者在治療過程中可能被多次誤診，該患者治療過程中曾被誤診為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”，因此，我們應掌握該病的診斷要點，在今后的工作中不斷積累總結(jié)，對該病的診斷必須與臨床、神經(jīng)影像學、病理相結(jié)合，有條件也可參考基因檢測。

［1］江文宇，黃曉欽.MERRF型和MELAS型線粒體腦肌病的臨床特點及可能發(fā)病機制.腦與神經(jīng)疾病雜志，2005，13(5):746-749.

［2］常高峰，蘇凈，曹霞，等.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征與一種新的線粒體DNA基因突變.中華神經(jīng)科雜志，2003，36(5):347-350.

［3］大浜榮作，大原慎司，生田房弘.MELASの腦血管病變.腦神經(jīng)，1988，40:109.

［4］魚博浪，張明，梁星原.中樞神經(jīng)系統(tǒng)CT和MR鑒別診斷.陜西科學技術(shù)出版社，2005.5.

053000 河北省衡水市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科