關(guān)耀武

19例彌漫性實質(zhì)性肺病局麻開胸肺活檢診斷體會

關(guān)耀武

彌漫性實質(zhì)性肺病;呼吸系統(tǒng);活檢

彌漫性實質(zhì)性肺病(diffuse parenchymal lung diseases，DPLD)即以往所指的彌漫性肺間質(zhì)疾病，是一組呼吸系統(tǒng)的常見病，其中大多數(shù)病例診斷較困難，是呼吸科醫(yī)師經(jīng)常面臨的臨床難題之一。我科自2005年起與呼吸內(nèi)科合作先后開展了19例彌漫性實質(zhì)性肺病局麻下肺活檢手術(shù)，效果好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者，男8例，女11例。年齡16～68歲，平均年齡45.8歲。病史27d～8年，臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、發(fā)紺、杵狀指、雙肺聞及爆裂音。肺功能檢查提示限制性通氣功能和彌散功能障礙，所有患者胸部CT及胸部平片均提示雙側(cè)肺彌漫性病變。該組19例患者采用經(jīng)皮穿刺肺活檢或經(jīng)氣管鏡活檢，均被告知無法明確診斷。

1.2 方法 患者清醒狀態(tài)下送入手術(shù)室，術(shù)前給予鎮(zhèn)靜藥物。監(jiān)測心電、血壓、血氧飽和度，同時面罩吸氧?；颊呷?cè)臥位，根據(jù)胸部CT所示病變部位選擇切口部位(多為腋前線第4～5肋間隙)。氯普魯卡因局部麻醉，切口長約3～5cm，根據(jù)患者手術(shù)耐受情況，局部麻醉前可給予基礎(chǔ)麻醉或術(shù)中少量吸入七氟醚以減輕患者不適。開胸前對相應(yīng)肋間隙行肋間神經(jīng)封閉。迅速切開胸膜，不使用胸部撐開器，迅速用卵圓鉗牽出病變肺段(通常為舌段)，米氏鉗夾或使用直線切割縫合器切除約3×2×1.5cm肺組織1～2塊，肺殘面褥式縫合，負(fù)壓吸引胸腔后關(guān)胸(根據(jù)手術(shù)情況必要時可放置胸管)。

2 結(jié)果

本組19例患者中，16例順利完成手術(shù)，手術(shù)時間大約18～30min。3例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔閉鎖轉(zhuǎn)為全身靜脈復(fù)合麻醉下開胸肺組織活檢。18例獲得確診，其中非特異性間質(zhì)性肺炎9例(47.0%)，普通間質(zhì)性肺炎4例(21.0%)，閉塞型細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎2例(11.0%)，腫瘤2例(11.0%)，曲霉菌肺炎、肺泡蛋白沉積癥(PAP)各1例(各占5.0%)。

患者術(shù)后住院5～14d，平均7.4d。2例未置胸管患者術(shù)后發(fā)生氣胸及皮下氣腫，胸管引流后痊愈。本組患者無切口感染，無死亡。

3 討論

彌漫性實質(zhì)性肺病(DPLD)的診斷常采用肺活檢技術(shù)包括經(jīng)支氣管肺活檢、CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢、外科肺活檢即開胸或電視輔助胸腔鏡(VATS)肺活檢［1，2］。對于上述肺活檢技術(shù)的選用，應(yīng)根據(jù)臨床和影像表現(xiàn)決定。通常情況下，經(jīng)支氣管肺活檢對于一些常見的感染性如結(jié)核、真菌感染和中心型腫瘤?？傻玫教禺愋圆±碓\斷。CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對于肺外周病變可以彌補(bǔ)經(jīng)支氣管肺活檢的診斷盲區(qū)，而獲取更好的病理標(biāo)本。但一般認(rèn)為，上述2種檢查方法因獲取的組織較小，難以獲得支持DPLP鑒別診斷足夠的標(biāo)本［2，3］。

外科肺活檢對于DPLD的診斷，往往是呼吸醫(yī)師的最后武器。全麻下VATS肺活檢或開胸肺活檢是公認(rèn)的IIP病理診斷的最可靠方法。但全麻手術(shù)費用高，手術(shù)時間較長，術(shù)后呼吸道等并發(fā)癥也較多。采用局麻肺活檢的方法，不僅可以獲得和全麻開胸肺活檢一樣的診斷準(zhǔn)確率，而且方法簡便易行，費用大大降低?；颊咴谛g(shù)中耐受良好，術(shù)后身體恢復(fù)快，作者的隨訪中，患者均認(rèn)為術(shù)中疼痛及不適感不顯著，易耐受。因此局麻肺活檢可作為診斷DPLP的首選方法［3，4］。

大多數(shù)情況下，肺活檢可作出明確的組織病理學(xué)分類。但值得提出的是，有些病例即使通過外科肺活檢，也不一定能做出明確的臨床病理診斷。某些疾病其病理表現(xiàn)缺乏特異性，即使與臨床和影像表現(xiàn)結(jié)合起來綜合分析，有時也很難得出明確診斷結(jié)果。該情況在DPLD的診斷中時有發(fā)生，往往需要相關(guān)科室如呼吸、病理和放射醫(yī)師的積極配合和充分討論。

綜上所述，在DPLD的診斷過程中，可優(yōu)先考慮進(jìn)行支氣管鏡檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢(根據(jù)病情而定)，如果以上檢查難以獲得明確病理學(xué)診斷，可首先考慮采用局麻下肺活檢術(shù)，以便得到明確的病理分類，這對于確立治療方案和判斷預(yù)后有重要的臨床意義，值得推廣。

［1］ 孫永昌，陳亞紅，姚婉貞，等．不同肺活檢方法對彌漫性肺間質(zhì)性疾病的診斷價值．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志．2004，3:210-212．

［2］ DJRiley，EJCostanzo．Surgical biopsy:its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease．Curr Opin Pulm Med．2006;12(5):331-6．

［3］ 王思勤，馬希濤，錢如林，等．局麻小切口開胸肺活檢對彌漫性肺疾病的診療價值．中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(12):876．

［4］ 宋言崢，王萍，吳云舒，等．局麻下經(jīng)電視胸腔鏡和小切口開胸胸膜肺活檢20例．鄭州大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版．2006，41(1):165．

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