黎作為 馮小志 黎容 覃振華

晶體脫位繼發(fā)性青光眼玻璃體切割手術(shù)治療的臨床分析

黎作為 馮小志 黎容 覃振華

目的 探討晶體脫位繼發(fā)性青光眼玻璃體切割手術(shù)治療的療效。方法 對晶體脫位繼發(fā)性青光眼的患者采用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體三切口閉合下行晶體及玻璃體切割手術(shù)。結(jié)果 62例63只眼晶體脫位繼發(fā)性青光眼經(jīng)晶體玻璃體切割后，眼壓控制理想。39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)視力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)視力不變，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)視力下降。結(jié)論 晶體脫位繼發(fā)性青光眼采用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體三切口閉合下行晶體及玻璃體切割手術(shù)，解除機(jī)械性阻塞，減少玻璃體腔容積，從而降低了眼壓，減輕了眼壓升高造成對視神經(jīng)的損害，且切口小，避免了大切口突然眼壓下降造成的脈絡(luò)膜上腔出血，并發(fā)癥少，對合并視網(wǎng)膜脫離可同時輔助重水、視網(wǎng)膜激光光凝、硅油填充等手術(shù)方式，使視網(wǎng)膜復(fù)位。術(shù)中能評估眼底的功能，確定植入人工晶體的價值，也能縫線固定人工晶體，做到咬除晶體、切割玻璃體和植入人工晶體一次完成。

晶狀體脫位;繼發(fā)性青光眼;晶體及玻璃體切割

晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼是眼科常見的疾病。脫位分為半脫位和全脫位，由于懸韌帶的松弛或部分?jǐn)嗔眩咕铙w偏離正常的視軸中心部位稱為晶狀體半脫位，晶狀體可位于后房內(nèi)、瞳孔區(qū)或位于瞳孔區(qū)。晶狀體懸韌帶全部斷裂且不附著睫狀突時，稱晶狀體全脫位，晶狀體可位于后房、瞳孔區(qū)、前房、玻璃體腔內(nèi)。臨床上病因復(fù)雜，常見于外傷性、遺傳性、自發(fā)性等。晶狀體脫位后，后房至前房的房水流通或房水排出通道的機(jī)械性阻塞，或玻璃體向前涌至瞳孔引起前后房房水流通受阻，導(dǎo)致眼壓升高，形成繼發(fā)性青光眼［1］。這類青光眼，使用常規(guī)的抗青光眼手術(shù)難以奏效。本文采用玻璃體切割方法，切除晶狀體及玻璃體，控制眼壓滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2003年8月至20011年8月期間收住的晶狀體脫位繼發(fā)青光眼的患者62例，63只眼，對他們進(jìn)行了晶體咬切聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)。初診病程1日至3個月，其中男43例，占(69.4﹪)，女19例，占(30.6﹪)，右眼38眼，占(60.3﹪)，左眼25眼，占(39.7﹪)，年齡7～83歲，平均48.3歲，單眼發(fā)病61例，雙眼先后發(fā)病1例，對全部患者都常規(guī)檢查視力、光定位、眼壓、裂隙燈、前置鏡、視網(wǎng)膜鏡、三面鏡、眼部B超等眼科?？茩z查，并作血、尿、大便三大常規(guī)，血型、凝血四項(xiàng)、血生化、胸片、心電圖等全身檢查。

1.2 發(fā)病原因包括 眼外傷(膠帶彈傷、鞭炮炸傷、樹枝碰傷)38例38只眼、白內(nèi)障手術(shù)后9例9只眼、馬凡士綜合征15例16只眼。以眼外傷為最多。其中包括合并前房積血10例或玻璃體積血8例，局限性視網(wǎng)膜脫離6例，外傷性瞳孔散大30例，虹膜根部離斷9例。馬凡士綜合征晶狀體位于瞳孔區(qū)7例8只眼，晶體位于玻璃體腔8例。白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后6例6只眼，5只眼合并人工晶體脫位，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后3例3只眼，合并人工晶體脫位2只眼。

1.3 臨床表現(xiàn) ①患者均有眼紅、眼痛、視力下降伴有同側(cè)頭痛、惡心嘔吐，24例伴有眼前黑影遮擋或飄動。②視力下降。③前房積血，瞳孔散大，對光反射遲鈍，角膜水腫，呈霧狀混濁，晶體嵌頓于瞳孔區(qū)或脫入玻璃體腔，或玻璃體腔可見積血，或人工晶體④眼壓升高，30～50 mm Hg。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物治療 局部滴0.5%噻嗎心安眼水、布林佐胺眼水降眼壓;滴用妥布霉素地塞米松眼水，0.1%雙氯芬酸鈉眼水減輕炎癥反應(yīng)，晶體嵌頓瞳孔區(qū)予復(fù)方托吡酰胺或1%阿托品眼膏散瞳，全身用20%甘露醇注射液靜脈注射或口服醋甲唑胺降眼壓治療。

1.4.2 手術(shù)治療 通常采用球后阻滯麻醉，使用1﹕2利多卡因和羅派卡因共3～4 ml，兒童和精神緊張的患者采用全身麻醉，開瞼器開瞼，2點(diǎn)、右眼5點(diǎn);左眼7點(diǎn)、10點(diǎn)放射狀剪球結(jié)膜，鞏膜電凝止血，作標(biāo)準(zhǔn)玻璃體切割三切口，鞏膜切口位于角膜緣后3.0(兒童)-3.5 mm處，放置玻璃體灌注頭位于顳下方切口，閉合下行晶狀體咬切，依次切除晶狀體核和皮質(zhì)，最后切除晶狀體囊膜，如晶狀體核脫至視網(wǎng)膜前，為避免損傷視網(wǎng)膜，可使用重水，將晶狀體核浮起，再做晶狀體咬切［2］。切割完晶狀體后，行玻璃體切割，先切割前部玻璃體中央部，然后切割皮質(zhì)部玻璃體，用斜視鉤頂壓鞏膜，通過高斜鏡切除干凈玻璃體基底部，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜有裂孔或變性區(qū)，行視網(wǎng)膜激光光凝2～3排，達(dá)2級反應(yīng)，光凝斑之間距離約為一個光凝斑直徑。6例視網(wǎng)膜有局限性淺脫離或鞏膜切口處有視網(wǎng)膜裂孔并視網(wǎng)膜淺脫離，行重水置換，視網(wǎng)膜光凝，氣液交換，硅油填充術(shù)。7只眼合并人工晶體脫位，行角鞏緣切口取出人工晶體并行縫線固定人工晶體術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 9例出現(xiàn)瞳孔縮小，2例誤咬傷虹膜，5例出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔，及時行視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)后密切觀察未出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。

2.2 術(shù)后視力 39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)視力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)視力不變，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)視力下降。

2.3 術(shù)后眼壓 術(shù)后第一天﹤21 mm Hg柱38只眼占(60.3﹪)，22～30 mm Hg10只眼占(15.9﹪)，31～40 mm Hg 12只眼占(19.0﹪)，41 mm Hg以上3只眼占(0.5﹪)。25～30mm Hg局部滴用0.5%噻嗎心安眼水5 d后恢復(fù)正常(﹤21 mm Hg)，31～40 mm Hg加用醋甲唑胺口服7 d眼壓正常，41 mm Hg以上全身應(yīng)用高滲脫水劑3 d，眼壓降至30 mm Hg，局部滴0.5%噻嗎心安眼水和布林佐胺眼水后眼壓在25～30 mm Hg之間，術(shù)后觀察未見新生血管性青光眼的發(fā)生。

3 討論

晶狀體脫位，并發(fā)眼壓升高，診斷晶體脫位繼發(fā)性青光眼即可成立，是由于晶體脫位后，和鄰近組織的相對位置發(fā)生變化而引起眼壓改變或由于房水流通或房水排出通道的機(jī)械性阻塞，或由于玻璃體向前涌至瞳孔區(qū)形成玻璃體疝而阻塞瞳孔，房水流通受阻而引起眼壓升高，同時晶體長期停留于玻璃體腔會造成晶體溶解性青光眼，晶體過敏性色素膜炎。本文采用標(biāo)準(zhǔn)玻璃體三切口，切割晶體和玻璃體，解除機(jī)械性阻塞，減少玻璃體腔容積，從而降低了眼壓，減輕了眼壓升高造成對視神經(jīng)的損害，因此主張盡早摘除晶體。

玻璃體切割手術(shù)有如下優(yōu)點(diǎn):①導(dǎo)光纖維直視下，能十分清楚地看到晶體與玻璃體、視網(wǎng)膜的位置關(guān)系，用導(dǎo)光纖維和玻切頭夾持晶體，低頻400次∕min切割，同時徹底清除殘留在視網(wǎng)膜表面的晶體皮質(zhì)。②可切割瞳孔區(qū)的玻璃體，解除瞳孔阻滯，降低眼壓，減少并發(fā)癥。③由于切口小，避免了大切口突然眼壓下降造成的脈絡(luò)膜上腔出血，降眼壓效果好。④對合并有玻璃體積血的患者，能詳盡地檢查眼底，及早發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，及早處理，及早預(yù)防視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。對合并視網(wǎng)膜脫離可同時輔助重水、視網(wǎng)膜激光光凝、硅油填充等手術(shù)方式，使視網(wǎng)膜復(fù)位。⑤術(shù)中能評估眼底的功能，確定植入人工晶體的價值，也能縫線固定人工晶體，做到咬除晶體、切割玻璃體和植入人工晶體一次完成。既提高了手術(shù)效果，又縮短了住院時間，節(jié)省了費(fèi)用。

綜上分析，本方法控制眼壓效果好，切口小，并發(fā)癥少，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］孔令訓(xùn)，王衛(wèi)群.青光眼診斷與治療學(xué).河南醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:159-160.

［2］黎曉新，王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2000:190-192.

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