姜杰 宋連平 宮航宇

組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例療效分析

姜杰 宋連平 宮航宇

目的 探討在內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血的臨床療效。方法 通過內(nèi)鏡將組織粘合劑準(zhǔn)確地注入胃底曲張靜脈內(nèi)，使出血立即停止，達(dá)到止血和預(yù)防出血的目的。結(jié)果

內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例，其中45例為急性出血，行急診內(nèi)鏡下止血，45例止血成功，止血率100%。曲張靜脈消失65例(61.9%)，減輕37例(35.23%)，再出血8例(7.61%)，發(fā)生并發(fā)癥6例(5.71%)。結(jié)論 本治療方法止血率高，曲張靜脈消失率高，再發(fā)出血率低，并發(fā)癥少。

肝硬化;胃底靜脈曲張;內(nèi)鏡注射;組織粘合劑

肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血是消化科常見危急重癥之一，特別是胃底靜脈曲張破裂出血量大，病情兇險(xiǎn);有效治療胃底靜脈曲張破裂出血具有重要意義，內(nèi)鏡治療已經(jīng)公認(rèn)為食管胃底靜脈曲張的一線治療方案。我院自2008年12月至2010年12月采用內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張105例，療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2008年12月至2010年12月采用內(nèi)鏡下注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血共105例，其中男70例，女35例;年齡19～71歲，平均45歲;其中乙肝后肝硬化64例，丙肝后肝硬化30例，非肝炎后肝硬化11例;Child分級(jí):A級(jí)16例，B級(jí)42例，C級(jí)47例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食，治療前先行碘過敏試驗(yàn)，口服鹽酸利多卡因膠漿，予心電監(jiān)護(hù)和吸氧準(zhǔn)備，建立靜脈通路。組織粘合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯(北京舜康醫(yī)用膠總公司生產(chǎn))，Lipiodol碘化油，電子胃鏡為Olympus240，注射針為Olympus23G內(nèi)鏡注射針，5 ml注射器3支。

1.2.2 操作步驟 局部麻醉后胃鏡檢查，以碘化油沖洗胃鏡針道及注射針，選擇合適的胃底曲張靜脈及注射部位，固定內(nèi)鏡旋鈕，將碘化油1 ml與組織粘合劑1 m l混勻，連接注射針，直視下將注射針刺入胃底曲張靜脈，按照曲張靜脈的程度快速注射碘化油及組織粘合劑混合液1～2 ml后，立即推注碘化油1 ml將注射針內(nèi)殘存組織粘合劑注入胃曲張靜脈，拔出注射針的同時(shí)，繼續(xù)推注碘化油1 ml防止注射針堵塞。觀察有無針眼出血及胃靜脈硬化情況，必要時(shí)可重復(fù)上述治療。治療結(jié)束后連注射針一起推出胃鏡。之后1個(gè)月、3個(gè)月、半年各復(fù)查1次胃鏡，了解胃底靜脈曲張情況。

2 結(jié)果

治療105例患者中，84例注射1次，21例注射2次。65例注射1點(diǎn)，37例注射2點(diǎn)，3例注射3點(diǎn)。急診胃底靜脈曲張出血45例，45例止血成功，止血率100%。所有治療病例隨訪1～6個(gè)月，曲張靜脈消失70例(66.66%)，減輕26例(24.76%)，半年內(nèi)再發(fā)出血9例(8.57%)，6例為排膠引起的少量滲血，3例胃底曲張靜脈未消失引起再次出血，經(jīng)再次注射組織粘合劑后出血停止。術(shù)后6例出現(xiàn)輕微并發(fā)癥(5.71%)，其中出現(xiàn)術(shù)后胸骨后及劍突下疼痛4例，1～5 d緩解;2例于次日出現(xiàn)低熱，3 d后緩解。無胃食管穿孔、食道狹窄及嚴(yán)重異位栓塞。死亡2例:1例2個(gè)月后死于肝功能衰竭，1例4個(gè)月后死于原發(fā)性肝癌。

3 討論

肝硬化合并上消化道出血中約75%由食管、胃底靜脈曲張破裂所致，胃底靜脈出血在靜脈曲張出血中占20% ～30%，且出血迅猛、出血量大，更易造成死亡［1］。傳統(tǒng)應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血有效率可達(dá)50% ～80%，但患者痛苦，且僅能臨時(shí)控制止血，拔管后72 h內(nèi)再出血率達(dá)50%以上。外科治療適應(yīng)證窄、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)高。胃鏡下治療與手術(shù)比較具有適應(yīng)證寬、創(chuàng)傷小、費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)，所以胃鏡下注射組織粘合劑已成為肝硬化胃底靜脈曲張破裂出血的首選治療方法。

組織粘合劑化學(xué)成分為α-氰基丙烯酸正丁酯，對(duì)組織毒性小，遇到血液、組織液等陰離子物質(zhì)立即發(fā)生聚合反應(yīng)，從液態(tài)轉(zhuǎn)化為固態(tài)，在靜脈內(nèi)形成栓子，從而能有效閉塞血管達(dá)到止血目的［2］。本組急診治療胃底靜脈出血45例，止血率100%，胃靜脈曲張消失70例，占66.66%，減輕26例(24.76%)，與文獻(xiàn)報(bào)道療效相仿［3］。

組織粘合劑治療雖是微創(chuàng)手術(shù)，但也會(huì)發(fā)生很多并發(fā)癥。其中之一為排膠引起的再出血。組織粘合劑是一種異物，機(jī)體會(huì)將其排異到胃腔，本組觀察到排膠時(shí)間最早為治療后2周，1個(gè)月時(shí)最多。如果曲張靜脈未完全閉塞時(shí)組織膠排出則可能引發(fā)再出血，6例患者為排膠引起的少量滲血，因胃靜脈已大部分閉塞，故出血量較少并自愈。

異位栓塞是組織粘合劑注射術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，粘合劑濃度低、用量較大、注射速度慢，容易發(fā)生栓塞。本組無異位栓塞，但有肺栓塞等嚴(yán)重異位栓塞的報(bào)道［4］。所以，組織粘合劑每次注射的量要合適，本組用組織粘合劑碘化油混合液最少1 m l，最多4 m l，無異位栓塞發(fā)生。治療過程中應(yīng)注意操作需熟練，注射針刺入位置準(zhǔn)確，以最快的速度拔針，注射點(diǎn)視野要清楚，針頭離開活檢孔道開口要有一定距離，以1 cm為佳，以防黏膜和靜脈壁損傷并減少異位栓塞的發(fā)生。

總之，注射組織粘合劑治療胃底靜脈曲張破裂出血，止血率高、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、安全有效，使部分患者避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí).中華消化雜志，2008，28(8):551.

［2］李建生，張明禮.2007年美國(guó)肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2008，17(2):85-86.

［3］令狐恩強(qiáng)，馮佳.組織粘合劑在食管、胃靜脈曲張內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25:59-60.

［4］王艷梅，程留芳.內(nèi)鏡下組織膠治療胃靜脈曲張及其進(jìn)展.臨床消化病雜志，2004，16(6)，282:284.

116031 遼寧省大連市第六人民醫(yī)院