王淑芳 梁魏平

山東省煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院血透室，山東煙臺(tái) 265200

系統(tǒng)化健康指導(dǎo)在門診維持性血液透析患者中的應(yīng)用

王淑芳 梁魏平

山東省煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院血透室，山東煙臺(tái) 265200

目的 對(duì)門診維持性血液透析患者給予系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，以延長(zhǎng)維持性血液透析患者的存活期，提高生活質(zhì)量。方法 分析對(duì)66例維持性血液透析患者進(jìn)行系統(tǒng)化健康指導(dǎo)的措施和方法，動(dòng)態(tài)觀察患者健康教育前后的改變。 結(jié)果通過對(duì)患者的系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，患者健康知識(shí)增加，自我護(hù)理能力加強(qiáng)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通過飲食控制達(dá)到理想的干體重，85%的患者可做一般體力的家務(wù)勞動(dòng)，4例患者回歸工作崗位。結(jié)論 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，對(duì)患者認(rèn)真進(jìn)行各項(xiàng)指導(dǎo)，可達(dá)到良好的治療和護(hù)理效果。

系統(tǒng)化健康指導(dǎo)；門診；維持性血液透析

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前治療尿毒癥的主要措施之一，其治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、并發(fā)癥多。多數(shù)患者為門診血液透析，為了提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員不但要有熟練的操作技術(shù)，還要從心理、飲食、體重控制、用藥指導(dǎo)、血管保護(hù)、病情觀察等方面對(duì)患者及家屬進(jìn)行全面、系統(tǒng)的健康指導(dǎo)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)生存質(zhì)量的研究顯示，在生存質(zhì)量的影響因素中，醫(yī)護(hù)的鼓勵(lì)和指導(dǎo)評(píng)分最高[1]。筆者所在醫(yī)院自2006年～2011年對(duì)66例尿毒癥維持性血液透析患者進(jìn)行了針對(duì)性的系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，男36例，女30例，年齡21～86歲，平均（53.5±4.9）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎36例，糖尿病腎病12例，高血壓腎損害6例，多囊腎4例，缺血性腎病3例，梗阻性腎病2例，繼發(fā)性腎病3例，均達(dá)血液透析指征，需做血液透析維持生命。透析最短時(shí)間為3月，最長(zhǎng)16年，頻率2～3次/周，每次4～4.5 h。采用Fresenius4008B透析機(jī)、Baxter透析器、碳酸鹽透析液。

1.2 系統(tǒng)性健康指導(dǎo)的方法

（1）采用口頭講解和文字描述相結(jié)合，示教與指導(dǎo)相結(jié)合的方法，對(duì)文化程度較低的患者反復(fù)講解和強(qiáng)化，定時(shí)提問有關(guān)注意事項(xiàng)，并結(jié)合平日干體重控制情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估。（2）科室定期組織各種聯(lián)誼活動(dòng)、知識(shí)講座、發(fā)放宣傳材料等，擴(kuò)大了患者的知識(shí)面，使他們對(duì)疾病也有了新的認(rèn)識(shí)。并通過媒體宣傳讓全社會(huì)理解并關(guān)愛尿毒癥患者。（3）經(jīng)常將患者和家屬集中起來(lái)，讓他們互相交流與疾病斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)，特別邀請(qǐng)透析時(shí)間長(zhǎng)，自我控制能力強(qiáng)，具有一定疾病知識(shí)的患者及家屬現(xiàn)身說法，宣傳疾病知識(shí)及正確自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)。

2 系統(tǒng)性健康指導(dǎo)的內(nèi)容

2.1 心理疏導(dǎo)

患者長(zhǎng)期接受透析，一方面渴望生存，另一方面又擔(dān)心維持血液透析所需的費(fèi)用，擔(dān)心自己無(wú)勞動(dòng)能力，給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；加上患者每日需控制水、限制鈉、鉀和磷的攝入，易產(chǎn)生悲觀厭世情緒，而家人因時(shí)間長(zhǎng)也易出現(xiàn)不耐煩情緒。有的患者在透析中往往流露出有自殺的念頭，而護(hù)士在和患者交談的過程中首先能獲得一些重要信息，及時(shí)耐心地給予勸導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確地認(rèn)識(shí)疾病、對(duì)待疾病，積極配合治療，盡快完成角色的轉(zhuǎn)變。針對(duì)恐懼的患者，護(hù)士能親切地與患者交談，向其講解以往老患者由懼怕變得坦然面對(duì)的事例，有助于緩解生疏緊張的氛圍。同時(shí)安排年資高、穿刺技術(shù)好的護(hù)士為其穿刺，做到最大限度地減輕患者的痛苦。同時(shí)向患者的家屬及親人宣教、鼓勵(lì)，獲得家庭的支持，并尋求社會(huì)及媒體支持。

2.2 血管通路的保護(hù)及指導(dǎo)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是長(zhǎng)期血液透析患者的生命通路。保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析中的重要問題。護(hù)士要指導(dǎo)患者每日觸摸造瘺口周圍2～3次，如果觸到震顫，聽到連續(xù)性低沉、粗糙的吹風(fēng)樣雜音即表示通暢良好；如發(fā)現(xiàn)聽不到震顫或聽不到聲音高尖，均應(yīng)及時(shí)和有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系或到醫(yī)院就診，必要時(shí)行血管彩超檢查或進(jìn)行處理。囑患者睡覺時(shí)避免測(cè)壓造瘺一側(cè)的肢體，乘坐公交車時(shí)不能上舉造瘺側(cè)肢體超過20 min，不能在造瘺側(cè)肢體抽血、輸液。鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行肢體活動(dòng)，以增加內(nèi)瘺血流量，防止長(zhǎng)期血容量不足造成內(nèi)瘺堵塞。指導(dǎo)患者采用正確的按壓方法：以食指及中指壓迫穿刺點(diǎn)的上緣及下緣，將患者手臂可略微抬高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。加壓止血力度要適宜，以不滲血又能捫到震顫為宜，至少5～10 min。教會(huì)患者保護(hù)自身內(nèi)瘺，透前保持手臂清潔，透析當(dāng)日避免接觸水，防止感染?；颊哂屑賱?dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)用袖帶加以保護(hù)防止意外破裂。永久性置管患者要注意封管周圍清潔衛(wèi)生，不要私自將紗布或封貼弄掉，以防感染。

2.3 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者遵守飲食觀則：高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食。只有科學(xué)飲食，才能使患者營(yíng)養(yǎng)充分，且不會(huì)導(dǎo)致水負(fù)荷過重。提倡少食多餐，多吃綠葉菜，避免食用胃腸道刺激性食物如咖啡、茶等，并戒煙酒。由于僅是蛋白量少，因此應(yīng)選用營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較高的雞蛋、牛奶等動(dòng)物蛋白質(zhì)食物，而少用豆制品等植物蛋白。營(yíng)養(yǎng)組成上碳水化合物約占60%～65%，脂肪占35%～40%為宜。指導(dǎo)患者進(jìn)軟食，忌硬食及油炸食品，飲食宜清淡，忌辛辣刺激性食物，其他一些發(fā)物性食品宜謹(jǐn)慎進(jìn)食，避免病情加重。鉀鈉鈣磷的攝入應(yīng)引起重視，因尿毒癥患者宜出現(xiàn)低鈣、高磷血癥，無(wú)尿患者宜出現(xiàn)高鉀血癥，對(duì)患者的生命又一定的威脅。一般要求無(wú)尿患者鉀攝入應(yīng)少于2 g/d，尿量1 500 mL/d可不限制鉀的攝入。少吃豆制品和含鉀高的食物如橘子、香蕉、蘑菇、西紅柿，含磷高的食物也易少吃。吃蔬菜的時(shí)候先切后洗，再燙后食用，水果吃前削皮、切開浸水再吃，中藥湯劑含鉀量高應(yīng)慎用。味精內(nèi)含鹽，調(diào)味須少放，否則同樣放鹽，但口味重，放味精多的患者進(jìn)水量多，易出現(xiàn)水負(fù)荷過重。另外患者應(yīng)盡量不吃隔夜飯菜，以免發(fā)生腹瀉。鈣攝入量應(yīng)達(dá)到1 000～1 200 mL/d，磷限制在800～1 000 mg/d，并補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D化合物。

2.4 干體重的控制

水是比較難控制的，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)到控水的重要性，以利于控制血壓，減少心肺并發(fā)癥的發(fā)生。干體重是指患者心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，無(wú)水鈉儲(chǔ)留時(shí)的體重?；颊咄肝龊?，自覺舒適，無(wú)浮腫、肺水腫、心力衰竭，血壓達(dá)到理想水平，無(wú)心包、胸腔積液或腹水。兩次透析期間體重增加以3%為宜，應(yīng)按透析次數(shù)及尿量多少來(lái)控制攝入量?；颊邞?yīng)注意保持大便通暢，如有秘結(jié)，可適當(dāng)服用緩瀉劑，每日大便1～2次為宜，因便秘往往影響干體重的判斷，臨床上易出現(xiàn)超濾過多引發(fā)的肌肉痙攣和低血壓等不適?；颊叱霈F(xiàn)腹瀉也應(yīng)及時(shí)告知，以便醫(yī)護(hù)人員及時(shí)調(diào)整超濾量，防止出現(xiàn)虛汗、乏力、血壓下降等癥狀。

2.5 用藥指導(dǎo)

患者因高血壓、貧血等常需要在家服用藥物，護(hù)士要經(jīng)常和患者溝通，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服用，以發(fā)揮最大療效。有條件的患者降壓前要先測(cè)量血壓，根據(jù)降壓藥物的不同，服后0.5～1 h要復(fù)測(cè)血壓，觀察降壓療效。如降壓效果不明顯，可及時(shí)與主治醫(yī)師取得聯(lián)系，必要時(shí)加大藥量或聯(lián)合用藥，避免漏服、誤服等意外情況。另外，如果使用無(wú)糖透析液，應(yīng)在透析前避免使用胰島素，以免透析過程中出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。貧血應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素的患者，應(yīng)定期督促其進(jìn)行血常規(guī)檢查，以便更好地調(diào)整用量。

2.6 病情觀察及處理

長(zhǎng)期血液透析患者以門診治療為主，所以患者及家屬應(yīng)掌握血液透析常見并發(fā)癥的癥狀和緊急處理，能了解有關(guān)透析的原理和注意事項(xiàng)，能看懂一般化驗(yàn)單，在家中出現(xiàn)病情變化時(shí)能及時(shí)與主治醫(yī)師聯(lián)系，當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭征兆時(shí)，能通過健康指導(dǎo)，在病情惡化前及時(shí)送到醫(yī)院，得到及時(shí)有效的處置，轉(zhuǎn)危為安。

2.7 規(guī)律透析

指導(dǎo)患者按時(shí)透析。規(guī)律透析對(duì)患者生活質(zhì)量至關(guān)重要，一般3次/周為宜，經(jīng)濟(jì)情況稍差的患者，至少2次/周。當(dāng)病情有變化如高鉀、心力衰竭時(shí)應(yīng)及時(shí)和有關(guān)醫(yī)師聯(lián)系，必要時(shí)增加透析次數(shù)或及時(shí)入院治療，以達(dá)到最佳狀態(tài)，并查找原因，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié)果

通過有效的健康指導(dǎo)，66名患者中，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)一例感染。96%的患者可以自理，95%的患者能通過飲食控制達(dá)到理想的干體重，85%的患者可做一般體力的家務(wù)勞動(dòng)，4例患者回歸工作崗位。收到了良好的效果。

4 討論

維持性血液透析患者多數(shù)是門診患者，指導(dǎo)起來(lái)難度較大。健康教育是現(xiàn)代醫(yī)院為滿足患者健康教育需求而賦予護(hù)士的重要職能[2]。因此，護(hù)理人員要以良好的醫(yī)德和溝通技巧，運(yùn)用豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)，取得患者及家屬的信任，才能更好地發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施指導(dǎo)中的主觀能動(dòng)性。筆者通過系統(tǒng)化健康指導(dǎo)，使患者對(duì)血透室的醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生了親切感和信任感，醫(yī)患緊密配合增強(qiáng)患者生活希望，提高生活質(zhì)量。

[1] 馬祖等，鄭智華，張滌華，等.血液透析患者生存質(zhì)量的多中心研究[J].中國(guó)血液凈化雜志，2004，3（7）：350-354.

[2] 安麗萍，宋蒞萍，俞梅芳.影響護(hù)士履行健康教育職責(zé)的因素與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2002，37（60）：417.

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2095-0616（2012）11-182-02

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