薛麥富 韓九娥 藺芳

兒童分泌性中耳炎(secretory otitis media，SOM)發(fā)病率高，治療方法較多。我們結(jié)合兒童SOM的發(fā)病特點，采用腺樣體刮除及鼓室穿刺沖洗治療兒童SOM，取得了較好的效果?，F(xiàn)將我科2005年9月～2009年12月收治有完整資料的103例(201耳)患兒的臨床治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組103例(201耳)患兒中，男性66例(129耳)、女性37例(72耳);年齡3～14歲，中位年齡7.6歲;病程2個月～5年?；純鹤约褐髟V或由家長、老師代訴。所有患兒均有聽力下降，11例有耳鳴，94例有鼻塞，其中89例伴睡眠張口呼吸或打鼾癥狀，45例伴反復咽痛、發(fā)熱病史。103例SOM中，伴慢性鼻竇炎48例、扁桃體炎45例、腺樣體肥大89例。不伴腺樣體肥大14例，鼻咽部分泌物較多、附著咽后壁，CT檢查示腺樣體條溝較多，門診予抗生素、激素、鼻竇置換、鼻腔滴用呋喃西林麻黃堿地塞米松滴鼻液治療1個月以上，治療效果不佳改為手術(shù)治療。所有病例中，行鼓室導抗圖檢查均為“B”型曲線;鼓膜表現(xiàn)內(nèi)陷，混濁或暗紅油亮呈蠟紙樣改變，活動度差。

1.2 診斷標準［1］SOM是以中耳積液(包括漿液、黏液、漿-黏液)及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，其診斷要點:①鼓氣耳鏡檢查見中耳積液征;②聲導抗測試呈“B”或“C”型曲線，6個月以下患兒1000Hz探測音檢測無正峰;③行為聽力測試或聽性腦干反應(auditory brain response，ABR)骨氣導閾值檢查多存在骨氣導差。本組病例未行ABR測試。

1.3 治療方法 103例患兒均采取仰臥位，墊肩，經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉，置入開口器。用吸痰管經(jīng)雙鼻腔插入口腔，將軟腭拉起并固定，在70°鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腔直視刮除腺樣體。對反復發(fā)作的慢性扁桃體炎同時行扁桃體摘除術(shù);對鼻竇炎患兒行雙側(cè)上頜竇穿刺沖洗，注入敏感抗生素。

在耳內(nèi)鏡下行雙側(cè)鼓室穿刺沖洗:用5mL注射器在鼓膜前下象限刺入鼓室進行抽吸，而后在鼓膜后下象限刺入注入生理鹽水注射液沖洗。沖洗液自第1穿刺針孔鼓膜前下象限流出，鼓膜內(nèi)的黏液多能從第1穿刺孔中沖出。必要時用穿刺針針尖將穿刺孔挑大。如有液體黏稠不易沖洗干凈，可用電動負壓吸引器耳用吸管從穿刺針孔吸引(壓力不可過大)。鼓室液體沖洗干凈后可注入地塞米松和糜蛋白酶混合液。其中淡黃色稀薄性液體53耳、淡黃色油狀液體126耳、膠凍狀液體15耳、暗褐色液體7耳。術(shù)后應用抗生素5～7d，鼻腔呋喃西林麻黃堿地塞米松液滴鼻等治療。

1.4 療效判定標準 針對兒童自身特點及純音測聽可信度低，根據(jù)兒童SOM的診斷要點，結(jié)合韓秀艷等［2］對鼓室負壓治療的研究，對SOM的療效判定標準如下。治愈:鼓膜標志正常，活動良好，聲導抗恢復為“A”型;好轉(zhuǎn):鼓膜仍有混濁、內(nèi)陷，活動度尚可，聲導抗由“B”轉(zhuǎn)“C”型或“C”轉(zhuǎn)“As”型;無效:鼓膜混濁、標志不清、內(nèi)陷、不活動，聲導抗曲線同手術(shù)前(“B”或“C”型)。

2 結(jié)果

隨訪 6 ～18個月，治愈 166耳(166/201，82.3%)、好轉(zhuǎn)23 耳(23/201，11.4%)、無效12 耳(12/201，6.3%)。所有治療的患者中，未見遺留性穿孔。好轉(zhuǎn)的患兒繼續(xù)保守治療，其中11耳效果不佳，和無效的12耳患兒同樣再行鼓膜置管術(shù)。23耳中，治愈20耳、無效3耳。

3 討論

SOM在小兒發(fā)病率較高，是引起小兒聽力下降的常見原因之一。目前認為，SOM主要與感染、咽鼓管功能障礙和免疫反應有關(guān)［3］。對于兒童而言，SOM的發(fā)生主要與腺樣體肥大(炎)或扁桃體炎、鼻竇炎等有關(guān)，都可引起中耳積液且不易治愈或復發(fā)。這是因為腺樣體肥大(炎)對兒童SOM具有重要影響，一方面肥大的腺樣體可以壓迫、阻塞咽鼓管咽口;另一方面，已受鼻竇炎等感染的腺樣體可以作為致病微生物的潛藏源，使咽鼓管功能障礙而致本病反復發(fā)作，遷延不愈;腺樣體亦可釋放某些炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺、白三烯、血小板激活因子，增加血管的透過性，引起黏膜水腫。因此，咽鼓管的通氣和清除障礙［4］是SOM的一大因素。治療SOM主要以控制感染、清除中耳積液和改善耳咽管通氣引流功能為主要原則，腺樣體切除術(shù)已逐漸成為治療兒童SOM的常見手術(shù)［5］。本組病例采用腺樣體刮除術(shù)，聯(lián)合鼓室穿刺沖洗術(shù)等治療兒童SOM取得了較好的治療效果，治愈率達82.3%。

耳內(nèi)鏡下鼓膜穿刺沖洗有以下優(yōu)點:①中耳積液易清除干凈。在第1針孔抽吸后積液多移向于此，第2針孔用生理鹽水沖洗，積液通過第一針孔將黏稠的積液沖洗干凈。②有助于咽鼓管的疏通開放，在第2針孔沖洗時，可將咽鼓室黏性物沖洗出，利于咽鼓管功能恢復。③減少感音神經(jīng)性聾的發(fā)生率，本組21耳出現(xiàn)骨導下降，或2 kHz處氣骨導Carhart切跡，治療后1周復查電測聽，16耳恢復正常;但有Carhart切跡的改善不佳，有待進一步觀察。④耳內(nèi)鏡下視野清晰，易于精細操作，且便于術(shù)后觀察鼓膜情況。對于合并慢性鼻竇炎的患兒，術(shù)后應予積極治療，如鼻竇置換、抗炎、改善鼻腔通氣引流等，以免復發(fā)。

腺樣體刮除及鼓室穿刺沖洗治療兒童SOM，治愈率高，方法簡單，無明顯并發(fā)癥。但是腺樣體肥大(炎)的患病時間長短所導致的耳咽鼓管病變程度不同，對SOM的療效有直接影響。本組無效病例病程＞1.5年，所以對于病程長、腺樣體刮除和鼓室沖洗無效的病例仍需鼓室置管治療。

［1］中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12):884-885.

［2］韓秀艷，齊娟.鼻內(nèi)鏡下及傳統(tǒng)腺樣體切除術(shù)對鼓室負壓的治療作用［J］.中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):178.

［3］陳穗俊，梁象逢，鄭億慶，等.白介素-2在分泌性中耳炎中的臨床意義［J］.中華耳科學雜志，2005，3(2):93-96.

［4］王正敏，陸書昌.現(xiàn)代耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:488-491.

［5］李永奇，李源.腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎［J］.國外醫(yī)學·耳鼻咽喉科學分冊，2001，25(3):138-142.