吳晶琰 綜述 董佳生 審校

鼻部整形的原理已經(jīng)非常成熟了，但是其概念卻是隨著時(shí)代的變遷而有所改變的，人們對于美的認(rèn)知、各類新技術(shù)和新型的材料的出現(xiàn)都會對其產(chǎn)生影響。黃種人鼻部整形的主流觀點(diǎn)仍然是追求一個(gè)更符合種族特點(diǎn)、更自然的鼻形。但隨著西方文化的沖擊，以及東西方文化更多的交融，黃種人中對于鼻部的美學(xué)觀念有了很大的改變。人們關(guān)于面部以及鼻部美的認(rèn)可從傳統(tǒng)的觀念更多地轉(zhuǎn)向了一種東西方融合的觀念。如今人們認(rèn)為鼻背部近乎挺直、鼻尖部微微上翹更具有吸引力[1-2]。因此，目前黃種人群的鼻部整形的關(guān)鍵點(diǎn)在于鼻背部以及鼻尖部的提升，以此形成更符合當(dāng)前審美觀的鼻部形態(tài)。

在鼻背部整形中，鼻根點(diǎn)的位置設(shè)計(jì)是十分重要的，現(xiàn)行的審美觀認(rèn)為，鼻根點(diǎn)位置應(yīng)比瞳孔水平略高一點(diǎn)；而過去則認(rèn)為，鼻根點(diǎn)為瞳孔中央連線中點(diǎn)[3]。在黃種人中，傳統(tǒng)的鼻尖整形多是利用L型的鼻假體，同時(shí)行鼻背以及鼻尖的抬高[4-7]。雖然人工材料的應(yīng)用越來越廣泛，但應(yīng)用自體軟骨移植，通過開放徑路手術(shù)依然是鼻尖成形的理想方法[8]。

1 鼻背部整形的研究進(jìn)展

鼻背高度的提升是當(dāng)前黃種人鼻部整形中最普遍的要求[9]。有兩點(diǎn)進(jìn)展值得關(guān)注：植入材料的改良以及自體肋軟骨的應(yīng)用。

1.1 應(yīng)用人工材料行隆鼻術(shù)

根據(jù)大多數(shù)黃種人的鼻部解剖特點(diǎn)，隆鼻術(shù)中需要的軟骨量超過了鼻中隔軟骨以及耳廓軟骨所能提供的移植量，使得在黃種人鼻部手術(shù)中更多地選擇使用人工材料[10-13]，多為硅膠材料和膨體聚四氟乙烯材料。最近的趨勢是，使用I型假體單純隆鼻背，取代之前的L型假體[14－15]，也有使用I型假體聯(lián)合自體軟骨行鼻尖成形術(shù)[16]。

隨著材料的更新，隆鼻手術(shù)也在不斷進(jìn)步，如今的硅膠鼻假體更為柔軟，并且有著更多不同的形狀與大小可供選擇，可以使手術(shù)后的鼻部形態(tài)更為自然。膨體聚四氟乙烯（e-PTFE）是另一種常用的人工材料，各種不同厚薄的船型膨體材料在手術(shù)中置于更為容易。還有一種膨體與硅膠的混合型鼻假體，其本質(zhì)是硅膠，在硅膠外包裹了一層膨體材料，這種材料綜合了兩種材料的優(yōu)勢，硅膠易雕刻及置入，而膨體可以減少假體置入后的移位，并且對于皮膚薄的患者，術(shù)后效果更為自然。但是，無論硅膠還是膨體材料，都有其優(yōu)缺點(diǎn)[17]，應(yīng)根據(jù)患者自身情況及要求進(jìn)行選擇。

1.2 應(yīng)用自體肋軟骨隆鼻

肋軟骨因其足夠的強(qiáng)度和充足的組織量，成為移植材料的理想選擇。但是，使用肋軟骨隆鼻存在偏曲移位的可能，同時(shí)會對供區(qū)造成損傷，因而也備受質(zhì)疑[18]。在應(yīng)用肋軟骨隆鼻的過程中，避免偏曲并保證在兩側(cè)側(cè)壁和鼻根點(diǎn)有良好平滑的過度，是最需要考量的兩個(gè)方面。注意以下兩點(diǎn)可以減少偏曲移位的風(fēng)險(xiǎn)，首先，需切取足夠長度的肋軟骨來保證最終塑形的移植軟骨有足夠的長度；其次，也是關(guān)鍵的一點(diǎn)，雕刻的過程中必須注意雙側(cè)的對稱性[19]。理想的假體形態(tài)應(yīng)該類似于船形，在其底部有略微的凹度以充分貼合鼻背部的輪廓，避免形成死腔。取下的肋軟骨邊緣必須仔細(xì)修整，盡量避免在鼻根部形成臺階，并保證兩側(cè)邊緣的光滑。同時(shí)可以使用剝離下的軟骨膜疊加于肋軟骨上，以掩蓋不規(guī)整表面并防止邊緣和鼻根點(diǎn)臺階的形成。另外，在肋軟骨底面疊加軟骨膜還可以減少植入后可能出現(xiàn)的移位現(xiàn)象。

肋軟骨的切取部位通常選擇第6～8肋的位置，女性病人切口應(yīng)位于乳房下皺襞。胸部切口的長度最短可至1.5 cm（平均為2～2.5 cm），以減小對供區(qū)外觀的影響。

2 鼻尖部整形的研究進(jìn)展

黃種人鼻尖部形態(tài)一般表現(xiàn)為，皮膚厚且塑形性差、鼻尖脂肪墊較厚、大翼軟骨軟弱等。最常用的隆鼻方式是使用L型的硅膠假體同時(shí)行鼻背及鼻尖的提升[20]。然而，隨著假體植入后長期并發(fā)癥的出現(xiàn)，更多人選擇通過開放式切口，使用自體軟骨行鼻尖成形?，F(xiàn)在常用的方法是，通過鼻中隔延長行鼻尖成形，使鼻尖的突度和角度更為理想[21]。

由于黃種人鼻部的下外側(cè)軟骨很薄弱，所以很少使用單純兩側(cè)軟骨縫合技術(shù)來提升鼻尖突度[22]。通常這可以用于補(bǔ)充鼻尖移植物組織量的不足。要塑造一個(gè)令人滿意的鼻尖突度和角度，必須將移植物放置在一個(gè)牢固的基底部支撐結(jié)構(gòu)上，手術(shù)中需要根據(jù)鼻尖部支撐的角度和最終所需要的突度來選擇具體的手術(shù)技術(shù)[8]。

當(dāng)患者擁有適量的鼻尖支撐，并且對于鼻尖部要求的提升量比較少時(shí)，可以選擇帽狀的軟骨或者盾形的軟骨來直接覆蓋于原有結(jié)構(gòu)上。通常在這一類人群中，鼻小柱結(jié)構(gòu)的支撐足以用來提升鼻尖支持的力量。一個(gè)長的盾形軟骨在增加鼻尖突度方面均有很顯著的效果。然而，黃種人的鼻中隔軟骨往往很薄，容易發(fā)生彎曲或者尖部旋轉(zhuǎn)等問題，從而使鼻外觀變短或鼻尖角度過大。此時(shí)，可在盾形軟骨的后面再放置一塊帽狀軟骨，來對前者起到一個(gè)支撐作用，從而穩(wěn)定整體的構(gòu)架。但是，該手術(shù)方式只能提升鼻尖中的鼻尖下小葉（Infra-tip lobule）部分。

鼻中隔的延長同樣也適用于鼻尖部支撐力較弱和/或鼻尖部提升量較大的患者。鼻中隔延長后固定可以為兩側(cè)下外側(cè)軟骨的重新定位提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在術(shù)中可以行單側(cè)或雙側(cè)手術(shù)，并且可以根據(jù)設(shè)計(jì)的鼻尖形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡袼堋Ｈ绻侵懈粲衅脑?，可將其調(diào)整至正常的解剖位置，以便延長的部分能位于美容中線。另外，鼻中隔延長時(shí)尾側(cè)鼻中隔必須牢固固定，以抵抗其表面覆蓋的厚重的皮膚軟組織包膜所造成的壓力，同時(shí)還要能保持足夠的突度。如果尾側(cè)鼻中隔比較薄弱的話，往往會造成鼻中隔延長部以及鼻尖的歪斜。鼻中隔延長鼻尖成型可同時(shí)提升鼻小柱部位和鼻尖下小葉的部分，可讓鼻尖外觀更為自然。

3 隆鼻后并發(fā)癥處理的研究進(jìn)展

最近關(guān)于黃種人修復(fù)性鼻整形的研究發(fā)現(xiàn)，許多隆鼻修復(fù)手術(shù)都與異體植入物有關(guān)，反映了在黃種人群更傾向于選擇人工材料的現(xiàn)實(shí)情況[23]。因此，隆鼻后并發(fā)癥中最需要關(guān)注的是感染、鼻部軟組織攣縮等問題。

隆鼻術(shù)后，感染可能在早期發(fā)生（1個(gè)月內(nèi)），也可能發(fā)生在數(shù)年之后[24-25]。雖然，強(qiáng)效抗生素可治療部分患者的感染癥狀，但因效果有限且存在復(fù)發(fā)可能，還是有較多發(fā)生了感染的患者需將鼻假體取出，尤其是應(yīng)用膨體材料的患者[26-27]。在取出時(shí)，應(yīng)將鼻假體以及周邊壞死的組織完全去除，并用抗生素溶液反復(fù)沖洗。取出鼻假體的同時(shí)再次行假體置入，仍然存在爭議。比較謹(jǐn)慎的態(tài)度是將感染的鼻假體取出，等待炎癥完全消退后，再將新的人工材料植入。然而，二期置入手術(shù)同樣存在問題。在等待二期手術(shù)的過程中，可能會引起患者不必要的焦慮，也有可能造成鼻部皮膚軟組織包膜和鼻內(nèi)襯里的收縮。

人工材料隆鼻后出現(xiàn)鼻部軟組織攣縮，是隆鼻后修復(fù)的難點(diǎn)[21]。如何構(gòu)造一個(gè)堅(jiān)實(shí)的基底部非常重要，使用自體移植材料來對抗皮膚軟組織包膜所引起的攣縮是成功的關(guān)鍵。而重建鼻側(cè)壁和中間部分需要大量的軟骨組織，鼻中隔軟骨的組織量是不夠的，大多數(shù)情況下使用肋軟骨是較好的選擇。

黃種人群中，因隆鼻而引起的功能受損較少發(fā)生[26]。這是由于解剖結(jié)構(gòu)的不同以及手術(shù)過程的不同所造成的[30]。大多數(shù)黃種人的隆鼻手術(shù)的本質(zhì)是增加組織量，而非減少或者切除組織，而后者是造成功能受損的潛在因素。

黃種人群中，鼻部整形的材料的選擇有轉(zhuǎn)向于自體材料的趨勢，但人工假體仍是目前的多數(shù)選擇?？傊?，鼻部整形中體現(xiàn)的審美趨勢是在變化的，所選擇的假體材料及手術(shù)技巧同樣應(yīng)根據(jù)審美趨勢的變化而變化。整形外科醫(yī)師應(yīng)具備時(shí)尚的審美眼光，并在術(shù)前和患者充分溝通，這兩點(diǎn)是至關(guān)重要的。

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