王秀娟

(河南焦作中州鋁廠職工醫(yī)院，454174)

前交叉韌帶(ACL)是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，在膝關(guān)節(jié)損傷中前交叉韌帶損傷頗為常見。前交叉韌帶損傷、斷裂若失去早期修復(fù)機(jī)會(huì)，常遺留不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)容易反復(fù)受傷，導(dǎo)致股部肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，對(duì)前交叉韌帶損傷早期正確診斷和治療非常重要[1]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建是目前治療前交叉韌帶損傷最有效的治療方法，但不規(guī)范的護(hù)理和功能鍛煉，特別是術(shù)后早期(0～14 d)可以導(dǎo)致重建的韌帶松弛或被拉長(zhǎng)甚至斷裂，不能發(fā)揮應(yīng)有的作用，嚴(yán)重影響手術(shù)效果。因此，早期積極指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練是提高手術(shù)成功率及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。我科2008-06—2010-05應(yīng)用半腱肌和股薄肌腱雙隧道重建前交叉韌帶16例，現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組16例患者，男12例，女4例；年齡14～48歲，平均23歲。其中運(yùn)動(dòng)員6例，企業(yè)職工4例，在校學(xué)生1例，周邊群眾5例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷10例，交通事故4例，日常生活中摔傷2例。單純前交叉韌帶損傷6例，合并半月板損傷10例。均在腰麻加硬膜外聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。

2 術(shù)前護(hù)理

患者對(duì)手術(shù)擔(dān)心，害怕術(shù)后鍛煉會(huì)導(dǎo)致傷口疼痛、出血等，心理調(diào)節(jié)機(jī)制難以完全建立。護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者的心理變化，有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育。認(rèn)真細(xì)致地協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，評(píng)估其生理和心理狀況，以及患肢肌力、肌肉萎縮程度或膝關(guān)節(jié)功能等，給予心理上的支持，以最大限度取得患者配合。針對(duì)不同患者制定不同的個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃，詳細(xì)講解術(shù)后功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的踝部運(yùn)動(dòng)、股四頭肌和膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，讓患者逐一實(shí)踐，正確掌握康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)，對(duì)手術(shù)有充分的思想準(zhǔn)備，同時(shí)增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位 術(shù)后患者取平臥位，患膝用支具固定，保持過度伸直位，股四頭肌收縮使脛股關(guān)節(jié)壓力增加，重建后的前交叉韌帶就會(huì)處于低張力狀態(tài)。同時(shí)術(shù)后密切觀察傷口有無滲血，傷口周圍有無腫脹、疼痛。注意肢端有無紫紺、蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否能夠觸及，足趾的感覺情況等[2]。這些都是提供臨床治療的“金指標(biāo)”。

3.2 指導(dǎo)功能鍛煉

3.2.1 等長(zhǎng)肌力練習(xí) 術(shù)后第1天將大腿平放于床上，雙下肢伸直，用力繃緊大腿前方肌肉群持續(xù)10～30 s，重復(fù)20～40次，每日5～10次。術(shù)后12 h就開始進(jìn)行踝關(guān)節(jié)最大限度跖屈和背伸活動(dòng)，頻率不宜過快，保持3～5 s。跖屈和背伸為1次，連續(xù)20次，每日6～8次。踝部運(yùn)動(dòng)使下肢肌肉收縮，擠壓深部靜脈，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深部靜脈血栓形成，可盡快減輕局部腫脹。

3.2.2 股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練 即大腿前側(cè)肌肉用力繃緊及放松，每次持續(xù)5～8 s，在能忍受疼痛的情況下盡可能的多做(大于600次/d)，交叉進(jìn)行夾緊大腿的動(dòng)作，鍛煉股內(nèi)收肌，可防止肌肉萎縮，加固膝關(guān)節(jié)功能。

3.2.3 直腿抬高訓(xùn)練 術(shù)后1 d開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，從被動(dòng)到主動(dòng)，逐漸抬高。即病人平臥位，伸直膝關(guān)節(jié)，家人協(xié)助將腿勻速抬高達(dá)35°～45°，保持5～8 s，然后緩緩放下，再重復(fù)以上動(dòng)作，5組/d，50次/組，5 d后逐漸向完全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡，逐漸進(jìn)行阻抗練習(xí)，以利于發(fā)展肌力。

3.2.4 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 術(shù)后3 d，在醫(yī)生的指導(dǎo)下開始應(yīng)用下肢CPM功能鍛煉器進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，一般從屈膝30°開始，2次/d，30 min/次，逐日增加運(yùn)動(dòng)度，即每天增加5°～8°，以增強(qiáng)肌力，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。指導(dǎo)患者掌握關(guān)節(jié)伸屈幅度和速度，逐漸增強(qiáng)活動(dòng)角度，屈膝練習(xí)后即刻冰敷30 min左右。

3.2.5 健康宣教 向患者強(qiáng)調(diào)早鍛煉，晚負(fù)重的原則。康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，鍛煉過程中要注意保護(hù)傷口，避免傷口外露，及時(shí)更換敷料，半年內(nèi)不要負(fù)重。

3.2.6 出院后康復(fù)訓(xùn)練 出院后患膝活動(dòng)度的訓(xùn)練非常重要，目的使膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到90°以上。訓(xùn)練方法可借助步行器或拐杖行走，進(jìn)行平衡能力練習(xí)，或繼續(xù)使用下肢CPM功能鍛煉器加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，在休息時(shí)用支具將患膝鎖定在伸直位以防止伸膝受限，在下地負(fù)重時(shí)用支具將患膝鎖定在伸直位以防止膝關(guān)節(jié)過伸[3]。術(shù)后4～6個(gè)月采用彈力繃帶或沙袋抗阻力踝部運(yùn)動(dòng)或直腿抬高運(yùn)動(dòng)，使用綜合康復(fù)訓(xùn)練器等。術(shù)后6個(gè)月開始完全下蹲和慢跑活動(dòng)。

4 結(jié)果

跟蹤隨訪12～16個(gè)月，16例手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度都恢復(fù)正常，穩(wěn)定性好，可以正常的生活、工作和娛樂。結(jié)論：做好康復(fù)護(hù)理是前交叉韌帶重建術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保證。

5 討論

隨著關(guān)節(jié)鏡下重建與移植韌帶強(qiáng)度的增加、固定方法的不斷改進(jìn)與重建韌帶兩端的固定強(qiáng)度的提高，為交叉韌帶重建后的康復(fù)提供了有利的保證。但是，畢竟是手術(shù)和韌帶重建，康復(fù)訓(xùn)練一定要遵循重建韌帶塑形改建的自然規(guī)律，逐漸、按計(jì)劃進(jìn)行正確的康復(fù)與功能鍛煉，不能急于求成，才能使患者盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)性。早期手術(shù)可以在早期處理合并損傷，最有效地治療與保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)[4]。術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)僵直，促進(jìn)功能恢復(fù)，防止關(guān)節(jié)積血積液，保持支具的有效固定，正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，才能保證手術(shù)的成功。但由于移植的前交叉韌帶在熱處理過程中會(huì)發(fā)生一些改變[5]，不正確的鍛煉方法會(huì)使前交叉韌帶受到損傷或被拉斷，所以術(shù)后必須有計(jì)劃、有針對(duì)性地指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到預(yù)期的治療效果，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。

[1]葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].2版.北京：人民出版社，2002：14.

[2]章亞青.關(guān)節(jié)鏡下縫線“8”字打結(jié)空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26(9B)：66-67.

[3]彭曉春，趙金忠，何耀華，等.采用八股繩肌肌腱雙束重建前交叉韌帶的隨訪研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006(4)：317-321.

[4]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：76.

[5]張明學(xué)，周密，劉靜，等.關(guān)節(jié)鏡下自體繩肌腱重建前交叉韌帶的康復(fù)與護(hù)理[J].中國(guó)矯形外科雜志，2006(18)：1435-1436.