常 全 陳素蘭 韓振蘭 朱海文

(河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，①附屬醫(yī)院 河北唐山 063000;②中國石油大學(xué)石油工程專業(yè))

上世紀(jì)70年代，PBL醫(yī)學(xué)教育教學(xué)理念和課程模式遍布北美及歐洲國家，“以問題為中心”的課程整合，并應(yīng)用PBL小組討論進(jìn)行教學(xué)。實(shí)踐表明，這一方法在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用非常成功［1，2］。目前我國絕大部分院校實(shí)行的是“以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程”。這種教學(xué)模式優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生在進(jìn)入臨床之前就進(jìn)行了系統(tǒng)、循序漸進(jìn)地知識(shí)的傳授，知識(shí)的構(gòu)架較為完整。缺點(diǎn)為:①臨床前期課程同臨床訓(xùn)練分段明顯，學(xué)生在早期不接觸患者;②教學(xué)是以教師為中心，學(xué)生只是被動(dòng)接受者;③各基礎(chǔ)學(xué)科之間相互獨(dú)立，學(xué)科間重復(fù)內(nèi)容比較多。由此，我國在上個(gè)世紀(jì)的80年代引入PBL的教學(xué)理念和方法，一些學(xué)校已經(jīng)在不同的課程中進(jìn)行PBL小組討論的教學(xué)。實(shí)踐證明，PBL教學(xué)在知識(shí)學(xué)習(xí)和積累與傳統(tǒng)教學(xué)方法沒有差異，但在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學(xué)方法的學(xué)生能力強(qiáng)［3］。

1 對(duì)病例教育研究的思考

PBL(problem－basedlearning)是以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)法，1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法"PBL是以學(xué)習(xí)者為中心，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，發(fā)展學(xué)生解決問題的能力，是以病例討論為中心，以問題為核心的高水平的學(xué)習(xí)。

1.1 專業(yè)基礎(chǔ)課的傳統(tǒng)PBL教學(xué) 以藥理學(xué)為例:按照教材上的要求，先提出一個(gè)或幾個(gè)小問題，然后按每一類、每一種藥的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)等講解。面對(duì)這么多藥物，學(xué)生記憶比較困難，也容易忘記。且市場(chǎng)上同一種藥商品名千差萬別，復(fù)方制劑非常多。學(xué)生往往不會(huì)把書上的通用名與市場(chǎng)上商品名相聯(lián)系。因此，以前學(xué)生走出校門后感覺，工作中接觸到的藥品書上都沒有學(xué)過。我們把PBL教學(xué)法改革為Patientsbased learning or Cases－based learning，病例是臨床工作中記錄在案的具有典型意義的病歷。詞英文稱“case”，廣泛被稱為“案例”。改革為以病歷、臨床患者為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，創(chuàng)新自己的教學(xué)模式。提高學(xué)生實(shí)踐能力作用。理由是:①病例是臨床事件，是對(duì)臨床診治過程中一個(gè)實(shí)際情境的描述。病例是一個(gè)個(gè)的故事，敘述的是疾病產(chǎn)生、發(fā)展和診治過程，是對(duì)事物或現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)性的把握。病例教學(xué)運(yùn)用對(duì)實(shí)證的描述引入情境，作為一種情境而分析、演繹、推斷、歸納，解決實(shí)際問題。從真實(shí)的病例入手，梳理原因、結(jié)果、諸因素之間的聯(lián)系，然后從類別的角度分析，用整體的觀點(diǎn)來研究并提出解決方案。②病例是含有問題或疑難情境在內(nèi)的事件。病例并不是說所有的臨床病歷都可成為病例，能夠稱之為病例的事件，必須要包含有問題在內(nèi)，并且包含有解決這些問題的方法。③病例是典型性疾病。除有“問題或疑難情境”的基本要素外，還需具有一定的典型性(代表性)，要能夠從這個(gè)事件的藥物治療當(dāng)中說明、詮釋藥理學(xué)教學(xué)大綱要求講解的重要內(nèi)容，給學(xué)生帶來啟示。④病例是真實(shí)發(fā)生的事件。展示一個(gè)饒有趣味的故事，但病例不能杜撰，所反映的是臨床真實(shí)發(fā)生事件，是臨床過程的真實(shí)再現(xiàn)。因此，靜態(tài)的并缺乏過程的描述不能稱之為病例;信手拈來的不含問題或疑難情境病歷不能稱之為病例;沒有客觀真實(shí)基礎(chǔ)、缺乏典型意義的病歷也不能稱之為病例。

1.2 病例研究的應(yīng)用 案例研究作為科學(xué)的、有效的、實(shí)用的研究方法，在各個(gè)研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用，擁有悠久的歷史。由于案例本身具有真實(shí)性、典型性、實(shí)踐性和針對(duì)性，古今中外運(yùn)用案例解決現(xiàn)實(shí)問題的范例屢見不鮮。病例研究用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域即為“病例”或“病歷”的研究。病例指醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者患病經(jīng)過和治療情況所作的文字記載。病例內(nèi)容包括患者的姓名、年齡等一般登記事項(xiàng)，本次和以往患病和治療經(jīng)過，個(gè)人和家庭及其他有關(guān)疾病，體檢、化驗(yàn)和其他有關(guān)檢查的結(jié)果，診斷，護(hù)理和治療，病情發(fā)展經(jīng)過和結(jié)果等記錄。病例是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要資料。病例的積累和研究是醫(yī)生成為有別于其他行業(yè)的專業(yè)人員形成“專業(yè)化”的必要途徑。抑或可以說是對(duì)病例的積累和研究使醫(yī)生成為了治病的“專家”。病例的書寫已成為醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)要求和行業(yè)規(guī)范。

2 病例教學(xué)的特點(diǎn)

①以現(xiàn)實(shí)生活中某一具體現(xiàn)象的客觀描述為對(duì)象的研究。②病例是科學(xué)的、有效的、實(shí)用的研究方法。③具有真實(shí)性、典型性、實(shí)踐性和針對(duì)性。④在古今中外各個(gè)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，歷史悠久。⑤是理論與實(shí)際相結(jié)合的橋梁，是抽象概念得以被人們充分理解和掌握的最好媒介。⑥病例可說明、解釋藥理學(xué)理論，對(duì)藥物選擇提供依據(jù)。⑦通過對(duì)案例分析、研究，不良反應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。⑧病例積累和研究是使“職業(yè)”成為“專業(yè)”，形成從業(yè)人員實(shí)現(xiàn)“專業(yè)化”的必由之路［4～6］。例如:中樞系統(tǒng)藥物講解之前，給予學(xué)生的病歷是:患者，女，孕36周，頭痛，視物不清，面部浮腫2天。今晨頭痛加劇，惡心，嘔吐3次，就診時(shí)突然牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，面部肌肉抽動(dòng)，四肢肌肉強(qiáng)直，隨后劇烈抽搐，約1分鐘漸清醒。即測(cè)血壓195/120mmHg，胎心120次/分。臨床診斷為:“重毒妊娠高血壓綜合征合并子癇”。值班醫(yī)生給予“安定”10毫克靜注。為什么?解釋:因患者血壓195/120mmHg，面部浮腫、出現(xiàn)頭痛、視物不清、惡心、嘔吐、抽搐，而地西泮(安定)具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌肉松弛等作用。

3 專業(yè)基礎(chǔ)課的病例教學(xué)結(jié)構(gòu)要素

①背景:病例需要向?qū)W生交代臨床疾病的診治經(jīng)過:發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起因和治療經(jīng)過等。并不需要面面俱到，重要的是說明與本次課程主題的關(guān)系。②病例要有一個(gè)主題。案例首先要考慮這個(gè)案例所要反映的疾病種類，與所授課程內(nèi)容是否符合，還是強(qiáng)調(diào)怎樣啟發(fā)思維，或者是介紹如何組織小組討論，等等。③細(xì)節(jié);對(duì)原始病例材料進(jìn)行篩選，有針對(duì)性地向?qū)W生交代特定的專業(yè)內(nèi)容:癥狀、體征、基本化驗(yàn)等。④結(jié)果:病例不僅要說明教學(xué)的思路，藥物治療的過程，還要交代治療結(jié)果－某種教育措施的即時(shí)效果，包括學(xué)生的反應(yīng)和教師的感受等。讓學(xué)生知道結(jié)果，將有助于加深其對(duì)整個(gè)教育、教學(xué)內(nèi)容的了解。⑤評(píng)析:評(píng)析可以進(jìn)一步揭示病例的意義和價(jià)值。評(píng)析不一定是理論闡述，可能是就事論事，有感而發(fā)［7，8］。

4 在藥理學(xué)教學(xué)中采用臨床病歷教學(xué)法(Patients－based learning)or(Cases－based learning)的幾種方式

4.1 專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)過程中的病歷例舉課堂教學(xué)［9，10］為了讓學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)有感性認(rèn)識(shí)，為了讓他們走出校門后能很快適應(yīng)工作，培養(yǎng)學(xué)生不能簡(jiǎn)單地讓他們?nèi)ビ浾b理論化條文，還需要親身去分析、收集各式各樣的病例。我們?cè)谶x擇病例時(shí)主要是針對(duì)常見病和多發(fā)病的選擇。如消化道疾病的病例為:某人因長期工作緊張，而且不能一日三餐按時(shí)吃飯，造成胃及十二指腸潰瘍，請(qǐng)問如果給他選擇抑制胃壁細(xì)胞H+泵，減少胃酸分泌的藥物，應(yīng)服何種藥最好?A.奧美拉唑，B.西米替丁，C.硫糖鋁，D.哌侖西平，E.氫氧化鋁。分析:奧美拉唑最好。因?yàn)锳.奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制藥作用機(jī)制:抑制H+－K+－ATPase，從而抑制H+－K+交換，阻斷胃酸分泌的最后環(huán)節(jié)。代表藥:omepraxole奧美拉唑(洛賽克，奧克，沃必唑，LOSEC，MOPRIAL)。特點(diǎn):①抑制胃酸分泌作用強(qiáng)大;②體外試驗(yàn)證明奧美拉唑有抗幽門(HP)作用;臨床應(yīng)用:胃及十二指腸潰瘍，包括H2－R耐受者?？啥軆?nèi)使?jié)冇?，四周愈合率?4%以上。

4.2 專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)過程中的PBL教學(xué) 增加藥理學(xué)模擬藥房見習(xí):采用減少理論授課，開展“模擬藥房”是醫(yī)藥類學(xué)校實(shí)驗(yàn)教學(xué)的一種形式，也是學(xué)校的一種“實(shí)驗(yàn)室”，以仿真的形式在學(xué)校里開設(shè)一家“藥店”，模擬真正藥店柜臺(tái)、藥品、營業(yè)執(zhí)照和藥品廣告，但藥品是一些空盒和空瓶而已。學(xué)生學(xué)習(xí)理論知識(shí)后，可進(jìn)行臨場(chǎng)實(shí)踐，增強(qiáng)感性認(rèn)識(shí)。充分發(fā)揮“模擬藥房”在教學(xué)中的動(dòng)手實(shí)踐作用。帶學(xué)生到模擬藥房進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，主要進(jìn)行以下幾方面的內(nèi)容［9］:①在“模擬藥房”中找出本章節(jié)的相關(guān)藥品，了解目前市場(chǎng)上本類藥的常用藥品有哪些。②將藥品進(jìn)行分類擺放。比如將抗生素類藥品、呼吸系統(tǒng)藥品、消化系統(tǒng)藥品等按類別擺放;抗生素類藥品中的β－內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等分開擺放;呼吸系統(tǒng)藥品中的化痰藥、平喘藥等分開擺放。同時(shí)要求將口服藥、外用藥、針劑分開擺放，處方藥與非處方藥分開擺放。③分類擺放好后，讓學(xué)生講出每一類藥物的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、主要不良反應(yīng)、復(fù)方制劑的組成、各自的作用等知識(shí)。④發(fā)動(dòng)學(xué)生自帶藥盒補(bǔ)充“模擬藥房”，既增加了知識(shí)，又調(diào)動(dòng)了學(xué)生參與實(shí)踐性教學(xué)的意識(shí)。

4.3 專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)過程中的課堂討論舉例 病例討論課［10］。專業(yè)基礎(chǔ)課是提供基本理論的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科，與專業(yè)課各學(xué)科有關(guān)系密切。在臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生基礎(chǔ)藥理學(xué)教學(xué)中，我們特別安排結(jié)合臨床病例討論藥物的作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng);具體做法是:首先要求學(xué)生在上課前抽一定時(shí)間針對(duì)實(shí)驗(yàn)講義上的9個(gè)病例和思考題查閱文獻(xiàn)資料、作發(fā)言準(zhǔn)備;然后用4學(xué)時(shí)進(jìn)行病例討論，最后由教師總結(jié)。討論重點(diǎn)是針對(duì)每個(gè)病例的特點(diǎn)和藥物治療，學(xué)生利用所學(xué)過的藥理學(xué)知識(shí)提出合理科學(xué)的治療方案。如阿司匹林個(gè)體化的臨床應(yīng)用。成人臨床用法:①解熱、鎮(zhèn)痛，一次0.3 ～0.6g，3次/d，必要時(shí)每 4 小時(shí) 1次口服;②抗風(fēng)濕，3～5g/d(急性風(fēng)濕熱可用到7～8g)，分 4次口服;請(qǐng)從藥理學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)中藥物吸收的角度為什么可以口服用藥?要求學(xué)生討論分析原因:提示討論關(guān)鍵點(diǎn)是藥物代謝動(dòng)力學(xué)中的內(nèi)容。aspirin俗名阿司匹林，又稱醋柳酸。偏酸。水楊酸 (弱酸性)pKa=3.4，胃液 pH=1.4 血漿 pH=7.4。藥物經(jīng)口服用:根據(jù)10pH －pKa=［A －］/［HA］;胃中 101.4－3.4=［A －］/［HA］;［A －］/［HA］=10 －2=1/100 血中 107.4－3.4=［A －］/［HA］［A －］/［HA］=104=10000/1 胃中:在胃中酸性藥物，［A－］少，［HA］多，藥物易于從胃向血液轉(zhuǎn)運(yùn)。血中:在血中酸性藥物，［A－］多，［HA］少，藥物不易于從血液向胃中轉(zhuǎn)運(yùn)，所以吸收多。

4.4 專業(yè)基礎(chǔ)課教學(xué)過程中的自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)課 針對(duì)當(dāng)前設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中不足，從改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式人手，創(chuàng)建大學(xué)創(chuàng)新開放實(shí)驗(yàn)室和模擬病例實(shí)驗(yàn)課程。其中以基本、綜合、設(shè)計(jì)與提高性實(shí)驗(yàn)為梯次結(jié)構(gòu)，重新規(guī)劃實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容，改革教學(xué)新模式，通過實(shí)踐，明顯改進(jìn)和提高學(xué)生觀察能力、綜合設(shè)計(jì)與實(shí)踐動(dòng)手能力及分析和解決問題能力，為培養(yǎng)綜合實(shí)用型人才打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。如06、07年級(jí)臨床、預(yù)防專業(yè)學(xué)生自行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn):“硫酸鏈霉素的毒性反應(yīng)及氯化鈣對(duì)抗鼠作用”實(shí)驗(yàn)，學(xué)生設(shè)計(jì)以下方案:實(shí)驗(yàn)分為甲乙兩組。觀察甲乙兩鼠的一般情況，先給甲組小自鼠和乙組小白鼠同時(shí)肌肉注射硫酸鏈霉素，當(dāng)兩組中毒癥狀出現(xiàn)后，立即給甲組鼠注射氯化鈣洛液，乙組鼠注射氯化鈉溶液，仔細(xì)觀察給藥后兩鼠出現(xiàn)的情況。請(qǐng)問試驗(yàn)結(jié)果將怎樣?并分析氯化鈣與氯化鈉一字之差，出現(xiàn)不同結(jié)果的原因所在。這樣實(shí)驗(yàn)雖難度不大，科學(xué)性不強(qiáng)，但實(shí)用性高，涉及內(nèi)容與臨床知識(shí)結(jié)合緊密。教師講解時(shí)與臨床課程接軌，達(dá)到基礎(chǔ)與臨床之間橋梁作用。

5 對(duì)改革PBL教學(xué)的問卷調(diào)查結(jié)果的分析

5.1 學(xué)生的認(rèn)同的可能性分析 見表1。學(xué)生普遍反映，通過這種實(shí)踐練習(xí)，學(xué)過的知識(shí)更容易記住，不易忘記，縮短了實(shí)習(xí)時(shí)的適應(yīng)期，為今后工作邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

在病例討論中，學(xué)生興趣很濃，發(fā)言熱烈，并能將所學(xué)的藥理知識(shí)較準(zhǔn)確地運(yùn)用到病例中。經(jīng)過2005～2006年級(jí)臨床、預(yù)防醫(yī)學(xué)本科五年的教學(xué)實(shí)踐，大多數(shù)學(xué)生均認(rèn)為病例討論課能提高自己獨(dú)立思考的能力，加強(qiáng)藥理學(xué)與臨床的聯(lián)系，有利于鞏固所學(xué)的理論知識(shí)，有利于分析綜合能力的培養(yǎng)。

表1 PBL教學(xué)滿意率比較用表

5.2 專業(yè)基礎(chǔ)課病例教學(xué)在課時(shí)不同時(shí)段穿插，對(duì)學(xué)生實(shí)際技能的影響結(jié)果 見表2。

表2 兩種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能力影響比較

本組數(shù)據(jù)揭示結(jié)果如下:χ2值為 6.35，自由度為 1，0.01＜P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為:PBL教學(xué)對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的提高優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。說明病例教學(xué)方法比單純的問題教學(xué)方法更受到同學(xué)們的歡迎，在逆向思維培養(yǎng)、實(shí)際操作、臨床技能中的問診技巧培養(yǎng)等方面滿意率都有所提高。證明我們的教學(xué)改革收到良好成效。

專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，對(duì)批判性思維提高應(yīng)該包含以下幾方面內(nèi)容［11］:①源于反思提出問題;②培養(yǎng)核心是評(píng)判的態(tài)度，達(dá)到進(jìn)取的目的，即用一套知識(shí)和技能標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)判思維;③被研究顯示:批判性思維提高可以可以通過后天的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練加以培養(yǎng)，括認(rèn)知技能的培養(yǎng)和品質(zhì)的培養(yǎng)。把現(xiàn)代教育理論與教育實(shí)際相結(jié)合的橋梁，是把抽象的教育理念得以被教師充分理解和掌握的最好媒介。適應(yīng)教師的實(shí)際需求和真正培養(yǎng)起學(xué)生解決實(shí)際問題的能力的有效手段。使社會(huì)中所需要的東西能真正運(yùn)用到課堂中去。開拓教師教師的視野，成為本科專業(yè)中重要的工具和手段。在大學(xué)專業(yè)課程教育中扮演著越來越重要的角色［12］。

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