郝志海 姚 美 陳長香 張新華 安利杰

(河北省唐山開灤趙各莊醫(yī)院麻醉科 河北唐山 063000;

①河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，②護理與康復(fù)學(xué)院;③開灤總醫(yī)院護理部)

術(shù)后認知功能障礙(POCD)廣義上說是手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］，可導(dǎo)致康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多。POCD具體發(fā)生機制至今尚未完全清楚。目前普遍認為POCD發(fā)生和發(fā)展是一個復(fù)雜的、多因素協(xié)同作用的結(jié)果［5，6］。Bedford［3］首次報道老年患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)認知功能障礙。Monk［2］等最新的研究發(fā)現(xiàn)青年至老年手術(shù)后患者出院時POCD的發(fā)生率為30% ～41%。Johnson［4］等人發(fā)現(xiàn)中年患者在術(shù)后1周內(nèi)POCD的發(fā)生率為19.2%。本研究探討中青年患者術(shù)后早期記憶功能障礙的發(fā)生情況與相關(guān)因素以及不同麻醉方式對記憶障礙的影響，為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)與依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年2～8月河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科符合入選標準的擇期手術(shù)患者233例進行術(shù)前術(shù)后評測，包括一般情況調(diào)查、Rivermead行為記憶評測、焦慮程度評測、術(shù)后疼痛程度等評測。年齡18～59歲。美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前RBMTⅡ評分≥22分(無記憶障礙者)。術(shù)前進行解釋并征得患者同意，簽署知情同意書。排除嚴重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者;嚴重的心腦血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和精神疾患者;既往服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者;甲亢手術(shù)者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況。采用自行設(shè)計的流行病學(xué)調(diào)查表對患者的一般人口學(xué)資料、圍手術(shù)期情況等進行調(diào)查統(tǒng)計，與患者進行面對面的訪談與測試，包括患者的年齡、性別、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、工作性質(zhì)、術(shù)后睡眠情況等。記錄患者的麻醉方法、麻醉手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、血壓(BP)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、手術(shù)方式、手術(shù)分級、術(shù)后生命體征等，由調(diào)查者根據(jù)患者真實情況如實填寫。

1.2.2 記憶功能測試。采用英國RBMTⅡ中文版［7］，作為記憶障礙的神經(jīng)心理測評工具。共13個項目內(nèi)容，包括記姓名、被藏物品回憶、預(yù)約回憶、圖片回憶、故事即刻回憶、故事延遲回憶、面部再認、路線即刻回憶、路線延遲回憶、信息即刻回憶、信息延遲回憶、定向、日期等。初評分還可換算成篩查分或標準分，總分22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.3 焦慮狀況評測(SAS)［8］。由華裔教授Zung于1971年編制，用來評定患者的主觀感受。量表包括20個項目，患者根據(jù)自身癥狀出現(xiàn)的頻度選擇，每項分4級:其標準為:“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部份，就得到標準分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.2.4 Wong－Banker面部表情量表法［9］。該方法用 6 種程度不同的面部表情，從微笑、悲傷至痛苦哭泣的圖畫來表達疼痛程度，容易掌握。適用于急性疼痛、老年、小兒、表達能力喪失者。6種表達疼痛程度的表情依次為:0分為不痛、1分為微痛、2分為有些痛、3分為很痛、4分為劇烈疼痛、5分為疼痛難忍。疼痛評估時要求患者選擇一張最能表達其疼痛的表情即為其疼痛的評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，以記憶障礙為因變量，相關(guān)因素為自變量進行線性回歸分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 對233例資料進行統(tǒng)計分析。其中男80例，女153例，年齡18～59歲，平均(42.64 ±14.35)歲，甲狀腺腺瘤35例，甲狀腺癌6例，乳腺纖維腺瘤40例，背部及四肢脂肪瘤9例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，闌尾炎19例，腸梗阻9例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌11例，胃癌9例，胰頭癌1例。子宮肌瘤15例，附件囊腫12例。其中LA患者41例、TIVA患者53例、SA患者45例、EA38例、IICA患者56例。

2.2 麻醉后患者記憶功能評測情況 術(shù)后第1天記憶功能評測情況:經(jīng)RBMT－Ⅱ評分顯示，233例被測患者中無記憶障礙者130(55.8%)例，輕度記憶障礙者62(26.6%)例，中度記憶障礙者39(16.7%)例，重度記憶障礙者2(0.9%)例，存在記憶障礙者 103(44.2%)例。

表1 麻醉后記憶障礙的相關(guān)危險因素分析

2.3 麻醉后患者記憶障礙危險因素的分析 對術(shù)后第1天記憶障礙的數(shù)據(jù)進行回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險因素，有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。見表1。

3 討論

本研究術(shù)后第1天的發(fā)生率高于葉輝峰等的報道，與本實驗選取的不同麻醉方法(LA、TIVA、SA、EA、IICA)及測試工具敏感度高有關(guān)。對術(shù)后第1天進行記憶障礙的危險因素分析，結(jié)果表明患者術(shù)后記憶功能與多種因素有關(guān)，術(shù)后疼痛、術(shù)后焦慮、術(shù)后睡眠紊亂、術(shù)中失血量、麻醉時間、麻醉方式、年齡是發(fā)生術(shù)后記憶障礙的危險因素。其中年齡、麻醉方式、麻醉時間已多次被認定為POCD的風(fēng)險因素。術(shù)后疼痛尤其是在術(shù)后48小時期間，是所有患者術(shù)后最常見的主訴癥狀，是與實際或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的感覺及情感上的體驗［10］。有研究報道［11］，術(shù)后疼痛是早期術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的危險因素。李麗萍［12］在研究中也證實術(shù)后認知功能的改變與術(shù)后疼痛有一定的關(guān)系。Heyerf［13］等研究顯示，術(shù)后第1天的神經(jīng)心理學(xué)測試成績的降低與術(shù)后劇烈疼痛相關(guān)。

焦慮是患者術(shù)后常見的情緒障礙，是圍手術(shù)期的一種負性情緒反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示術(shù)后的焦慮狀態(tài)是患者的術(shù)后記憶障礙發(fā)生的相關(guān)危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，積極情緒促進認知活動，而消極情緒破環(huán)、瓦解、阻斷認知活動［14］。Closes J調(diào)查發(fā)現(xiàn)［15，16］，術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率和手術(shù)的過程相關(guān)，手術(shù)時間越長，手術(shù)后睡眠紊亂的發(fā)生率也越高，術(shù)后睡眠紊亂的程度也越嚴重。主要表現(xiàn)為晝夜顛倒、入睡困難、醒后頭痛等［17］。多項通過睡眠剝奪的動物實驗表明［18，19］:在睡眠過程中記憶會在海馬和新皮質(zhì)之間轉(zhuǎn)化，與記憶有關(guān)的某些生化物質(zhì)受睡眠的影響，從而影響記憶功能的正常發(fā)揮。本研究結(jié)果顯示睡眠紊亂是術(shù)后記憶障礙的另一個危險因素與上述報道相一致。手術(shù)作為一個系統(tǒng)性的反應(yīng)，手術(shù)中的失血和組織損傷，可引起神經(jīng)炎性反應(yīng)，能直接影響患者的預(yù)后。Cohendy等［20］認為，圍術(shù)期血容量、輸血量、術(shù)后疼痛與POCD密切相關(guān)。在本研究中術(shù)中失血量是記憶障礙發(fā)生的又一個危險因素。術(shù)中失血可能導(dǎo)致腦組織的供血減少，進而影響了與記憶相關(guān)的突觸聯(lián)系通路，使記憶功能受到影響。

本研究顯示麻醉方式與術(shù)后早期的記憶功能障礙有關(guān)。Muller等［21］認為:手術(shù)類型、麻醉時間是POCD的危險因素，長時間手術(shù)和全身麻醉術(shù)后可能存在著認知功能紊亂，隨手術(shù)類型和全身麻醉持續(xù)時間的不同，術(shù)后認知功能損害的程度不等，嚴重者可高達60%［22］。已有文獻報道麻醉時間延長是POCD的影響因素之一［23］，這與本研究結(jié)果一致。可能是因為隨著麻醉時間延長，術(shù)中失血增多，另外所用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥量都會相應(yīng)增加有關(guān)。年齡是POCD的絕對影響因素已得到國內(nèi)外專家學(xué)者的公認。老年人POCD已得到多項研究證實，Monk等最近的研究報道中年人 POCD也有一定的發(fā)生率［2］。本研究結(jié)果顯示年齡是術(shù)后第1天患者發(fā)生記憶障礙的相關(guān)因素。

［1］Tsai TL，BA，Sand LP，et al.An Update on Postoperative Cognitive Dysfunction［J］.Adv Anesth，2010，28(1):269

［2］Monk TG，MD，MS，et al.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery［J］.Anesthesiology，2008，108:18

［3］Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people［J］.Lancet，1955，2:259

［4］Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et al.Postoperative cognitive dys

function in middle － aged patients［J］.Anesthesiology，2002，96:1351［5］陳明華.麻醉方式和S100β蛋白與老年患者腹部手術(shù)后認知功能障礙的關(guān)系［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(6):867

［6］洪 濤，聞大翔，杭燕南.血清S100β變化與老年患者腹部手術(shù)后認知功能障礙的關(guān)系［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:571

［7］尤春景，韓韶華，許 濤.Rivermead行為記憶測驗的信度和效度［J］.中國康復(fù)，2003，18(6):344

［8］戴曉陽.常用心理評估量表手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010.153 －156

［9］王曙紅.臨床護理評價量表及應(yīng)用［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2011.151

［10］徐啟明.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1－175

［11］楊天德.重視手術(shù)麻醉后神經(jīng)精神障礙［J］.重慶醫(yī)學(xué)雜志，2007，(36)16:1575

［12］李麗萍.術(shù)后疼痛與老年患者術(shù)后早期認知功能的關(guān)系［D］.重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)，2009

［13］Heyer EJ，Sharma R，Winfree C J，et al.Severe pain confounds neuropsychological test performance［J］.J Clin ExP Neuropsychol，2000，22(5):633

［14］杜建政，高妍春.情緒對錯誤記憶的影響［J］.心理科學(xué)，2008，31(3):571

［15］Broughton R，Baron R.Sleep Patterns in the intensive care unit and on the ward after acute myocardial infraction［J］.Electroencephlography and clinical Neurophysiology，1978，45:348

［16］Close SJ.Patients night－ time pain，analgesic Provision and sleep after surgery［J］.International Journal of nursing studies，1992，29:381

［17］秦 巖，李學(xué)旺，黃席珍.維持血透患者合并睡眠紊亂疾患情況調(diào)查［J］.中華中醫(yī)學(xué)雜志，1998，22(6):267

［18］劉 彤，徐淑梅.睡眠剝奪對大鼠學(xué)習(xí)能力和海馬乙酰膽堿含量的影響［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(3):12

［19］陳 俊，李積勝，王華仁，等.睡眠剝奪大鼠大腦皮層和海馬nNOS表達的改變在其學(xué)習(xí)記憶損傷中的作用［J］.神經(jīng)科學(xué)通報，2005，21(4):283

［20］Cohendy R，Brougere A，Cuvillon P.Anesthesia in the older patient［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2005，8:17

［21］Muller SV，Krause N，Schmidt M，et al.Cognitive dysfunction after abdominal surgery in elderly patients［J］.Z Gerontol Geriatr，2004，37:475

［22］ParikhSS，Chung F.Postoperative delirium in the elderly［J］.Anesth Analg，1995，80:1223

［23］蔡一榕，薛張剛，朱 彪.患者術(shù)后認知功能障礙的危險因素分析［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(8):608