李榮議 陳宣煌 蔡涵華

(莆田學院附屬醫(yī)院骨科 福建莆田 351100)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折多見于老年人，常致患者腰背疼痛、活動受限，并可呈進行性加重，出現(xiàn)畸形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［1］。保守治療需要長時間臥床，效果差、時間長、并發(fā)癥多，而且易導致骨質(zhì)進一步脫鈣疏松，形成惡性循環(huán)［2］。在影像設(shè)備輔助下經(jīng)皮向病椎注入填充物是有效的方法［3］。我院骨科采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折，療效滿意?，F(xiàn)回顧性分析2008年10月～2009年12月獲得1年以上隨訪的患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男34例，女22例，年齡55～76(63.7±5.2)歲。骨折椎體75個，單椎體壓縮骨折37例，2個椎體壓縮骨折19例;其中，T9～12椎體骨折23例，L1～5椎體骨折33例，新鮮骨折39例，陳舊性骨折17例。術(shù)前均有傷椎部位疼痛，無明顯脊髓和神經(jīng)根受壓的癥狀及體征，所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI及CT檢查。在X線片上明確椎體壓縮的程度，MRI明確骨折新鮮程度。CT檢查見傷椎后壁均完整。手術(shù)采用KMC經(jīng)皮椎體后凸成形骨水泥包，術(shù)前均行碘海醇顯影劑皮試。

1.2 治療方法 取俯臥位，腹部懸空，床邊C形臂X線透視下確定病椎，并標記椎弓根的體表投影。根據(jù)患者全身狀況選擇全身麻醉或1%利多卡因局部麻醉。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路。C形臂透視下于椎弓根投影外側(cè)正確插入穿刺針，確認穿刺針位于椎弓根影內(nèi)，更換工作套管。用骨鉆沿工作套管插入椎體直至椎體前1/3處形成一個骨性隧道，建立工作通道。然后去除骨鉆、用導針探查工作通道。去除導針后，沿工作通道置入球囊。間斷X線透視監(jiān)控下緩慢注入顯影劑擴張球囊。當椎體高度恢復滿意后停止加壓，調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥至粘稠狀態(tài)，注入骨水泥推注管中備用，抽出顯影劑并退出球囊。X線間斷透視監(jiān)控下利用推桿將骨水泥推入傷椎。邊注入邊后退到椎體的后緣，直至側(cè)位X線透視顯示骨水泥沿骨小梁間隙毛刺狀浸潤至椎體邊緣，一個腰椎椎體平均注入量4～8mL，一個胸椎椎體平均注入量2～4mL。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。術(shù)后平臥6h，監(jiān)測生命體征，術(shù)后第1天戴支具保護下床活動行走。不用抗生素，術(shù)后給予鈣劑及密鈣息等抗骨質(zhì)疏松藥物治療，循序漸進指導腰背肌功能鍛煉。

1.3 療效評價標準 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)［4］對所有患者術(shù)前及術(shù)后3天疼痛狀況進行量化處理，評出分值。術(shù)前及術(shù)后3天攝腰椎正側(cè)位片，并測量出手術(shù)前后傷椎前緣高度、Cobb角度數(shù)［5］。比較手術(shù)前后的VAS評分、傷椎前緣高度及Cobb角變化。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用t檢驗。

2 結(jié)果

56例患者均手術(shù)成功并獲得隨訪，術(shù)后腰痛均明顯緩解或消失，止痛效果立竿見影?；颊叩腣AS評分、傷椎前緣高度及Cobb角均有不同程度恢復，且較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表1)。無感染、肺栓塞和脊髓、神經(jīng)受壓等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1～6。

表1 術(shù)前后患者VAS評分、傷椎前緣高度及Cobb角變化比較(±s)

表1 術(shù)前后患者VAS評分、傷椎前緣高度及Cobb角變化比較(±s)

觀察時間 VAS評分(分) 傷椎前緣高度(mm) Cobb角(°)術(shù)前8.24 ±0.57 15.57 ±3.43 18.46 ±3.02術(shù)后 －6.23±0.74 4.73±2.15 －11.28±2.81 t 63.00 16.46 30.04 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

圖1 術(shù)前正位片 圖2術(shù)前側(cè)位片

圖3 術(shù)中擴張球囊 圖4術(shù)后穿刺針眼

圖5 術(shù)后正位片 圖6術(shù)后側(cè)位片

3 討論

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折常發(fā)生于老年人，采取保守治療因患者需長期臥床，可引起肺部感染、肺栓塞、胃腸功能障礙、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重者甚至可危及患者的生命［6］，通過前路或后路的切開復位加植骨內(nèi)固定開放手術(shù)治療常因患者嚴重的椎體骨質(zhì)疏松、骨強度下降，致使內(nèi)固定易松動;以及較差的全身情況難以耐受手術(shù)而受到限制。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)在骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的治療上開辟了新的途徑，充分體現(xiàn)了治療疾病的同時盡可能將對機體的損傷降到最小的微創(chuàng)理念，其治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折具有創(chuàng)傷小、止痛效果可靠等優(yōu)點，在止痛、骨折復位、糾正畸形、降低手術(shù)并發(fā)癥和改善患者功能等方面都有令人滿意的效果［6，7］。該技術(shù)應(yīng)用微創(chuàng)工具通過椎弓根到達骨折部位，通過球囊擴張使骨折塌陷椎體復位，恢復脊柱序列;通過骨擴張器械預(yù)先撐開空間，壓縮空間周圍骨松質(zhì)，在空間周圍形成由壓縮骨松質(zhì)構(gòu)成的屏障，可使原有的骨折裂隙和小靜脈受壓變小或封閉，防止骨水泥滲漏［8］，完整的前縱韌帶、后縱韌帶等也可阻擋骨水泥向外滲漏，從而增加了手術(shù)的安全性;通過注入骨水泥到球囊擴張后在椎體松質(zhì)骨中形成的空腔內(nèi)，使椎體骨折得到穩(wěn)定、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮，增加了脊柱穩(wěn)定性，骨水泥聚合放熱產(chǎn)生的高熱或其本身的化學毒性可使椎體的感覺神經(jīng)末梢破壞，從而緩解疼痛［9，10］。

臨床應(yīng)用PKP體會:①明確診斷，做好術(shù)前準備。檢查磁共振一定要加以掃描抑脂象，分析骨折的類型及相關(guān)特點，確定致痛責任椎體，排除其他致痛原因，才能確保療效。②掌握好適應(yīng)證和禁忌證。PKP適合疼痛癥狀持續(xù)不能緩解、年老體弱、長期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥者和不能耐受較大手術(shù)的患者。禁忌證:骨髓炎或全身性感染的存在;出凝血能障礙;椎體壓縮程度超過75%;病變椎體周壁特別是后壁骨質(zhì)破壞或不完整者;椎弓根骨折;合并脊髓神經(jīng)損傷等。③單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺及進針點的選擇應(yīng)個體化，胸椎骨折可以避開主動脈側(cè)進行單側(cè)穿刺，脊柱畸形、解剖變異者也可考慮單側(cè)穿刺。④在灌注骨水泥時應(yīng)事先告知麻醉醫(yī)生，防止血壓下降、心跳驟停。注入骨水泥過程中一定要在床邊C形臂X線熒屏透視下嚴密進行，一旦發(fā)生骨水泥浸潤至椎體后緣或向椎體外滲漏，即停止操作。待骨水泥硬化，拔出穿刺針時輕柔搖擺針尾，以折斷針尖處骨水泥條，避免骨水泥滯留在椎弓根中。⑤手術(shù)無必要過分強求椎體高度以及后凸畸形的恢復，不必追求注入多量的骨水泥，達到緩解疼痛以及穩(wěn)定骨折即可，提高手術(shù)安全性。⑥注入骨水泥成功后，叩擊腰背部，有些患者仍有較劇烈的脹痛，可以考慮局部應(yīng)用利多卡因和曲安奈德進行封閉注射，能有效幫助疼痛緩解。

老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折局部的叩擊痛及壓痛明顯，多無神經(jīng)刺激癥狀?？梢哉J為，PKP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折尤為合適，可迅速緩解疼痛，改善功能，有效恢復壓縮椎體的高度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，只要嚴格按規(guī)程操作，是一種安全、有效、簡便的治療方法。

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