田 濤 王新麗 楊曉峰 孫 鵬 高建國

(山東省棗莊市立醫(yī)院泌尿外科 山東棗莊 277100)

尿石癥是泌尿外科的常見病，人群患病率約為1% ～5%，每年發(fā)病率為0.04% ～0.30%［1］。傳統(tǒng)的開放式取石手術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸被現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)取代。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)是將腎鏡經(jīng)皮膚穿入腎盂腎盞內(nèi)進行體內(nèi)碎石和取石的一門現(xiàn)代外科技術(shù)，目前，PCNL已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一［2］。但經(jīng)皮腎鏡亦有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如:出血、疼痛、發(fā)熱、敗血癥、臟器損傷、沖洗液及尿液外滲、患腎短暫的腎功能減退等。我們選取了2009年6月～2011年6月對100例因腎結(jié)石接受經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療的患者，嘗試在圍手術(shù)期使用α受體阻滯劑，觀察研究對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 進入研究的共100例。均經(jīng)B超和腹部X線平片(KUB)或靜脈腎盂造影(IVP)或CT確診為腎結(jié)石，術(shù)前腎功能值正常，尿常規(guī)未見異常管型。排除復(fù)雜雙側(cè)泌尿系結(jié)石、嚴重發(fā)熱(體溫 ＞38℃)、腎功能衰竭、輸尿管狹窄、輸尿管占位、妊娠期和哺乳期患者。采用隨機單盲對照臨床實驗設(shè)計方法。按就診先后順序，將納入的對象編號(1～100)。由專人查閱隨機數(shù)字表。將研究對象隨機分為A組和B組，每組50例。A組為實驗組，圍手術(shù)期給予坦洛新治療。男21例，女29例。年齡18～69歲，平均(33±2)歲。結(jié)石直徑平均(25土2)mm。B組為對照組，給予空白對照制劑。男19例，女31例。年齡16～63歲，平均(32±3)歲。結(jié)石直徑(23±3)mm。兩組患者的平均年齡、性別比例、結(jié)石大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 治療方法 α受體阻滯劑采用鹽酸坦洛新膠囊，安慰劑采用淀粉膠囊。治療方案:A組50例，圍手術(shù)期術(shù)前3天，術(shù)后7天給予鹽酸坦洛新膠囊0.2mg，1次/日;B組50例，圍手術(shù)期同期給予淀粉膠囊，1次/日。兩組患者均接受經(jīng)皮腎鏡碎石，術(shù)后留置雙“J”管。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)前查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，并常規(guī)行B超檢查;術(shù)畢隨即復(fù)查腎臟彩超;術(shù)后6、24、48小時及第5天復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能。觀察記錄兩組患者發(fā)熱、腎區(qū)脹痛的情況。患者病情有變化，隨時復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件包進行數(shù)據(jù)處理，實驗數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料組間差異的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢驗指標(biāo)比較 兩組患者檢測血腎功能指標(biāo)在術(shù)后6、24、48小時及第5天比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者血肌酐平均值比較(μmol/L，±s)

表1 兩組患者血肌酐平均值比較(μmol/L，±s)

組別 總例數(shù) 術(shù)后6小時 術(shù)后24小時 術(shù)后48小時 術(shù)后第5天A組－ ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 50 118 ±5.5 122 ±5.10 119 ±5.30 109 ±3.5 B 組 50 123 ±4.5 133 ±5.30 130 ±5.35 115 ±4.5 t － 4.9975 10.573 10.2051 5.4872 P

兩組患者尿常規(guī)中檢出異常尿管型的情況。A組與B組尿常規(guī)紅細胞檢出率100%，無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者異常管型計數(shù)超過正常值，納入檢出病例。通過比較A、B組患者術(shù)后6、24、48小時及第5天相關(guān)指標(biāo)均具有顯著差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者術(shù)后腎周積液，B超檢查結(jié)果比較，見表2。經(jīng)過t檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者腎周積液平均值比較(cm，±s)

表2 兩組患者腎周積液平均值比較(cm，±s)

組別 總例數(shù) 術(shù)后積液平均值(cm)A組＜0.05 50 2.3 ±0.3 B 組 50 4.8 ±0.2 t－2.7456 P －

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥比較 A、B組患者術(shù)后發(fā)熱癥狀集中在術(shù)后24小時內(nèi)，兩組患者發(fā)病率比較經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.99，P ＜0.05)。見表3。腎區(qū)脹痛癥狀:根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛等級評判，Ⅱ度以上記為有效。A、B組患者腎區(qū)脹痛發(fā)生率，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表3 兩組患者發(fā)熱的比較(例)

表4 兩組患者術(shù)后腎區(qū)脹痛的比較(例)

3 討論

傳統(tǒng)的開放式取石手術(shù)由于創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而逐漸被現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)取代。1976年，F(xiàn)emstmm和Jahansson［3］首先報道了PcNL治療腎結(jié)石的經(jīng)驗，目前，PCNL已成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一。但經(jīng)皮腎鏡亦有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，如:出血、疼痛、發(fā)熱、敗血癥、臟器損傷、沖洗液及尿液外滲、患腎短暫的腎功能減退等。如何減少并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。隨著腎血管造影技術(shù)的輔助及手術(shù)技術(shù)的進步，手術(shù)造成的出血較前明顯下降，而其他與術(shù)中高腎盂壓力相關(guān)性的并發(fā)癥有待進一步解決。

高壓灌流液會使腎盂內(nèi)壓力增高，引起腎盂靜脈、腎盂淋巴管和腎盂間質(zhì)的逆流，同時灌注液會通過手術(shù)創(chuàng)面開放的靜脈直接吸收入血或者灌流液外滲到腹膜后間隙緩慢吸收入血。有體外研究表明［4］，35mmHg以上的壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，在存在感染或沖洗液溫度較高時，15～18mmHg的壓力即可造成逆流。而術(shù)后出現(xiàn)的寒戰(zhàn)甚至高熱多是由于結(jié)石合并感染或者是碎石后結(jié)石中釋放的致熱原及毒素，在腎孟灌注壓力偏高的基礎(chǔ)上進入血液，引起菌血癥或毒血癥。同時經(jīng)皮腎鏡手術(shù)存在著不同程度的液體外滲，腎盂壓力增高時易致解剖最薄弱處腎盞穹隆部發(fā)生破裂，沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周或沖洗液進入腎間質(zhì)，使腎內(nèi)壓升高并損傷腎小管細胞，沖洗液可通過管壁外滲，沿結(jié)締組織小梁滲出至腎周。

有學(xué)者［5］提出，術(shù)中留置輸尿管支架管引流，能部分緩解高灌注壓力帶來的損傷，但是筆者認為作用效果有限。輸尿管位于腹膜后，為一肌肉黏膜所組成管狀結(jié)構(gòu)，上起自腎盂，下終止于膀胱三角。輸尿管有較厚的平滑肌層，可作節(jié)律性的蠕動，使尿液不斷地流入膀胱。如因梗阻、刺激等，可產(chǎn)生痙攣性收縮。在術(shù)中留置支架管對輸尿管的刺激，一定程度導(dǎo)致強痙攣發(fā)生，導(dǎo)致管腔本身的排泄過程幾乎完全中斷。高壓灌流相對細小的支架管，是絕對不對等的，更易造成盂內(nèi)高壓。應(yīng)此，在本實驗研究中，我們未留置支架管，手術(shù)結(jié)果也是令人滿意的，與國內(nèi)相關(guān)報道基本一致。

最新研究表明，輸尿管存在α和β受體，主要是α受體，α受體可分為α1和α2受體，根據(jù)受體的選擇性分布，α1又可進一步分為3個亞型，αlA位于近端尿道、前列腺和膀胱出口，αlB位于血管平滑肌，αlD分布于逼尿肌和遠端輸尿管，其中αlD受體對逼尿肌收縮和遠端輸尿管痙攣作用最強。α受體阻滯劑可以有效降低α受體的興奮性，解除痙攣作用。α受體阻滯劑還可以通過阻滯分布于前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體松弛平滑肌達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用，從而顯著改善患者的輸尿管排泄作用，使上尿路的腎盂壓力得到進一步的緩解［6］。本實驗使用α受體阻滯劑后，患者術(shù)中術(shù)后脹痛減輕;腎周外滲液體明顯減少;術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯減少;術(shù)后腎功能受損減輕，腎損害發(fā)生率降低?？紤]與α受體阻滯劑緩解痙攣致減輕盂壓相關(guān)。

在應(yīng)用α受體阻滯劑治療后，腎盂和膀胱在尿流動力學(xué)上成為一體，因此我們推測可能是a受體阻滯劑一方面使輸尿管擴張，另一方面膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體松弛平滑肌，可以緩解輸尿管出口動力性梗阻，使得腎盂壓力降低。這一點，由實驗中對照組與實驗組，相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果的差異可以進一步驗證。

綜上所述，在經(jīng)皮腎鏡圍手術(shù)期使用α受體阻滯劑可以有效降低經(jīng)皮腎鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯減輕患者痛苦，提高治療質(zhì)量，縮短患者住院時間，減少患者花費。具備不增加患者痛苦、療效好、安全、副作用少等優(yōu)點，是預(yù)防并發(fā)癥的有效方法。

［1］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.855 －856

［2］Al－ Ba＇adani TH，Al－ Kohlany KM，Al－ Adimi A.Tubeless pereutaneous nephrolithotomy:the new gold［J］.standard，2008，40(3):603

［3］Femstrom I，Johansson B.PercutaIleolls pyelolithotomy.A new extraction technique.Scand［J］.Urol Nephrol，1976，10:257

［4］Low RK.Nephroscopy sheath characteristicsand intrarenal pelvic pressure:human kidney model［J］.Jounal of Endourol，1999，13(3):205

［5］Bellman GC，Davidoff R，Candela J，et al.Tubeless percutaneous renal surgery［J］.J Urol，1997，157(5):1578

［6］褚慶明，楊曉峰.M－受體阻斷劑聯(lián)合α－受體阻滯劑治療中下段輸尿管結(jié)石療效觀察［J］.山東醫(yī)藥雜志，2011，51(13):89