王紀(jì)文，曲 鵬，魏國峰

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 大連 116027)

不穩(wěn)定型心絞痛是以動脈粥樣硬化斑塊破裂及血栓形成為主要病理生理特征的心血管疾病。據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有近2 000萬人死于心血管疾病。近年來，通過冠狀動脈介入治療(PCI)，大多數(shù)冠心病患者獲得了良好的生活質(zhì)量和壽命的延長。但是，出血的并發(fā)癥又讓人們不得不重新審視藥物的安全性?；沁_(dá)肝癸鈉是一種人工合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，為高選擇性Ⅹa因子抑制劑，對Ⅱa因子無作用；出血不良反應(yīng)少，無需監(jiān)測PT、APTT，與血小板無相互作用，不會引起血小板減少性紫癜[1]。雖然磺達(dá)肝癸鈉與低分子肝素相比有眾多優(yōu)點(diǎn)，但是由于對Ⅱa因子無作用，因此對外源性凝血途徑無抑制作用，這就使人們對其在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性、有效性產(chǎn)生顧慮。本文通過觀察磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用，探討不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期磺達(dá)肝癸鈉的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 對 象

選取2011年7月—2011年12月因不穩(wěn)定型心絞痛于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院行PCI術(shù)的患者220例，隨機(jī)分為給予磺達(dá)肝癸鈉的試驗(yàn)組(114例)和給予依諾肝素的對照組(106例)。

兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料如年齡、性別、高血壓、糖尿病史、高脂血癥、吸煙史及基礎(chǔ)用藥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 試驗(yàn)組和對照組臨床資料Tab 1 Comparison of clinical data between two groups n(%)

1.2 方 法

試驗(yàn)組：圍手術(shù)期給予磺達(dá)肝癸鈉(安卓，2.5 mg/支，葛蘭素史克生產(chǎn))2.5 mg/d，皮下注射7 d或至出院為止；對照組：圍手術(shù)期給予依諾肝素(克賽，6 000 IU/支，賽諾菲安萬特生產(chǎn))6 000 IU/次，2次/d皮下注射，注射7 d或至出院為止。手術(shù)當(dāng)日暫?；沁_(dá)肝癸鈉和依諾肝素注射，PCI術(shù)中予普通肝素100 IU/kg抗凝。其余如抗血小板、他汀類等治療均相同。

1.3 檢測指標(biāo)

觀察兩組患者住院期間的心源性死亡率，住院期間及術(shù)后30天的主要心血管事件(MACE)發(fā)生率。并比較兩組患者出血的發(fā)生率，如大出血(腦出血、嘔血、咯血)、注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、便潛血，及介入穿刺部位出血、血腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均定為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的PCI術(shù)后結(jié)果

PCI術(shù)后試驗(yàn)組和對照組在罪犯血管、多支病變比例、術(shù)后TIMI3級血流的比例和手術(shù)入路途徑等方面差異均無顯著性意義。兩組患者住院期間心源性死亡率、住院期間及術(shù)后30天的主要心血管事件發(fā)生率差異也均無顯著性意義，P>0.05，見表2。

表2 試驗(yàn)組和對照組PCI術(shù)后結(jié)果對比

2.2 兩組患者出血的比較

試驗(yàn)組與對照組相比，大出血的發(fā)生率差異無顯著性意義。但是皮下出血(4.4% vs 18.9%)、穿刺部位血腫(0.9% vs 7.5%)及血尿(0% vs 4.7%)的比例，試驗(yàn)組比對照組明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對照組出血的對比Tab 3 Comparison of bleeding between two groups n(%)

3 討 論

不穩(wěn)定型心絞痛是一種危險的心血管疾病，在中國的發(fā)病率逐年上升。其發(fā)生的主要機(jī)制為冠狀動脈內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊破裂，繼而引起血栓形成，產(chǎn)生心肌缺血的臨床表現(xiàn)。近年來介入治療的重要地位無論在指南還是在臨床實(shí)踐中都得到廣泛認(rèn)同，但是合理的基礎(chǔ)用藥仍是重中之重。

磺達(dá)肝癸鈉是一種純化學(xué)合成的戊聚糖鈉甲基衍生物，是高選擇性的Ⅹa因子抑制劑，對Ⅱa因子無作用，出血不良反應(yīng)少?；沁_(dá)肝癸鈉只抑制游離的Ⅹa因子，不抑制結(jié)合的Ⅹa因子，不需監(jiān)測APTT、PT。與血小板無相互作用，預(yù)計不會引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)，不需監(jiān)測血小板。由于磺達(dá)肝癸鈉半衰期為17 h，有效作用時間可維持24 h，因此只需每日1次給藥[2-3]。上述特點(diǎn)說明與低分子肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉在抗凝方面具有很多優(yōu)勢。然而由于其對Ⅱa因子無作用，因此對外源性凝血途徑無抑制作用。而導(dǎo)管操作相關(guān)的器械引起血栓是通過外源性凝血途徑產(chǎn)生的，所以人們對磺達(dá)肝癸鈉在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用的安全性有顧慮。本研究通過對比磺達(dá)肝癸鈉和依諾肝素在圍手術(shù)期的應(yīng)用，探討了磺達(dá)肝癸鈉的安全性和有效性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后TIMI3級血流的比例,住院期間及術(shù)后30天MACE的比例差異均無顯著性意義(P>0.05)。說明與磺達(dá)肝癸鈉在不穩(wěn)定型心絞痛患者PCI圍手術(shù)期的應(yīng)用是不劣于依諾肝素的。其應(yīng)用是安全、有效的，血栓性事件并不多于低分子肝素。OASIS系列研究觀察到磺達(dá)肝癸鈉導(dǎo)管內(nèi)血栓形成增多，但與低分子肝素相比MACE事件無明顯差異[4]。因此導(dǎo)管內(nèi)血栓形成并未降低臨床獲益，這與本研究結(jié)果是一致的。另外，本組在PCI術(shù)中操作時應(yīng)用了普通肝素，這也保證了導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的減少。同時，也觀察到術(shù)后出血的風(fēng)險并沒有因?yàn)樾g(shù)中應(yīng)用普通肝素而增加。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者大出血和便潛血的比例無明顯差異。而注射部位皮下瘀斑、肉眼血尿、介入穿刺部位出血、血腫差異均具有顯著性意義，提示磺達(dá)肝癸鈉組明顯優(yōu)于依諾肝素組。注射部位皮下瘀斑是患者最常抱怨的并發(fā)癥之一，磺達(dá)肝癸鈉出現(xiàn)的概率明顯低于依諾肝素，患者依從性好。而且由于使用方便，1次/d的應(yīng)用更確定了磺達(dá)肝癸鈉的優(yōu)勢。

綜上所述，與依諾肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉不增加主要心血管事件，且明顯降低出血風(fēng)險。不穩(wěn)定型心絞痛患者在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉是安全有效的。然而，由于本研究的樣本量有限，且磺達(dá)肝癸鈉的臨床應(yīng)用時間尚短，其臨床療效還有待于進(jìn)一步大樣本的臨床實(shí)踐來檢驗(yàn)。

[1] 陳旭華，梁巖，楊艷敏，等．新一代抗血栓藥物——磺達(dá)肝癸鈉[J]．中國分子心臟病學(xué)雜志，2007，7：300-303．

[2] 單丹妮，王紀(jì)文. 急診PCI術(shù)前大劑量瑞舒伐他汀治療對冠狀動脈血流的影響[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué): 臨床決策論壇版，2012，33(1):22-23.

[3] Alexander GG，Turpie. Selective factor Ⅹa inhibition with fondaparinux: from concept to clinical benefit[J]. Eur Heart J，2008,10:1-7.

[4] Steg PG，Jolly SS，Mehta SR，et al．Low- dose vs standard-dose unfractionated heparin for percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes treated with fondaparinux: the FUTURA/OASIS- 8 randomized trial[J]. JAMA，2010，304：1339-1349.