孫 建，李 雯

(河南漯河醫(yī)專一附院 漯河市中心醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，河南 漯河 462000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫功能紊亂的自身免疫性疾病，其腎臟損害較其他結(jié)締組織病少見，但許多沒有明顯臨床癥狀的RA患者在相應(yīng)檢查后發(fā)現(xiàn)存在早期腎損害，故提高RA早期腎損害診斷率，了解其大體病因?qū)A治療預(yù)后有指導(dǎo)意義。本文就35例RA合并腎損害患者的臨床特點進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008—2010年漯河市中心醫(yī)院風(fēng)濕科住院的活動期RA患者，其中合并腎損害為35例，同期住院的未合并腎損害以及其他并發(fā)癥的RA患者為89例，兩組患者均符合1987年ACR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎病組排除其他CTD和其他繼發(fā)性腎病?；顒悠赗A標(biāo)準(zhǔn)為：(1)晨僵時間超過30 min。(2) 3個以上關(guān)節(jié)腫痛。(3)血沉(魏氏法)：男性≥20 mm/h，女性≥30 mm/h。(4)CRP陽性。RA合并腎損害的入選標(biāo)準(zhǔn)為：24 h尿蛋白定量>500 mg/24 h；尿沉渣≥5紅細(xì)胞每高倍視野；尿蛋白(+～+++)以及Cr和BUN異常者。上述各指標(biāo)需連續(xù)3次測定，同時血尿患者接受經(jīng)靜脈腎盂造影或腹部超聲檢查，排除泌尿生殖道的解剖障礙引起的血尿，另外排除女性月經(jīng)期。持續(xù)3個月或更長的時間尿沉渣異常被定義為持續(xù)性尿異常，用藥后出現(xiàn)的腎損害停藥后好轉(zhuǎn)被定義為藥物性腎功能損害。所有患者入院時候均檢查尿常規(guī)、血常規(guī)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白A(IgA)以及類風(fēng)濕因子(RF)，并計算關(guān)節(jié)腫痛數(shù)，2月后重新檢查以上各指標(biāo)。

1.2 方 法

腎病組和非腎病組入院時就首診癥狀、病程中臨床特點、實驗室檢查(ESR、CRP、WBC、IgG、IgM、IgA、RF)對比分析；治療前后24 h尿蛋白總量以及ESR、CRP、IgG、IgM、IgA各組的數(shù)值變化情況比較；腎病中對5例進(jìn)行腎組織活檢患者臨床資料分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.5軟件包處理數(shù)據(jù)。計量資料用獨立t檢驗(方差不齊者用校正t檢驗)；計數(shù)資料陽性率比較采用χ2檢驗；變量間的相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎病組和非腎病組一般情況

腎病組和非腎病組在年齡、性別以及疾病病程方面比較無明顯差異。兩組病人大多間斷性使用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)，35例RA患者中有兩例使用過青霉胺大約7月左右，5例服用藥酒3～8月，3例就診前未使用藥物，23例患者使用過各種中草藥或者中成藥，使用過DMARDs患者大約為13例。

2.2 腎病組患者臨床表現(xiàn)

35例腎病組患者中1例腎病綜合征；2例急性腎功能不全；3例慢性腎功能不全；高血壓2例，貧血2例；微量蛋白尿12例；鏡下血尿15例；尿常規(guī)尿蛋白陽性7例，其中1例在病程中出現(xiàn)足背皮膚潰瘍；同時具備血尿蛋白尿5例；尿白細(xì)胞陽性1例。

2.3 兩組首發(fā)癥狀及入院時各項指標(biāo)比較

腎病組首發(fā)癥狀為發(fā)熱以及乏力者均明顯高于非腎病組(P<0.05)；關(guān)節(jié)疼痛、口干、眼干以及雷諾現(xiàn)象兩組比較未見明顯差異。病程中兩組患者關(guān)節(jié)腫脹疼痛數(shù)目分別為(12±9)個和(9±8)個，差異有顯著性意義(P<0.05)。兩組入院時各化驗指標(biāo)中除ESR、WBC、IgG和RF以外，IgA、IgM、CRP兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，見表1。

表1 入院時兩組化驗指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of test indicators between two groups

1)與非腎病組比較，P<0.05

2.4 腎病組治療前后比較

腎病組患者入院后停用各種中草藥或藥酒以及疑似損害腎臟的NSAIDs和DMARDs藥物，同時使用對腎臟副作用小的藥物和MTX治療，2月后24 h尿蛋白總量治療前后為(2.54±0.56)g/24 h和(1.63±0.21) g/24 h(P<0.05)。復(fù)查各項指標(biāo)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常人數(shù)以及IgA、IgM、ESR、CRP、WBC在治療前后差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表2 腎病組治療2月前后各項指標(biāo)比較Tab 2 Changes of test indicators before and after treatment in renal lesion group

1)與治療后比較，P<0.05

在撤除相關(guān)藥物以后患者尿異常明顯好轉(zhuǎn)，治療后轉(zhuǎn)陰的8例蛋白尿和5例血尿患者中，其治療前后腎功能均正常，8例蛋白尿患者中1例合并血尿，治療后血尿無變化，8例蛋白尿患者治療前后24 h蛋白尿分別為(0.72±0.41)g/24 h和(0.32±0.21)g/24 h，差異有顯著性意義(P<0.05)。

2.5 腎病組腎活檢情況

對治療后尿檢異常的其中5例患者進(jìn)行腎活檢發(fā)現(xiàn)2例為IgA腎病，1例為膜性腎病，1例為新月體腎炎， 1例非IgA系膜增生性腎小球腎炎。其病變特點見表3。

表3 腎臟活檢患者臨床及病理特點Tab 3 Clinical and pathological features of patients with renal biopsy

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎累及腎臟臨床表現(xiàn)不如系統(tǒng)性紅斑狼瘡明顯，國內(nèi)研究RA合并腎損害文獻(xiàn)少于其他彌漫性結(jié)締組織合并腎病變的文獻(xiàn)。近年來各種診斷方法如早期血清學(xué)檢查，尿檢的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)腎臟病變在RA的發(fā)生很多[1]。國外Niederstadt C等[2]用測24 h蛋白尿的方法發(fā)現(xiàn)44例患者中有13例出現(xiàn)尿檢異常，發(fā)生率為55%，而尸檢提示腎臟受累的發(fā)生率為100%。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的腎臟病變常見的臨床表現(xiàn)是蛋白尿(通常腎病范圍)、鏡下血尿和慢性腎功能衰竭?，F(xiàn)在認(rèn)為這種情況是由免疫介導(dǎo)的炎癥以及應(yīng)用可以引起腎損害的藥物共同引起的，藥物有非甾體類消炎藥(NSAIDs)以及緩解疾病的抗風(fēng)濕性藥物(DMARDs)等[3]。本文35例合并腎損害RA患者入院時血尿為20例，蛋白尿為24例，大部分使用過NSAIDs、中(成)草藥和DMARDs藥物。因考慮一部分與藥物有關(guān)，故在停用疑似藥物后再查發(fā)現(xiàn)蛋白尿與血尿陰轉(zhuǎn)例數(shù)分別為8例和5例，其中蛋白尿轉(zhuǎn)陰率大于血尿，間接提示蛋白尿比血尿更傾向于由藥物造成。本文發(fā)現(xiàn)蛋白尿與疾病活動有關(guān)，治療2月后炎性指標(biāo)下降，24 h尿蛋白定量及尿常規(guī)檢查明顯好轉(zhuǎn)。容易引起蛋白尿的慢作用藥物是青霉胺，可能原因為青霉胺作為半抗原沉積于腎小球基底膜上，引起免疫復(fù)合物腎[4]。 Koseki等[5]在其42個月的觀察中也發(fā)現(xiàn)，17例患者中有14例由藥物引起的持續(xù)性蛋白尿，并在大多數(shù)情況下消失。本文中2例血尿在關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前均已出現(xiàn)，1例患者亦未服用過任何藥，故不能判定由藥物引起，1例大量血尿患者出現(xiàn)腰痛癥狀需要考慮是否由非甾體類抗炎藥引起的腎乳頭壞死，但是經(jīng)過腎活檢發(fā)現(xiàn)是IgA腎病，故考慮腎損害可能與免疫炎癥或免疫紊亂有關(guān)，腎病組患者起始治療時，免疫球蛋白與炎性指標(biāo)有顯著相關(guān)性，而在2月后隨著病情趨于平穩(wěn)，免疫球蛋白也下降明顯，提示有免疫因素參與其中。另外，血尿也和蛋白尿一樣與病情活動有關(guān)，病情不活動時血尿轉(zhuǎn)陰減輕，可能是病情活動時白細(xì)胞介素-6增加誘導(dǎo)系膜細(xì)胞增殖所致[6]。本文13例(8例蛋白尿5例血尿)尿檢異常患者停藥后尿檢正常表明藥物可能在尿異常過程中起主要作用，這與國內(nèi)外文獻(xiàn)不相符[7]，可能是在病例的取舍時標(biāo)準(zhǔn)不同，很多作者將3月以下的血尿微量蛋白尿未納入研究范圍。

國內(nèi)文獻(xiàn)顯示，腎臟損害的常見病理類型是系膜增生性腎炎、膜性腎病[8]。RA繼發(fā)腎臟損害可見以下幾種情況：繼發(fā)淀粉樣變性，繼發(fā)性藥物腎臟損害，原發(fā)性腎炎，血管炎，其中原發(fā)性腎炎發(fā)生率最高，占60%。系膜增生性腎炎腎功能通常是正常的，預(yù)后一般較好。本文中病理活檢發(fā)現(xiàn)有1例為膜性腎病，在2例IgA腎病中， 1例未用藥物，另外1例用青霉胺和NSAIDS，兩例中可見IgA沉積在腎小球系膜上，故均不考慮是藥物造成的腎損害，而首先考慮為繼發(fā)于RA的腎臟病變。雖然IgA、IgA-RF與腎臟病變關(guān)系不明確，但是高IgA可以能夠解釋腎小球腎炎、皮膚病變以及滑膜炎癥[9]。1例使用中草藥治療的患者臨床出現(xiàn)皮膚潰瘍發(fā)熱急性腎衰，初始考慮為藥物所致，經(jīng)過相關(guān)治療后患者病情不見好轉(zhuǎn)，腎活檢顯示為新月體腎炎，因此也考慮為RA引起的腎臟病變所致。本組5例腎活檢患者有4例病程均在10年以上。Aggarwal等[10]也指出沒有經(jīng)過正規(guī)治療和控制的病程十余年的RA，容易患腎臟疾病，臨床表現(xiàn)為腎病綜合征。

腎臟受累在RA常見的原因可能是疾病長期過程的后果，也可能是長期炎癥和藥物的毒性所致，診斷不明的腎損害患者治療無效時應(yīng)盡早做腎組織活檢。

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