董 擂，余紅琴，王洪江，李克軍，金 實(shí)，程 雷

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116011； 2.遼河油田中心醫(yī)院(婦嬰醫(yī)院)，遼寧 盤錦 124010)

20世紀(jì)90年代末期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)至今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被公認(rèn)為膽囊切除的金標(biāo)準(zhǔn)。但肝硬化患者因?yàn)樽陨砀喂δ懿蝗蛘吒闻K的儲(chǔ)備能力水平較低而使得患者極易在術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭。較早文獻(xiàn)曾有報(bào)道合并肝硬化患者禁忌行膽囊切除術(shù)。隨著圍手術(shù)期管理水平日漸提高以及腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，目前國(guó)內(nèi)外已有越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。但與肝功正?；颊呦啾?，合并肝硬化患者行LC仍具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大等特點(diǎn)。本文就大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院17年來(lái)對(duì)合并肝硬化的癥狀性膽囊結(jié)石患者成功實(shí)施LC治療的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本治療組1994年2月—2011年2月期間，為2 650例伴有臨床癥狀的膽囊結(jié)石患者施行了LC。其中合并肝硬化者212例，男性71例，女性141例；年齡34～76歲，平均51歲。肝功正?；颊? 438例，平均年齡48歲。合并肝硬化患者中慢性結(jié)石性膽囊炎195例，急性結(jié)石性膽囊炎17例，急診LC手術(shù)7例。肝硬化診斷根據(jù)既往病史提供診斷或結(jié)合術(shù)前影像提示、病毒學(xué)檢查及術(shù)中見(jiàn)肝臟質(zhì)地硬或表面程度不同結(jié)節(jié)樣改變判定。心肺檢查無(wú)明顯手術(shù)禁忌。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院常規(guī)檢查包括：血尿常規(guī)、凝血像、肝腎功、病毒學(xué)、血型、上腹彩超或CT。根據(jù)Child-Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)估肝硬化嚴(yán)重程度，Child A級(jí)180例，Child B級(jí)32例。98例患者行CT腹部增強(qiáng)影像學(xué)檢查，評(píng)估腹壁曲張靜脈情況及臍靜脈交通支開(kāi)放否和有無(wú)合并肝癌。所有患者均無(wú)上消化道出血史。圍手術(shù)期均靜點(diǎn)維生素K1,凝血像異常者靜點(diǎn)新鮮冰凍血漿。合并腹水者嚴(yán)格控制輸液量,適當(dāng)口服利尿藥。肝功能異常者使用保肝藥物治療，見(jiàn)表1。

表1 患者化驗(yàn)參數(shù)Tab 1 Patient laboratory data

1.3 手術(shù)要點(diǎn)

全身麻醉，CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。常規(guī)“四孔法”LC，合并肝硬化患者臍鞘卡最好放置在臍下，是為避開(kāi)曲張開(kāi)放的臍靜脈，以防戳孔出血和腹壁皮下血腫。開(kāi)放式建立氣腹進(jìn)入腹腔后，腹腔鏡透視腹壁，避開(kāi)曲張靜脈，直視下置入其它鞘卡。劍突下鞘卡放置在中線右側(cè)，是為避免刺破肝鐮狀韌帶內(nèi)可能擴(kuò)張的靜脈叢。如膽囊壁張力大可先行膽囊減壓。在牽拉膽囊底時(shí)不要過(guò)度牽拉，以免撕扯剝離膽囊床，造成肝創(chuàng)面難以控制的出血。如果膽囊三角炎癥重，可考慮逆行或順逆結(jié)合切除膽囊，如條件允許，可考慮術(shù)中膽道造影，便于明確三管解剖關(guān)系，但不是必須。膽囊管和膽囊動(dòng)脈通常采用雙重夾閉、結(jié)扎。膽囊床止血可用氬氣刀或電刀電凝。所有腹壁鞘卡切口均用0號(hào)可吸收線縫閉筋膜。皮膚用生物膠關(guān)閉。肝下均放置腹腔引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 16.0 for windows 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組樣本均數(shù)比較用U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

肝硬化組：患者LC平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于肝功正常組。9例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(4.24%)，其中7例因游離過(guò)程中膽囊三角周圍曲張靜脈破裂大出血，鏡下無(wú)法控制出血；另2例因膽囊三角區(qū)粘連重且周圍血管曲張，解剖不清，極易損傷膽管及大出血，故鏡下探查后立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后并發(fā)癥包括腹水、膽管損傷、肺炎，經(jīng)保守治療后均治愈。術(shù)中膽管損傷為膽管壁電刀灼傷，鏡下單純縫合處置。無(wú)死亡及肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)表2。肝功Child分級(jí)不同，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率亦不同。并發(fā)癥中肝功Child A、B級(jí)均未見(jiàn)肝功衰竭、膽囊殘端漏、尿路感染、切口感染、切口出血、腹腔出血及死亡等發(fā)生。膽管損傷、肺部感染、腹水發(fā)生率Child A組低于Child B組(表3)。

肝功正常組：10例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(0.41%)，均為膽囊三角區(qū)瘢痕樣改變，三管關(guān)系解剖不清。6例術(shù)中膽管損傷，其中4例膽管壁電刀灼傷，鏡下單純縫合處置；2例膽管壁切口傷，鏡下給予膽總管切開(kāi)T管置入。切口感染均為臍部切口。見(jiàn)表2。

表2 肝硬化與肝功正?；颊咝g(shù)后臨床指標(biāo)

表3 肝功Child A,B級(jí)患者術(shù)后臨床指標(biāo)

3 討 論

肝硬化患者膽囊結(jié)石的發(fā)生率較肝功正?；颊吒?，前者膽囊結(jié)石發(fā)生率為29.4%，后者為12.8%[1]。其病理因素考慮可能與血管內(nèi)溶血、脾功能亢進(jìn)、膽汁酸度降低、雌激素水平升高、膽縮功能不良等因素有關(guān)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)已被公認(rèn)是安全、可靠的術(shù)式，是膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于合并肝硬化患者來(lái)說(shuō)，在這項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展之初，曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)禁忌證，后來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨成熟,陸續(xù)有一些文獻(xiàn)報(bào)道合并肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比同樣是安全可行的[2-4]。但目前仍保留爭(zhēng)議。本組患者沒(méi)有死亡，較少有并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后未出現(xiàn)急性肝功能衰竭。

3.1 預(yù)防出血

出血是肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后主要的并發(fā)癥。Hamad MA等[5]報(bào)道肝硬化患者與肝功正?；颊呦啾?，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中出血明顯增多，但與肝硬化患者行開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)中術(shù)后出血要少于后者。肝硬化產(chǎn)生的門靜脈高壓使患者的膽囊三角區(qū)和肝門部位出現(xiàn)靜脈血管叢[6]，這些迂曲擴(kuò)張的血管壁質(zhì)地偏薄，容易在術(shù)中受損，造成難以控制的大出血，這也是中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要原因，本組有2例就是因此原因中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，因此在手術(shù)過(guò)程中要謹(jǐn)慎操作。另外，凝血機(jī)制異常也增大了手術(shù)的止血難度及術(shù)后創(chuàng)面的滲血量[7]。為糾正凝血像異常，可在圍手術(shù)期輸注新鮮冰凍血漿及補(bǔ)充維生素K治療。本組肝功Child B級(jí)凝血象異常者術(shù)前均輸注新鮮冰凍血漿及維生素K。另外本組患者多數(shù)術(shù)中使用止血膠或止血紗布，但個(gè)人體會(huì)是用電凝或氬氣刀燒灼膽囊床止血至關(guān)重要，不可過(guò)于依賴止血材料。而且盡量不要在肝門附近使用電凝或氬氣刀燒灼止血，以防熱燒傷膽管可能。

3.2 術(shù)前保肝治療

為了降低合并肝硬化膽囊結(jié)石患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，在手術(shù)前要進(jìn)行合理的患者肝功能的評(píng)估[8]。Child-Pugh分級(jí)是較常用的肝功能評(píng)估方法。Child A級(jí)患者手術(shù)耐受性相對(duì)好些，可進(jìn)行手術(shù)治療，Child B級(jí)患者手術(shù)耐受性差些，而Child C級(jí)患者肝功能極差，術(shù)后極易出現(xiàn)肝功能衰竭，手術(shù)死亡率高。因此對(duì)于急性膽囊炎合并肝功能差(Child B、C級(jí))的患者，應(yīng)先緩解癥狀同時(shí)保肝治療，提高肝儲(chǔ)備能力，待肝功有所改善后擇期行LC。如果保守治療差，臨床癥狀加重，可考慮行經(jīng)皮肝穿刺膽囊造瘺術(shù)。本文肝硬化組急性膽囊炎患者中有4例患者肝功Child B級(jí),經(jīng)抗炎保肝治療，肝功升至Child A級(jí)后，順利實(shí)施LC。從本文看，正如預(yù)期那樣，隨著肝功Child分級(jí)增加，伴隨著手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及腹水量亦均增加。Child A級(jí)患者出現(xiàn)并發(fā)癥的有3例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.67%，Child B級(jí)患者有11例，并發(fā)癥發(fā)生率為34.3%，Child A級(jí)并發(fā)癥發(fā)病率與肝功正常患者(1.35%)幾乎相同，Child B級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Child A級(jí)，所以對(duì)于Child B級(jí)患者，術(shù)前要重視提高肝功儲(chǔ)備能力，盡量將肝功提升至Child A級(jí)。而對(duì)于肝功Child A級(jí)，Wu等[9]甚至認(rèn)為行膽道手術(shù)可將Child A級(jí)患者等同于肝功正?；颊邔?duì)待。對(duì)肝功Child C患者，考慮到并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率偏高，故作者傾向保肝及介入治療，未列入手術(shù)范圍。國(guó)內(nèi)有報(bào)道，23例Child C級(jí)肝硬化病人經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后均于肝功能改善至B級(jí)或以上后手術(shù)，術(shù)后2例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例為出血，1例為輕度肝性腦病，經(jīng)對(duì)癥處理后均痊愈，無(wú)死亡，無(wú)大出血、肝功能衰竭及膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。可見(jiàn)，Child C級(jí)肝硬化病人行LC手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)雖大，但正確充分的圍手術(shù)處理可明顯改善其預(yù)后。另外，本治療組采用簡(jiǎn)單易行的Child—Pugh肝功能分級(jí)方法，但在臨床中發(fā)現(xiàn)，該方法不能對(duì)肝功受損程度做出細(xì)致的劃分，同為Child B級(jí)肝硬化患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度卻不同，有些患者術(shù)后未出現(xiàn)腹水，有些患者出現(xiàn)腹水，但腹水量亦不同。Spiros D等[11]通過(guò)對(duì)肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)來(lái)評(píng)估MELD評(píng)分系統(tǒng)和Child—Pugh分級(jí)對(duì)肝臟儲(chǔ)備能力評(píng)測(cè)的價(jià)值，認(rèn)為MELD評(píng)分系統(tǒng)較Child分級(jí)更能有效的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。MELD評(píng)分是一種數(shù)學(xué)模式，MELD評(píng)分=9．6×loge(肌苷mg/dL)+3．8×loge(膽紅素mg/dL)+11.2×loge(INR)+ 6．4。該評(píng)分結(jié)合了腎功，是一個(gè)連續(xù)的評(píng)分系統(tǒng)，可對(duì)肝病的嚴(yán)重程度做出細(xì)致的劃分。

3.3 氣腹壓設(shè)置

腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹引起的缺血-再灌注損傷會(huì)加重肝功能的損害，在術(shù)野暴露充分的情況下，適當(dāng)降低氣腹壓力，可避免或減少此種影響。有研究表明LC中氣腹壓力8～12 mmHg時(shí)，對(duì)肝功能影響很小，而氣腹壓力≥14 mmHg則對(duì)肝功能有明顯影響[7]。另外，術(shù)中低流量CO2緩慢建立氣腹，術(shù)后緩慢解除氣腹，及有意識(shí)的縮短術(shù)中氣腹持續(xù)時(shí)間均有助于減少缺血-再灌注對(duì)肝功的損害。

肝硬化組并發(fā)癥發(fā)生率為6.60%，主要是腹水、肺部感染、膽管損傷，經(jīng)保守治療后均緩解。平均住院日4.8 d，與肝功正常組相似。肝硬化組行LC與肝功正常組相比，前者較后者有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、較多的術(shù)中出血、較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和并發(fā)癥發(fā)生率，而兩者術(shù)后切口感染和死亡率沒(méi)有明顯不同。肝功正常組術(shù)后切口出血8例，均為劍突下切口處，而肝硬化組術(shù)后切口沒(méi)有出血，考慮與術(shù)后肝硬化組所有患者腹壁切口筋膜均縫扎有關(guān)，另外肝硬化組術(shù)前CT檢查，可提供非常重要的信息，幫助判斷腹部有無(wú)曲張血管，及術(shù)中使用腹腔鏡透視腹壁，均有助于判定放置鞘卡的最佳位置，減少腹壁血管損傷的幾率。肝功正常組劍突下切口相對(duì)較大，且鞘卡拔出前，因鞘卡擠壓作用破裂血管暫時(shí)不出血，拔除后及氣腹解除后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，建議拔除劍突下鞘卡后，在拔除鏡子前再次查看一下腹壁各切口有無(wú)出血。

盡管合并肝硬化患者行LC伴隨較高的并發(fā)癥發(fā)生率，但與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，仍具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)肝硬化患者，腹腔鏡手術(shù)為首選[5]。本研究結(jié)果顯示，在具備豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)外，如果有完善的圍手術(shù)期處理及小心謹(jǐn)慎的術(shù)中操作，對(duì)于合并肝硬化(肝功Child A、B級(jí))伴有癥狀性膽囊結(jié)石患者行LC同樣是安全可行的。

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