何衛(wèi)華， 郭芳， 金曉舟， 劉曉輝， 劉秀玲， 華衛(wèi)瓊， 劉駿， 楊巍，聶紹發(fā)

母嬰垂直傳播是人群中乙肝病毒（HBV）慢性感染的重要原因之一。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒接種乙肝疫苗其保護(hù)可有效阻斷產(chǎn)后感染，但對(duì)產(chǎn)時(shí)感染和宮內(nèi)感染的阻斷效果不理想，需要采取聯(lián)合阻斷措施。為了減少胎兒在宮內(nèi)受感染的機(jī)會(huì)及嬰兒慢性HBV感染率，本研究采用孕晚期注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和新生兒HBIG聯(lián)合乙肝疫苗阻斷乙肝母嬰傳播，探討阻斷乙肝母嬰傳播的有效方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2006年1月～2007年12月在隨州市疾病預(yù)防控制中心篩查出的該市曾都區(qū)HBsAg陽(yáng)性、肝功能正常的319例孕婦，按自愿免疫阻斷的原則，分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組156例孕婦，“大三陽(yáng)”54名，“小三陽(yáng)”57名，HBsAg及 HBcAb均陽(yáng)性45名；對(duì)照組163名孕婦，“大三陽(yáng)”55名，“小三陽(yáng)”60名，HBsAg及HBcAb均陽(yáng)性48名；孕婦平均年齡（23±3.65）歲。

1.2 研究方法

實(shí)驗(yàn)組孕婦于妊娠第28，32，36周肌肉注射免疫球蛋白200IU，共3次，同時(shí)每次注射10μg乙肝疫苗；新生兒出生時(shí)采靜脈血1mL，并在出生后12h內(nèi)、1月齡、6月齡注射免疫球蛋白、接種乙肝疫苗100 IU每次5μg，隨訪至3歲。對(duì)照組孕婦不采用主動(dòng)、被動(dòng)免疫阻斷，新生兒出生時(shí)采靜脈血1mL，出生按12h內(nèi)、1月齡、6月齡接種乙肝疫苗每次5μg，隨訪至3歲。

1.3 研究?jī)?nèi)容

乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗阻斷乙肝傳播的效果、分娩方式、喂養(yǎng)方式、新生兒出生體質(zhì)量、疫苗注射期間新生兒黃疸、發(fā)熱、腹瀉等其他疾病對(duì)乙肝免疫應(yīng)答的影響。

1.4 HBV檢測(cè)

1.4.1 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 采集靜脈血1～5mL，取血清檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、乙肝病毒表面抗體（HBsAb）、乙肝病毒e抗原（HBeAg）、乙肝病毒e抗體（HBe－Ab）、乙肝病毒核心抗體（HBcAb）5項(xiàng)指標(biāo)。所用試劑為廈門英科新創(chuàng)科技有限公司生產(chǎn)，用anthos 2010酶標(biāo)儀判定結(jié)果。

1.4.2 HBsAg陽(yáng)性的血清檢測(cè) 采用熒光定量PCR法檢測(cè)HBV－DNA病毒載量。所用試劑為深圳匹基生物工程股份有限公司生產(chǎn)，用美國(guó)伯樂(lè)公司生產(chǎn)的MyIQ單色熒光定量PCR儀檢測(cè)。病毒載量＞5.0×106copies/mL為高度復(fù)制；病毒載量在5.0×104～5.0×106copies/mL之間為中度復(fù)制；病毒載量在1.0×103～5.0×104copies/mL之間為低度復(fù)制；病毒載量＜1.0×103copies/mL為陰性，表明病毒載量復(fù)制已被抑制或未復(fù)制。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①新生兒出生時(shí)外周血HBsAg陽(yáng)性（或HBeAg陽(yáng)性），并持續(xù)至1月齡者為HBV宮內(nèi)感染；1年內(nèi)HBsAg持續(xù)陽(yáng)性，抗－HBs陰性判為宮內(nèi)免疫失敗而成慢性感染；1年內(nèi)HBsAg轉(zhuǎn)陰、抗－HBs陽(yáng)性判為宮內(nèi)感染，免疫成功。②新生兒出生時(shí)外周血HBsAg陰性（或HBeAg陰性）至1月齡時(shí)HBsAg陰性并持續(xù)陰性，1年內(nèi)抗－HBs陽(yáng)性為無(wú)宮內(nèi)感染免疫成功。③新生兒出生時(shí)外周血HBsAg陰性（或HBeAg陰性）1年內(nèi)抗－HBs持續(xù)陰性者為對(duì)疫苗無(wú)反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS、Eplinfo 6.02統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 孕婦宮內(nèi)感染率及新生兒免疫效果分析

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組156例孕婦中，新生兒乙肝宮內(nèi)感染10例，感染率6.41%；對(duì)照組163名孕婦，新生兒乙肝宮內(nèi)感染27例，感染率16.56%，感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.02，P＜0.001）。生產(chǎn)的新生兒1年后，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組HBV感染分別為2例、22例，阻斷率為98.72%和86.50%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.78，P＜0.001）。見表1。

表1 新生兒宮內(nèi)感染率、免疫阻斷效果 n，%

2.2 新生兒出生時(shí)及1年后HBsAb陽(yáng)性結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組156例、對(duì)照組163例HBsAg陽(yáng)性攜帶的孕婦，其生產(chǎn)的新生兒HBsAb陽(yáng)性分別為35名、8名，陽(yáng)性率為22.44%、4.91%，兩者差異有顯著性意義（χ2＝21.00，P＜0.001）。

1年后，實(shí)驗(yàn)組121名HBsAb陰性的新生兒，HBsAb陽(yáng)性116名，陽(yáng)性率95.87%；對(duì)照組155名新生兒，HBsAb陽(yáng)性137例，陽(yáng)性率88.39%，乙肝疫苗免疫應(yīng)答差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.97，P＜0.01）。見表2。

表2 新生兒HBsAb陽(yáng)性率及1年后HBsAb陰性轉(zhuǎn)陽(yáng)率 n，%

2.3 聯(lián)合阻斷3年后效果分析

3年后，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的幼兒HBV感染分別為3例、24例，感染率分別為1.90%、14.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝36.10，P＜0.001）。

在接種完乙肝疫苗2.5年后，實(shí)驗(yàn)組121名幼兒，HBsAb陽(yáng)性107名，陽(yáng)性率88.40%；對(duì)照組155名幼兒，HBsAb陽(yáng)性128例，陽(yáng)性率82.60%，乙肝疫苗免疫應(yīng)答差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.58，P＞0.05）。見表3。

表3 3年后的幼兒HBV感染率及免疫效果 n，%

2.4 接種不良反應(yīng)分析

在實(shí)驗(yàn)組的156名孕婦中，注射HBIG和乙肝疫苗，有2例出現(xiàn)三角肌紅腫，反應(yīng)率為1.28%，經(jīng)對(duì)癥處理，3天后紅腫消失。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組的156及163名新生兒在疫苗注射期間，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，發(fā)生紅腫分別為3名、2名，反應(yīng)率為1.92%、1.23%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.78，P＞0.05）。

3 討論

我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，乙肝表面抗原攜帶者高達(dá)10%～15%［1］。研究表明，在圍生期母嬰垂直傳播發(fā)生慢性乙肝的感染率為70%［2］。如果母親即是表面抗原陽(yáng)性（HBsAg＋）、又是e抗原陽(yáng)性（HBeAg＋），那么嬰兒在出生的第1年有90%的可能性成為乙肝攜帶者［3］，以后其中有25%可能死于肝硬化或肝癌［4］。因此，阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播具有很重要的意義。

3.1 聯(lián)合接種的保護(hù)率

乙肝免疫球蛋白（HBIG）是由乙肝病毒表面抗體陽(yáng)性的人血清濃縮純化后制成的一種免疫球蛋白，具有特異性被動(dòng)免疫，能夠中和體內(nèi)表面抗原并能將病毒清除。但此種蛋白不能進(jìn)入肝臟，特別是肝細(xì)胞。而乙肝病毒入侵后，主要在肝細(xì)胞內(nèi)繁殖。因此，此藥必須在病毒進(jìn)入肝細(xì)胞前應(yīng)用才有效，新生兒出生后6h內(nèi)注射保護(hù)作用最強(qiáng)。乙肝疫苗是由重組酵母表達(dá)的乙肝病毒抗原進(jìn)入人體后刺激人體產(chǎn)生特異性抗體，以中和表面抗原，清除病毒，但其起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。乙肝免疫球蛋白與乙肝疫苗同時(shí)應(yīng)用，主動(dòng)免疫與被動(dòng)免疫相結(jié)合，進(jìn)一步增強(qiáng)了人體清除乙肝病毒的能力，因此能夠有效阻斷垂直傳播。本研究實(shí)驗(yàn)組宮內(nèi)感染率6.41%，對(duì)照組感染率16.56%；實(shí)驗(yàn)組新生兒HBsAb陽(yáng)性率顯著高于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道相近［5，6］。因此，產(chǎn)前應(yīng)用HBIG可降低乙肝宮內(nèi)感染率，其機(jī)制可能為胎兒獲得被動(dòng)免疫。應(yīng)用HBIG聯(lián)合乙肝疫苗可阻斷HBV傳播，在研究的156例HBsAg陽(yáng)性攜帶孕婦，新生兒在1歲、3歲時(shí)，阻斷率分別為98.72%、98.10%，顯著高于對(duì)照組。且新生兒1歲時(shí)，HBsAb陽(yáng)性率95.87%，也顯著高于對(duì)照組新生兒。但3歲時(shí)，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組幼兒的HBsAb陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 拉米夫定對(duì)HBV母嬰傳播的阻斷

本次母嬰阻斷研究中，仍有1.28%的傳播不能阻斷，這是否與HBV－DNA含量有關(guān)仍有待研究。有研究發(fā)現(xiàn)，阻斷效果與乙肝病毒DNA的含量呈正比，當(dāng)孕婦體內(nèi)乙肝病毒DNA濃度達(dá)到108copies/mL以上時(shí)，即使孕婦從28周后多次注射乙肝免疫球蛋白等，仍有43%的母嬰發(fā)生了宮內(nèi)感染。因此，對(duì)那些接受了免疫接種仍有宮內(nèi)傳播可能的高危孕婦，還要采用高效安全的抗乙肝病毒的藥物，以加大抑制病毒復(fù)制的效力。有研究表明，拉米夫定（lamivudine）具有抑制病毒的逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA聚合酶的作用［7］，能明顯抑制HBV－DNA的復(fù)制，有效快速地消除或降低血清HBV－DNA［8，9］，并可以提高高病毒血癥（病毒 DNA濃度大于1.2×109copies/mL）孕婦的母嬰傳播主被動(dòng)免疫的有效性［10］。

［1］錢宇平.流行病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.38.

［2］Beasley RP，Hwang LY，Lin CC，et al.Hepatitis B immune globulin（HBIG）efficacy in the interruption of perinatal transmission of hepatitis B virus carrier state：initial report of a randomized double－blind placebo－controlled trial［J］.Lancet，1981，2（8243）：388－393.

［3］Beasley RP，Trepo C，Stevens CE，et al.The e antigen and vertical transmission of hepatitis B surface antigen［J］.Am J Epidemiol，1977，105（2）：94－98.

［4］Beasley RP，Hwang LY，Lee GY，et al.Prevention of perinatally transmitted hepatitis B vaccine［J］.Lancet，1983，2（8359）：1099－1102.

［5］郭芳，劉曉輝，蔣冰，等.4 461例孕婦乙肝血清標(biāo)志物和病毒載量檢測(cè)結(jié)果分析［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（4）：284－286.

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［7］姚光弼，抗乙型肝炎病毒新藥拉米夫定［J］.中國(guó)新藥與臨床雜志，1998，17（5）：381－384.

［8］Palumbo E.Hepatitis B genotypes and response to antiviral therapy：a review［J］.Am J Ther，2007，14（3）：306－309.

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［10］孟釗，肖小敏.乙型肝炎母嬰垂直傳播（綜述）［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，23（4）：44－48.