申才佳 ，范海濤 ，趙勇 ，于勝峰 ，申才良

(1.安徽省太和縣人民醫(yī)院骨二科，阜陽 太和 2 3 6 6 0 0；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，合肥2 3 0 0 0 0）

椎間融合結(jié)合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥臨床分析

申才佳1，范海濤2，趙勇1，于勝峰1，申才良2

(1.安徽省太和縣人民醫(yī)院骨二科，阜陽 太和 2 3 6 6 0 0；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科，合肥2 3 0 0 0 0）

目的 探討椎間融合聯(lián)合使用內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥的臨床療效。方法 回顧性分析我院2004-01-2011-06采取椎間融合聯(lián)合使用內(nèi)固定方案治療34例腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)患者，以治療方法不同分成兩組：TLIF治療組 21例，PLIF治療組13例，隨訪10～60個(gè)月，平均（16.5±2.3）。采用Macnab評(píng)分進(jìn)行術(shù)后及隨訪時(shí)評(píng)分。結(jié)果 34例患者采取該方案治療手術(shù)平均用時(shí)約146分鐘，出血約450 ml，術(shù)后及隨訪評(píng)分優(yōu)良率達(dá)94.1%。結(jié)論 椎間融合結(jié)合內(nèi)固定治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥患者，在減壓的同時(shí)解決腰椎穩(wěn)定問題，臨床取得較為滿意的結(jié)果。

腰椎間盤突出癥；復(fù)發(fā)；手術(shù)治療；椎間融合

單純的開窗減壓髓核摘除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的主要方法，但是仍有小部分患者療效不確定，出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征 (failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS)，即再次出現(xiàn)腰腿痛癥狀，遠(yuǎn)期隨訪手術(shù)失敗率高達(dá)10%左右[1]。導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)腰腿痛的原因多種多樣包括殘留髓核再次突出、瘢痕粘連和術(shù)后繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)等，其中再次突出是最常見的原因[2]約占48%。我科于2004-01-2011-06對(duì)34例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者再次手術(shù)治療采取椎間融合結(jié)合內(nèi)固定方案，取得較好的效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男15例，女19例，初次手術(shù)時(shí)年齡20～53歲平均43歲，再次手術(shù)時(shí)年齡28～64歲，平均52歲，其中23例來自本院，11例來自其他醫(yī)院。椎間盤突出發(fā)生在原來發(fā)生的節(jié)段同側(cè)或者對(duì)側(cè)；初次手術(shù)方式均為黃韌帶開窗髓核摘除術(shù)；復(fù)發(fā)性椎間盤突出的部位：L3-4節(jié)段4例，L4-5節(jié)段18例，L5-S1節(jié)段12例，4例在癥狀復(fù)發(fā)前有明顯的外傷或劇烈運(yùn)動(dòng)史，具體分布見表1。

表1 兩種術(shù)式間隙分布情況

1.2 臨床表現(xiàn) 所有復(fù)發(fā)患者均有明顯的下肢痛，與第一次發(fā)病具有相似癥狀，2例患者初次手術(shù)后表現(xiàn)為癥狀未緩解或加重，其他患者表現(xiàn)為第一次術(shù)后癥狀緩解或者完全消失，一段時(shí)間后再次出現(xiàn)相似癥狀，主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛26例，單純下肢放射性疼痛2例，雙側(cè)下肢痛，伴有或者不伴有腰痛者3例，下腰痛及間歇性跛行者3例，部分伴有不同程度的下肢麻木，肌力降低，肌肉萎縮等。體征包括腰椎活動(dòng)受限，可有椎旁深壓痛及叩擊痛，相對(duì)應(yīng)神經(jīng)區(qū)感覺、肌力及腱反射異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性等。影像學(xué)表現(xiàn)，腰椎CT及MRI檢查與臨床檢查定位一致 ，均為相同節(jié)段再次突出，與第一次手術(shù)同側(cè)29例，對(duì)側(cè)再發(fā)突出5例，腰椎動(dòng)力位片顯示7例患者伴有不同程度的腰椎不穩(wěn)。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理 積極穩(wěn)定的控制內(nèi)科疾病，高血壓控制在140/90 mmHg以下，并保持在較平穩(wěn)狀態(tài)3天以上，糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素注射治療，控制空腹血糖在7 mmol/L，餐后2 h血糖在9～10 mmol/L，并在術(shù)中監(jiān)測血糖，其他慢性疾病均在術(shù)前得到控制。

1.3.2 手術(shù)指證 選擇手術(shù)治療指證為：首次椎間盤突出癥行單純髓核摘除術(shù)后，再次出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)神經(jīng)癥狀，保守治療無效，或者是反復(fù)發(fā)作，明顯的神經(jīng)功能損害，影響日常生活或者工作。

1.3.3 手術(shù)方法 根據(jù)手術(shù)指證及手術(shù)方式的不同分為 2組：1經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF，posterior lumbar interbody fusion）+內(nèi)固定治療組，2經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF，transformational lumbar interbody fusion）+內(nèi)固定治療組。

PLIF全麻或連續(xù)硬膜外麻醉效果滿意后患者俯臥于U型墊上，取腰骶部后正中原切口人路，剝離兩側(cè)骶棘肌顯露手術(shù)段的雙側(cè)椎板及棘突，在C臂x線機(jī)引導(dǎo)下，分別在病變間隙上下椎骨的椎弓根內(nèi)植入4枚螺釘，進(jìn)行病變節(jié)段雙側(cè)開窗，切除患椎大部分椎板、上關(guān)節(jié)突的內(nèi)2/3、下關(guān)節(jié)突的下1/3及黃韌帶組織，椎管側(cè)隱窩減壓，切除范圍至椎弓根內(nèi)側(cè)緣，擴(kuò)大神經(jīng)根管，切開椎間盤纖維環(huán)，摘除剩余髓核組織及碎屑，刮出椎間盤軟骨板，安裝復(fù)位棒撐開，植骨。在黃韌帶及髓核組織切除的時(shí)候由于首次手術(shù)不可避免的留下椎管內(nèi)及神經(jīng)根的粘連，強(qiáng)行的分離很容易造成硬膜破裂及神經(jīng)根的損傷，一般我們自周圍正常的組織部位開始向粘連部位小心分離，并切除粘連的黃韌帶組織。

TLIF顯露及置釘滿意后，切除病變側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及峽部，用尖刀片和槍鉗切除內(nèi)側(cè)緣黃韌帶組織，探查神經(jīng)根，充分游離神經(jīng)根，擴(kuò)大神經(jīng)根管，將神經(jīng)根牽向內(nèi)側(cè)，盡量去除周圍瘢痕組織，探查椎間隙，去除椎間盤，用絞刀及刮匙切除椎間盤軟骨板，取自體髂骨剪成碎粒狀的骨片植入間隙嵌壓緊密，安裝椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)，檢查內(nèi)固定裝置及植骨部分的穩(wěn)定性，滿意后沖洗切口，依據(jù)術(shù)中情況決定是否進(jìn)行橫突間及關(guān)節(jié)突間植骨，常規(guī)放置負(fù)壓引流管24～72 h。術(shù)后使用抗生素2～5 d，2周腰圍保護(hù)下地活動(dòng)，并積極進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較指標(biāo)以x±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，分類資料采用x2檢驗(yàn)，本研究設(shè)定α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

34例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間最短10個(gè)月，最長5年，平均（16.5±2.3）月，術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置好，固定牢固。所有病例脊柱節(jié)段均獲融合，融合率100%，平均融合時(shí)間為8(6～12)個(gè)月。術(shù)后按Macnab標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)估。兩種術(shù)式治療均取得較為滿意效果。椎間骨融合情況良好，無假關(guān)節(jié)形成及醫(yī)源性椎體失穩(wěn)發(fā)生，無內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂或移位現(xiàn)象。由于術(shù)中瘢痕黏連分離硬膜及神經(jīng)根牽拉在PLIF組發(fā)生率較高，其中硬膜損傷3例，術(shù)中修復(fù)后無腦脊液漏發(fā)生，神經(jīng)牽拉傷2例，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療約2月后緩解，TLIF組切口感染1例考慮患者曾經(jīng)多次使用小針刀治療，切口附近潛在感染風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)置管沖洗、營養(yǎng)支持、加強(qiáng)換藥，切口二期愈合。

兩組患者在手術(shù)時(shí)間出血量及融合后的椎間高度變化方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床療效對(duì)比，TLIF組患者的優(yōu)良率（（優(yōu)+良）/（優(yōu)+良+可+差）*100%）為95.2%，與PLIF組的92.3%比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于后者，兩者相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表2-4。

表2 兩組患者治療后功能恢復(fù)情況比較

表4 兩組患者并發(fā)癥的情況

3 討論

腰椎間盤突出癥傳統(tǒng)的首次手術(shù)方式是椎板間開窗髓核摘除術(shù)即 Love，s手術(shù)，優(yōu)良率高達(dá)80.5%～86.9%，但仍有部分患者術(shù)后效果不理想，出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征，原因主要包括本節(jié)段或相鄰節(jié)段髓核再次突出、術(shù)后瘢痕組織粘連壓迫脊髓或神經(jīng)根等、術(shù)后脊柱不穩(wěn)、繼發(fā)性椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄等，以再次突出最常見。可能是由于初次手術(shù)時(shí)不可避免的對(duì)后路韌帶及椎板的損傷，同時(shí)對(duì)椎間盤的切除造成了中柱的損傷，隨著術(shù)后腰椎的活動(dòng)度增加及責(zé)任間隙三點(diǎn)抗彎強(qiáng)度的降低，加速了原手術(shù)間隙內(nèi)殘存髓核組織退變、碎裂、突出致腰椎間盤突出癥的復(fù)發(fā)，同時(shí)引起小關(guān)節(jié)的應(yīng)力改變、關(guān)節(jié)囊松弛、小關(guān)節(jié)退變加速，繼發(fā)性椎管狹窄、椎體失穩(wěn)，其中脊椎穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞是導(dǎo)致晚期椎間退行變、椎間盤突出癥復(fù)發(fā)的主要病理基礎(chǔ)之一[3]。隨著時(shí)間的延長，復(fù)發(fā)率有逐年增加趨勢[4]。另外，患者的工作狀態(tài)、年齡、術(shù)后剩余髓核的退變情況以及術(shù)后過早活動(dòng)、負(fù)重以及劇烈運(yùn)動(dòng)，是造成椎間盤突出復(fù)發(fā)的重要因素。本組均為同節(jié)段復(fù)發(fā)。

由于初次手術(shù)造成的腰椎結(jié)構(gòu)紊亂，瘢痕形成等因素，往往會(huì)影響再次手術(shù)時(shí)的效果，文獻(xiàn)報(bào)道：首次翻修手術(shù)的成功率約為80%[5]，隨著翻修次數(shù)增加，成功率逐漸減少。單純的減壓或者后外側(cè)的融合往往達(dá)不到很好的治療效果，在解除神經(jīng)壓迫的基礎(chǔ)上，重建腰椎的序列穩(wěn)定，病變節(jié)段獲得永久性的融合，徹底減壓牢固穩(wěn)定性是翻修手術(shù)成功的關(guān)鍵，PLIF和TLIF兩種方式均能達(dá)到治療的要求、取得明確的效果[6，7]，實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量和功能的改善。關(guān)于兩種融合方式，國外文獻(xiàn)進(jìn)行了比較，認(rèn)為在手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間上沒有明顯差別，本研究也進(jìn)一步論證了此觀點(diǎn)。

二次手術(shù)減壓范圍及術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)初次手術(shù)的方法及當(dāng)前影像學(xué)顯示的神經(jīng)受壓情況而定，初次手術(shù)采用單側(cè)顯露，復(fù)發(fā)在一側(cè)，影像學(xué)表現(xiàn)均為單側(cè)神經(jīng)根受壓，受壓來自椎間盤髓核突出，伴有或者不伴有椎間高度減小，側(cè)隱窩狹窄，以及椎體失穩(wěn)，對(duì)側(cè)神經(jīng)根無明顯的受壓等，TLIF是首選。然而，作為一個(gè)單側(cè)TLIF方式，無法解壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根。若初次手術(shù)行雙側(cè)開窗或全椎板切除，術(shù)后出現(xiàn)椎管狹窄、雙下肢放射性疼痛或者馬尾神經(jīng)癥狀者則采用PLIF手術(shù)方式。筆者認(rèn)為，選擇TLIF或者PLIF手術(shù)的不同適應(yīng)癥可能比手術(shù)技術(shù)本身更為重要。

在手術(shù)操作上，TLIF技術(shù)操作的安全性筆者認(rèn)為比PLIF要高，因?yàn)椴恍枰茐牧硪粋?cè)的結(jié)構(gòu)，單側(cè)入路，切除患側(cè)小關(guān)節(jié)突，能夠徹底減壓神經(jīng)根通道，對(duì)椎管內(nèi)的組織干擾小，避免了對(duì)神經(jīng)根的過度牽拉，在PLIF操作時(shí)往往感到對(duì)馬尾的牽拉比較厲害，因此術(shù)后神經(jīng)根炎，神經(jīng)性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較高，而且在多節(jié)段的手術(shù)中這種風(fēng)險(xiǎn)更大，L3以上的節(jié)段PLIF風(fēng)險(xiǎn)就更加不言而喻了。且減壓時(shí)不可避免的對(duì)疤痕組織要進(jìn)行分離，增加了硬膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，本組病例硬膜損傷3例均為PLIF組，神經(jīng)根的牽拉傷也高于TLIF組。在穩(wěn)定性破壞的方面，由于TLIF技術(shù)保留了棘突以及棘上、棘間韌帶，保留了后方張力結(jié)構(gòu)的完整性，減少后路損傷，對(duì)穩(wěn)定性的破壞相對(duì)較少，因此，TLIF仍然是主要的腰椎退行性疾病的治療方式[8]。

TLIF對(duì)于首次手術(shù)造成的硬膜等粘連不作為減壓的重點(diǎn)，減少了由于松解粘連造成的硬膜破裂等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)骨性壓迫解除后，理論上粘連及增生的纖維組織有了緩沖空間，也是處于漂浮狀態(tài)，間接達(dá)到減壓的目的，本組病例無硬膜破裂腦脊液漏等現(xiàn)象，且術(shù)后神經(jīng)癥狀恢復(fù)理想。另外椎體間植骨融合后，能夠恢復(fù)椎間隙、椎間孔高度，重建脊柱正常的生理序列，擴(kuò)大神經(jīng)管道容積[9]，且椎間植骨區(qū)受運(yùn)動(dòng)影響小，融合面積大，融合率高。節(jié)段穩(wěn)定性建立后，隨著時(shí)間的延長，增生骨化及粘連的組織也將會(huì)逐漸減少，另外，如果再加上橫突間及后外側(cè)的植骨融合即360°融合，實(shí)現(xiàn)脊柱的三柱穩(wěn)定，提供更好的生物力學(xué)機(jī)械效應(yīng)，融合率將進(jìn)一步增加，但此方式對(duì)椎旁組織剝離較多，后柱結(jié)構(gòu)破壞較大，手術(shù)時(shí)間長出血多，不推薦使用于治療復(fù)發(fā)性椎間盤突出患者。

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者術(shù)后由于初次手術(shù)對(duì)組織結(jié)構(gòu)的破壞，及瘢痕粘連等，使翻修難度增大，并發(fā)癥的發(fā)生率增高。根據(jù)患者的手術(shù)節(jié)段、需要減壓范圍及初次手術(shù)情況等選擇適合自己的手術(shù)方式TLIF或者PLIF進(jìn)行減壓、椎間植骨、椎弓根螺釘固定治療后可取得較為理想的效果。

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The clinical efficacy of interbody fusion combined with internal fixation for the treatment of recurrent disc herniation

SHEN Cai-jia1，F(xiàn)AN Hai-tao2，ZHAO Yong1，et al.
（1.Anhui Taihe County People's Hospital，236600；2.The first Affiliated Hospital of Anhui Medical University，23000，China）

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of interbody fusion combined with fixation for the treatment of recurrent disc herniation.Methods34 patients with lumbar disc herniation patients were treated interbody fusion combined with fixation from January 2004 to June 2011 These cases were divided into two groups：the TILF treatment group 21 cases，PILF treatment group of 13 cases.Thirty four patients were followed up from 10 months to 60 months，mean(16.5±2.3)month.Macnab score after postoperative and follow-up.Results34 patients taken to surgery of the program an average time of about 146 minutes，bleeding about 450ml，postoperative and follow-up score excellent rate of 94.1%.ConclusionInterbody fusion combined with internal fixation for the treatment of recurrent disc herniation and establish the lumbar spine stability after decompression at the same time，it is able to obtain satisfactory clinical effects.

herniation；recurrent；surgery inyerbody fusion

R681.53

B

1005-7234(2012)06-0447-04

2012-05-21；

2012-07-18

申才佳（1974-），男，安徽籍，副主任醫(yī)師，科主任

研究方向：脊柱、脊髓疾病、創(chuàng)傷

申才良

電 話：13955162616

電子信箱：fht1881@163.com