陳德純，時(shí)國華，譚俊銘，王朝陽，邢順民

（解放軍第9 8醫(yī)院骨科暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心，浙江 湖州 3 1 3 0 0 0）

后路不同復(fù)位方式治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效觀察

陳德純，時(shí)國華，譚俊銘，王朝陽，邢順民

（解放軍第9 8醫(yī)院骨科暨全軍創(chuàng)傷修復(fù)重建中心，浙江 湖州 3 1 3 0 0 0）

目的 探討后路不同復(fù)位方式治療胸腰椎爆裂骨折療效比較。方法 對55例AO分類為A型及部分B1、B2型的胸腰椎骨折患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析：均采用后路手術(shù)，傷椎置釘；其中一組（A組）以單純后方軸向撐開復(fù)位骨折椎體；另一組（B組）以傷椎椎弓根螺釘按撬撥、矯形原理恢復(fù)生理弧度及椎體高度，再適當(dāng)撐開或不撐開，分別從傷椎前緣壓縮比、側(cè)位Cobb角、椎管面積比對比兩組的治療效果。結(jié)果 2組術(shù)前、術(shù)后椎體前緣壓縮比、Cobb角及椎管面積比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在椎體前緣壓縮比和Cobb角恢復(fù)方面，B組明顯優(yōu)于A組，差異顯著（P＜0.05），并且無后方韌帶復(fù)合結(jié)果過撐現(xiàn)象。結(jié)論 傷椎置釘技術(shù)對胸腰爆裂椎骨折具有良好的即時(shí)復(fù)位效果，但通過傷椎螺釘撬撥復(fù)位優(yōu)于單純后方軸向撐開。

胸腰椎；脊柱骨折；復(fù)位；

胸腰椎爆裂性骨折后路手術(shù)以往以四釘短節(jié)段固定及撐開復(fù)位為主，隨著臨床觀察發(fā)現(xiàn)四釘復(fù)位和間接減壓效果不確實(shí)，故根據(jù)胸腰椎骨折的生物力學(xué)機(jī)制，提出了傷椎置釘?shù)牧敼潭?，但傷椎置釘?fù)位過程中，關(guān)于治療器械復(fù)位的操作順序，一種認(rèn)為單純軸向撐開力是最主要的復(fù)位力量，先撐開再恢復(fù)生理弧度；另一種意見認(rèn)為恢復(fù)生理弧度較重要，宜先矯形復(fù)位恢復(fù)生理弧度再適當(dāng)撐開，對于這兩種方法，各家意見不一，本文通過兩種方法進(jìn)行療效比較，報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組55例按AO分型均為胸腰椎爆裂骨折，男39例，女16例；年齡20～66歲，平均38.5歲，所有患者從受傷到入院時(shí)間1 h～8 d，平均3.5 d。胸11骨折7例，胸12骨折22例，腰1骨折17例，腰2骨折9例。采用單純后路軸向撐開復(fù)位18例（A組），采用撬撥矯形再適當(dāng)撐開復(fù)位37例（B組）。

1．2 手術(shù)方法

全麻后俯臥位，腹部懸空，術(shù)前調(diào)整手術(shù)床位置適當(dāng)手法復(fù)位。后正中入路，顯露傷椎和上下一個(gè)椎體的后方結(jié)構(gòu)。根據(jù)傷椎椎弓根是否骨折決定雙側(cè)或單側(cè)置釘，傷椎置釘長度選擇上，一般與上下椎體一致，螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向根據(jù)術(shù)前影像學(xué)對骨折塊的判斷而有所不同：無明顯骨折塊移位者，常規(guī)外偏10°。上終板損傷為主，螺釘尾端略偏向頭側(cè)；下終板損傷為主，此時(shí)螺釘尾端少偏向尾側(cè)。根據(jù)受傷節(jié)段的正常生理弧度預(yù)彎鈦棒。A組按跨傷椎四釘復(fù)位，單純軸向撐開復(fù)位，盡量回復(fù)椎體前緣高度及Cobb角。B組鈦棒預(yù)彎后，將鈦棒的一端先固定于上位椎弓根釘，術(shù)者用壓棒器將鈦棒壓入傷椎，透視下可見傷椎明顯向前移位，其前方骨質(zhì)恢復(fù)大部分高度。預(yù)緊下位螺母，用加壓鉗對上下位椎弓根釘進(jìn)行加壓，使復(fù)位力量盡量在損傷椎間隙，減少對正常椎間隙的影響，根據(jù)后方韌帶結(jié)構(gòu)的松弛度適當(dāng)后方撐開，但不能出現(xiàn)過撐。完成復(fù)位和固定后，透視。復(fù)位滿意后，根據(jù)術(shù)前椎管占位情況及神經(jīng)癥狀決定是否減壓，椎板減壓后，嚴(yán)重者進(jìn)一步探查椎管內(nèi)骨片的復(fù)位情況。最后安裝橫向連接桿，一般單純壓縮骨折者，不行植骨。

1．3 術(shù)后處理及影像學(xué)觀察指標(biāo)

術(shù)后臥床，1～2 d拔出引流管，指導(dǎo)患者練習(xí)直腿抬高及腰背肌鍛煉。平臥2～4周后在腰背支具保護(hù)下開始行走，嚴(yán)重者延長至6～8周。12周后去除支具活動(dòng)。術(shù)后1周、12周復(fù)查X線片和CT進(jìn)行影像學(xué)評估，對比兩組側(cè)位Cobb角；側(cè)位X線片測量傷椎前后緣椎體高度比（傷椎前緣與后緣高度之比）；CT測量傷椎椎管橫截面積（利用Photoshop測量工具），觀察椎管內(nèi)骨片的復(fù)位情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包對手術(shù)前后的Cobb角、椎體前緣高度及椎管截面積比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。多組數(shù)據(jù)間差異用單因素方差分析（ANOVA），兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為有顯著差異，P＜0.01為非常顯著差異。

2 結(jié)果

所有患者均獲得滿意的復(fù)位，其中A組術(shù)前椎體前緣高度為正常高度的20%～62%，術(shù)后為76%～89%；術(shù)前后凸 Cobb 角 10°～37°，術(shù)后 6～0°；椎管面積比術(shù)前為40%～65%，術(shù)后為82%～98%；術(shù)前與術(shù)后相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異顯著（P＜0.05）。B組術(shù)前椎體前緣高度為正常高度的 22%～60%，術(shù)后為8 5%～100%；術(shù)前后凸 Cobb 角 9°～38°，術(shù)后 1°～-3°；椎管面積比術(shù)前為41%～70%，術(shù)后為88%～96%；術(shù)前與術(shù)后相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異顯著（P＜0.05）。術(shù)前有椎管內(nèi)占位的爆裂骨折，術(shù)后CT觀察骨片基本還納。通過組間比較，發(fā)現(xiàn)兩組在椎體前緣高度比、Cobb角差異顯著（P＜0.05），而在椎管面積恢復(fù)方面，兩組間無明顯差異，A組6例出現(xiàn)過撐現(xiàn)象，B組未出現(xiàn)過撐。

表1 A、B組手術(shù)前后傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮高度及椎管截面積比的比較（±s）

表1 A、B組手術(shù)前后傷椎Cobb角、椎體前緣壓縮高度及椎管截面積比的比較（±s）

注：手術(shù)后與術(shù)前相比，兩組正位Cobb角、椎管截面積、椎體前緣壓縮高度比差異顯著（P＜0.05）；其中組間相比，B組和A組在Cobb角恢復(fù)以及前緣高度恢復(fù)上差異顯著，B組優(yōu)于A組。

組別 時(shí)間 椎體前緣壓縮高度（%）椎管截面積比（%）A 組 術(shù)前 30.6±6.2 20.6°±4.9° 52.7±9.8術(shù)后 81.4±10.3 8.9°±2.4° 94.2±13.5 B 組 術(shù)前 35.4±7.0 18.9°±5.3° 56.6±7.7術(shù)后 95.4±11.3 2.7°±0.6° 95.2±14.0側(cè)位Cobb角（°）

3 討論

胸腰椎骨折后路手術(shù)，傳統(tǒng)通過短節(jié)段固定，在傷椎上下椎各植入兩枚椎弓根螺釘，通常稱為四釘法，通過后路撐開復(fù)位等，使塌陷的椎體復(fù)位，此時(shí)要靠撐開作用的椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)來維持復(fù)位后的椎體高度[1、2]。但是此復(fù)位方法是利用相鄰椎體跨椎體間關(guān)節(jié)間接復(fù)位、間接固定，易出現(xiàn)平行四邊形效應(yīng)和懸掛效應(yīng)，故對骨折后突畸形矯正、骨折椎體穩(wěn)定控制以及對椎管內(nèi)占位骨塊的復(fù)位不夠理想，會(huì)存在復(fù)位不良情況，受傷椎體后緣軸線及高度難以恢復(fù)。手術(shù)后期存在傷椎高度及Cobb角丟失情況。故提出經(jīng)傷椎置釘?shù)?釘固定，傷椎置釘能夠增加內(nèi)固定的堅(jiān)強(qiáng)性，可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布，減少螺釘負(fù)荷，防止螺釘松動(dòng)[3]。傷椎置釘長度的選擇上，我們選較長螺釘，一般與上下椎一致，主要考慮到如下原因：通過長釘撬撥作用恢復(fù)壓縮椎體高度，撬撥作用力更強(qiáng)；通過長螺釘固定骨折塊，使相對較大的椎體碎骨塊獲得相對穩(wěn)定，且螺釘可以填充復(fù)位后椎體松質(zhì)骨空腔，增加椎體的內(nèi)容積，減少傷椎復(fù)位后呈空殼樣改變，骨折更易愈合；如果選用短螺釘，導(dǎo)致與上下椎體螺釘不對稱，上下長，中間短，受力不均衡，人體的重力線仍使傷椎受到較大的壓應(yīng)力，這樣對于術(shù)后的復(fù)位以及維持效果均不佳[4]。本組中，全部傷椎均置一枚或兩枚螺釘，并進(jìn)行復(fù)位，證明通過后路6釘復(fù)位更加容易，很好的恢復(fù)了傷椎高度及脊柱生理弧度，維持效果佳，術(shù)后Cobb角丟失小，分散及均衡了上下椎體螺釘?shù)牧α?，牢性更可靠?/p>

但經(jīng)傷椎置釘后在復(fù)位過程中，復(fù)位方法的選擇上，存在一種傾向，仍套用跨傷椎置釘（4釘）原理復(fù)位，主要是靠后路軸向撐開復(fù)位，雖然這樣也可以起到較4釘有更好的復(fù)位效果，但容易出現(xiàn)過撐、后柱張開、后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)張力過大，還有可能出現(xiàn)使神經(jīng)損傷加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，以及傷椎高度恢復(fù)不理想等，沒有更好的利用傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)。本組通過隨機(jī)選擇病例，A組后路單純軸向撐開復(fù)位，B組按傷椎撬撥矯形原理，根據(jù)骨折壓縮程度、脊柱后凸情況，并結(jié)合椎體生理弧度，通過彎棒、矯形技術(shù)，以傷椎椎弓根螺釘為支點(diǎn)，利用杠桿原理，直接撬撥等，使壓縮椎體復(fù)位，恢復(fù)生理弧度和正常序列，最后根據(jù)棘間、棘上韌帶緊張度，是否適當(dāng)后路撐開，避免過撐，以妨礙后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)愈合[4]。通過兩組間比較，在傷椎高度恢復(fù)方面，特別是對前柱恢復(fù)以及Cobb角的恢復(fù)，明顯優(yōu)于對照組，且不會(huì)出現(xiàn)過撐現(xiàn)象。Oda等通過后路不同復(fù)位方法復(fù)位胸腰椎爆裂骨折標(biāo)本，在椎體高度恢復(fù)、對椎管減壓以及脊柱的穩(wěn)定性方面，單純縱向撐開均不如適當(dāng)撐開加6°的后伸復(fù)位[5]。

由于人體的重力線在脊柱前方通過，正常脊柱的前柱承受壓縮應(yīng)力，而后柱承受牽張應(yīng)力，胸腰椎骨折主要累及前中柱壓縮和后柱的分離，從而產(chǎn)生后凸畸形，這樣在矯形時(shí)就要求前方撐開以及后柱的壓縮，共同完成脊柱正常序列和高度恢復(fù)，此時(shí)如果在后方復(fù)位時(shí)單純將后柱撐開，利用脊柱前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽拉力，使椎體前緣的骨塊和向椎管內(nèi)突出的骨塊復(fù)位，使塌陷的椎體恢復(fù)高度，起到一定的復(fù)位作用，雖然可以間接將前柱和中柱撐開，但造成了后柱的更為延長。對于合并后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷者，加重了其損傷，明顯違背了生物力學(xué)的原理，形成了一種反向的剪力載荷系統(tǒng)。另外，采用后方撐開進(jìn)行前中柱的間接復(fù)位，復(fù)位的效果不確實(shí)，往往出現(xiàn)后方小關(guān)節(jié)間隙已經(jīng)明顯增大，但前柱和中柱的恢復(fù)仍不滿意的情況。如果前柱達(dá)不到有效重建，對于后柱張力帶作用力及內(nèi)固定物的應(yīng)力更大，椎體高度容易丟失，甚至內(nèi)固定物斷裂等。

因此，在胸腰椎爆裂性骨折后路復(fù)位中，在骨折椎合適情況下加用傷椎置釘復(fù)位，復(fù)位方法上，應(yīng)避免單純的后柱撐開而對前中柱的復(fù)位，而是利用好傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢，利用脊柱矯形和撬撥原理對傷椎進(jìn)行復(fù)位、恢復(fù)生理曲度，并根據(jù)后方韌帶緊張度等行合適撐開或壓縮。

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Comparative study on the effects of posterior route two surgical reduction methods for thoracolumbar burst fractures

CHEN De-chun，SHI Guo-hua，TAN Jun-min，et al.
（The Trauma and Reconstruction Center of 98th Hospital of PLA，Huzhou Zhejiang，313000 China）

ObjectiveTo evaluate the effects of posterior route two surgical reduction methods in the treatment of thoracolumbar burst fractures．MethodsFor 55 cases with injured vertebral bodies，with type A，B1or B2according to the AO classification were included in this study，and pedicle screw were inserted in injured vertebral.One group（group A）was treated with the method of posterior distraction reduction，other group（group B） was treated with the method of poking reduction.Two groups were comparatively analyzed from three aspects。that is fractured vertebra height compression ratio、the Cobb’s angle on sagittal plan and the area of spinal canal ratio.ResultsThe ratio of the fractured vertebra anterior height compression、the Cobb’s angle on sagittal plan and the ratio of the area of spinal canal of two groups before and after surgery had differences（P<0.05）．The ratio of the fractured vertebra anterior height compression and the Cobb’S angle on sagittal plan of B group were obviously better than A group（P<0.05），and had no overdistraction．ConclusionVertebral pedicle screw fixation on fractured vertebrae is a safety and effective therapeutic options to treat the thoracolumbar burst fractures，and the method of poking reduction is better than distraction reduction．

thoracolumbar vertebra；spinal fracture；reduction

中國分類號：R683.2

B

1005-7234（2012）06-0444-03

2012-05-24；

2012-07-17

陳德純（1977-），男，安徽籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

譚俊銘

電 話：13867271559

電子信箱：tanjunm@sina.com

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