白克文，吳繼功，姬勇，陳陽，李海俠，張樂樂，馬華松

（解放軍306醫(yī)院骨科，北京 100101）

后路減壓全節(jié)段椎弓根釘棒固定治療退行性脊柱側(cè)凸

白克文，吳繼功，姬勇，陳陽，李海俠，張樂樂，馬華松

（解放軍306醫(yī)院骨科，北京 100101）

目的 探討采用椎管減壓、全節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)治療退行性脊柱側(cè)凸的臨床效果。方法總結(jié)31例退行性脊柱側(cè)凸患者，采用后路椎管減壓、椎間Vigor植入、全節(jié)段椎弓根釘棒矯形內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)治療。結(jié)果 平均隨訪1.5年，31例患者腰椎側(cè)凸矯形良好、腰椎生理前凸恢復(fù)滿意，神經(jīng)功能恢復(fù)。結(jié)論 后路減壓全節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)可達(dá)到矯形、固定、重建脊柱穩(wěn)定的目的，有利于退行性脊柱側(cè)凸患者腰背痛及神經(jīng)根性癥狀的改善。

退行性脊柱側(cè)凸；椎管狹窄；椎弓根螺釘

退行性脊柱側(cè)凸是影響老年人生活質(zhì)量的重要疾病之一，因椎間盤退變、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚及椎體的旋轉(zhuǎn)、滑移，造成嚴(yán)重的腰背疼痛及根性神經(jīng)癥狀。隨著社會(huì)老齡化，老年人口比例不斷上升，退行性脊柱側(cè)凸患者越來越多。2006-06-2011-06，我科對(duì)31例退行性脊柱側(cè)凸采取后路神經(jīng)根管減壓+椎間Vigor植入+全節(jié)段椎弓根釘棒矯形+后外側(cè)植骨融合手術(shù)治療，隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組 31例，男性 13例，女性 18例；年齡51～78歲，平均61歲；病程4個(gè)月～6年，平均18個(gè)月。29例患者均存在下肢疼痛、感覺減退或肌力減弱等神經(jīng)刺激癥狀，13例合并神經(jīng)原性間歇性跛行，27例有嚴(yán)重腰背痛。腰痛及下肢痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)視覺疼痛模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定，腰痛評(píng)分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛評(píng)分：0分～7分，平均：3.9分。所有患者均經(jīng)過口服非甾體抗炎藥物及理療等保守治療，效果不佳。

1.2 影像學(xué)檢查

全部患者術(shù)前行脊柱正側(cè)位X線片，脊柱左右bending位X線片，脊柱過伸過屈側(cè)位X線片（圖1～6），腰椎CT檢查或腰骶椎MRI檢查。X線片顯示所有患者腰椎退行性改變，均存在明顯的腰椎側(cè)凸畸形及腰椎前凸減小，腰椎前凸范圍：-5°～15°，平均11°，Cobb 角為：22°～47°，平均 29°，13 例伴有椎體側(cè)方滑移，7例伴有椎體滑脫。腰椎MRI示明顯椎間盤的退行性改變，間盤突出，椎間隙高度減低，黃韌帶增厚，小關(guān)節(jié)增生，側(cè)隱窩和椎間孔狹窄等表現(xiàn)（圖7～10）。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻，俯臥位，腰背后正中切口，常規(guī)骨膜下剝離雙側(cè)骶棘肌，暴露側(cè)彎范圍內(nèi)椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突、橫突等結(jié)構(gòu)，將側(cè)彎范圍內(nèi)全部椎體椎弓根植入椎弓根螺釘，并C臂X線機(jī)透視下位置滿意。按患者術(shù)前神經(jīng)癥狀、體征及腰椎MRI檢查所確定的狹窄節(jié)段，開窗減壓，切除部分椎板，切除大部分關(guān)節(jié)突，切除肥厚的黃韌帶，進(jìn)入椎管，仔細(xì)分離硬脊膜和神經(jīng)根加以保護(hù)，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根徹底減壓松解，椎間盤切除，絞刀絞除椎間盤組織達(dá)上下椎體終板，椎間隙植入切除椎板及關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)修剪的骨粒，椎間植入大小合適的Vigor椎間融合器。觀察狹窄部位減壓徹底，將縱棒預(yù)彎，凸側(cè)棒去旋轉(zhuǎn)矯形，使側(cè)凸轉(zhuǎn)換成腰椎前凸，凸側(cè)棒適當(dāng)加壓，凹側(cè)棒適當(dāng)撐開。透視椎弓根螺釘及椎間融合器位置正確、脊柱側(cè)凸矯形滿意、腰椎生理前凸恢復(fù)后，鎖緊所有螺釘尾帽。側(cè)彎矯形固定范圍內(nèi)的椎體椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突用骨刀鑿出粗糙面，植入減壓所切除的自體骨及同種異體骨，放置引流管，逐層縫合傷口。

2 結(jié)果

本組31例患者均獲隨訪。本組27例腰背痛患者中24例明顯緩解，29例存在神經(jīng)根癥狀患者下肢癥狀明顯緩解。腰痛及下肢痛（VAS）評(píng)分，腰痛術(shù)后：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛術(shù)后：0分～4分，平均：0.9分。術(shù)后攝腰椎正側(cè)位X線片（圖11～12），觀察腰椎側(cè)凸角度及生理前凸角度的變化，術(shù)后腰椎前凸范圍：15°～41°，平均 27°，Cobb 角為：0°～17°，平均9°。術(shù)后并發(fā)癥情況：1例硬脊膜撕裂腦脊液漏，1例傷口淺表感染，2例出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢疼痛，行神經(jīng)根管封閉后癥狀緩解。本組病例，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，無斷釘、斷棒、內(nèi)固定松動(dòng)及椎間融合器移位等并發(fā)癥，腰椎生理前凸維持好。

3 討論

退行性脊柱側(cè)凸是骨骼成熟后出現(xiàn)的脊柱腰段或胸腰段的脊柱側(cè)凸，冠狀面Cobb角大于10°。隨著社會(huì)老齡化，老年人口比例不斷上升，退行性脊柱側(cè)凸在脊柱手術(shù)中所占的份額越來越大。Schwab[1]報(bào)道退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)生率6%～68%，且隨著年齡的增加而增加。退變性脊柱側(cè)凸病理基礎(chǔ)是由于椎間盤的退變、椎間隙的塌陷、雙側(cè)關(guān)節(jié)突的增生及椎體的旋轉(zhuǎn)半脫位或側(cè)方滑移引起腰椎冠狀面形成側(cè)凸畸形、矢狀面腰椎前凸消失或后凸。退變的腰椎側(cè)凸與椎間盤退變的不對(duì)稱性存在正相關(guān)，腰椎前凸減小與椎間盤退變程度相關(guān)[2]。小關(guān)節(jié)的增生內(nèi)聚、椎間盤的退變突出、黃韌帶的肥厚，造成腰椎管狹窄，從而出現(xiàn)神經(jīng)根壓迫癥狀和神經(jīng)源性跛行[3]。退變性脊柱側(cè)彎伴椎管狹窄癥狀的比例還不清楚，但多數(shù)患者因椎管狹窄的癥狀來院就診[4]?；颊叨酁?0歲以上老人，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等全身性疾病，手術(shù)耐受力差，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。我們這組病例選擇頑固性腰痛，且伴有下肢痛、間歇性跛行等神經(jīng)根受壓癥狀，經(jīng)過口服非甾體抗炎藥物及理療等保守治療，效果不佳患者，給予后路減壓全節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形。我們認(rèn)為，手術(shù)目的首先為椎管減壓，解除神經(jīng)根壓迫，其次才是畸形矯正，穩(wěn)定脊柱。因此選擇好手術(shù)適應(yīng)證極為重要。我們術(shù)前詳細(xì)了解患者腰腿痛的癥狀、根據(jù)術(shù)前體檢及腰椎CT或腰椎MRI等影像學(xué)資料明確受壓的神經(jīng)根節(jié)段，受壓的部位，以便術(shù)中行后路減壓時(shí)部位更精準(zhǔn)。Liu[5]等研究認(rèn)為L3和L4的神經(jīng)根受壓主要由凹側(cè)的椎間孔狹窄或椎間孔出口狹窄引起，L5和S1的神經(jīng)根受壓考慮凸側(cè)側(cè)隱窩狹窄引起。大范圍的全椎板減壓短期效果確實(shí)，但大量瘢痕組織的形成易導(dǎo)致脊柱軸性癥狀的加重。因而我們對(duì)神經(jīng)的減壓主要行狹窄部位的局部減壓，即給予椎板間開窗減壓，增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突大部分截骨切除，咬除肥厚的黃韌帶，潛行神經(jīng)根管減壓、使來自神經(jīng)根后方的壓迫徹底解除。同時(shí)切除椎間盤，椎間植入Vigor椎間融合器，使塌陷的椎間隙高度恢復(fù)，不僅解除了神經(jīng)根前方的椎間盤壓迫，也使得神經(jīng)根管的高度得以恢復(fù)。在減壓過程中，尤其注意神經(jīng)根的保護(hù)，因局部組織的增生粘連嚴(yán)重，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，防止出現(xiàn)硬脊膜損傷腦脊液漏及神經(jīng)根誤傷。

退變性脊柱側(cè)彎患者根據(jù)側(cè)彎的程度，手術(shù)可分為單純椎管減壓術(shù)，后路減壓短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)、后路減壓長節(jié)段矯形內(nèi)固定術(shù)、前路松解后路減壓內(nèi)固定聯(lián)合手術(shù)。單純減壓及后路減壓短節(jié)段內(nèi)固定只適用退變側(cè)彎較輕患者，多數(shù)退變側(cè)彎患者側(cè)彎嚴(yán)重，椎體旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位，伴脊柱矢狀面和冠狀面失去平衡。為了保證減壓的效果，有時(shí)需擴(kuò)大減壓范圍，如行全椎板或全關(guān)節(jié)突切除，勢(shì)必進(jìn)一步破壞脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后再發(fā)持續(xù)性背痛或腿痛，因而對(duì)大多數(shù)患者后路矯形內(nèi)固定是十分必要的。但目前對(duì)退變性脊柱側(cè)凸的內(nèi)固定及融合范圍仍有爭議。大量研究發(fā)現(xiàn)，冠狀面的側(cè)凸角度大小與手術(shù)效果無明顯的相關(guān)性，而腰椎前凸的恢復(fù)、冠狀面椎體傾斜角度和滑移程度的矯正是影響預(yù)后的主要因素[6、7]。本組31例患者采用全節(jié)段椎弓根螺釘固定，即側(cè)彎矯形范圍內(nèi)所有椎體行椎弓根螺釘植入，這樣每個(gè)椎體受力均勻分散，在將側(cè)彎去旋轉(zhuǎn)成為腰椎生理前凸時(shí)，減小椎弓根螺釘拔出，同時(shí)便于凹側(cè)椎體均勻撐開，凸側(cè)椎體間均勻加壓，有利于椎體傾斜及滑移的矯正。王巖[8]等對(duì)82例退行性脊柱側(cè)凸患者采用不同減壓方式+全節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)，取得了良好的效果。目前，對(duì)于近端融合問題，有些學(xué)者[9]認(rèn)為由于T11、T12連接浮肋，L1、L2無肋骨，融合T11-L2會(huì)使頭端臨近節(jié)段應(yīng)力集中而退變，建議近段融合于T10。Kim[10]對(duì)125例接受長節(jié)段融合的退行性脊柱側(cè)凸患者，按近端融合節(jié)段分為 3 組，T9-10，T11-12，L1-2，發(fā)現(xiàn)頭側(cè)近端階段退變，術(shù)后翻修率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Kuklo[11]對(duì)近端融合應(yīng)考慮穩(wěn)定椎、中立椎，而非胸腰椎結(jié)合部。關(guān)于遠(yuǎn)端是否融合于S1，也有較多爭議。Edwards[12]觀察兩組患者分別融合至L5和S1，兩組患者在臨床療效上無明顯區(qū)別。本組31例患者頭端融合分別終止于L1-L2，對(duì)有L5或S1神經(jīng)根癥狀，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)L5-S1椎間狹窄，行L5-S1減壓椎間Vigor植入者融合于S1，而L5-S1無根性癥狀，椎間隙相對(duì)正常，椎間盤無明顯退變者融于L5，隨訪未發(fā)現(xiàn)矢狀位失平衡現(xiàn)象。

本組31例退行性脊柱側(cè)凸患者，術(shù)前腰痛（VAS）評(píng)分：0分～8分，平均：4.7分，下肢痛評(píng)分：0分～7分，平均：3.9分；術(shù)后（VAS）評(píng)分，腰痛：0分～5分，平均：2.1分；下肢痛：0分～4分，平均：0.9分?；颊咝g(shù)后腰痛及下肢疼痛等癥狀明顯緩解，主要是術(shù)中切除狹窄部位的部分椎板，切除大部分關(guān)節(jié)突，切除肥厚的黃韌帶，擴(kuò)大神經(jīng)根管，使神經(jīng)根徹底減壓松弛，同時(shí)椎間Vigor融合器撐開椎間隙，凹側(cè)撐開等使椎間孔擴(kuò)大，起到間接減壓效果。本組患者術(shù)前腰椎前凸范圍：-5°～15°，平均 11°，Cobb 角為：22°～47°，平均 29°，術(shù)后腰椎前凸范圍：15°～41°，平均 27°，Cobb 角為：0°～17°，平均 9°。說明長節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)能明顯改善腰椎前凸減小情況，重建腰椎生理前凸，矯正側(cè)凸畸形，使減壓及矯形后脊柱獲得即刻的生物力學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)，減壓節(jié)段椎間植骨融合配合矯形固定范圍內(nèi)的脊柱側(cè)后方椎板及小關(guān)節(jié)突的融合，使融合效果更加肯定，保證了融合質(zhì)量，本組患者全部植骨融合，無假關(guān)節(jié)形成。

退行性脊柱側(cè)凸因小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)方滑移等病理改變，伴有多節(jié)段神經(jīng)根壓迫和椎管狹窄，脊柱僵硬，因而在減壓及重建矢狀面平衡過程中容易發(fā)生神經(jīng)損傷。張強(qiáng)[13]等觀察42例退行性腰椎側(cè)凸行后路中華長城內(nèi)固定和椎間融合器治療，4例出現(xiàn)下肢痛癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)?？紤]術(shù)后神經(jīng)癥狀為神經(jīng)根牽拉損傷。劉鄭生[14]等觀察82例退行性脊柱側(cè)凸行后路減壓椎弓根螺釘系統(tǒng)矯形治療，9例術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛，經(jīng)保守治療3月后緩解?？紤]為術(shù)中低血壓造成脊髓的低灌注狀態(tài)，造成脊髓缺血性損傷。本組出現(xiàn)2例對(duì)側(cè)下肢痛癥狀，主要表現(xiàn)為側(cè)彎凸側(cè)大腿前內(nèi)側(cè)疼痛，給予神經(jīng)根管封閉后癥狀緩解?？紤]原因?yàn)橥诵行约怪鶄?cè)凸患者存在廣泛的小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚等病理改變，只注意凹側(cè)狹窄部位的神經(jīng)根松解，當(dāng)側(cè)凸矯正后，凸側(cè)椎體加壓合攏，椎間隙、神經(jīng)根管相對(duì)變窄，刺激相應(yīng)神經(jīng)根出現(xiàn)對(duì)側(cè)大腿疼痛。

總之，退變性脊柱側(cè)凸患者病理基礎(chǔ)十分復(fù)雜，需要在術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中仔細(xì)操作，掌握好手術(shù)及固定適應(yīng)證及范圍，才會(huì)取得良好的效果。

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Posterior decompression and pedicle screw system in the treatment of degenerative scoliosis

BAI Ke-wen，WU Ji-gong，JI Yong，et al.
（Orthopedics of 306th Hospital，Spinal Surgery Center of PLA，Beijing，100101，China）

ObjectiveTo evaluate the clinical outcome of a group of degenerative scoliosis patients treated with the posterior spinal decompression and segmental pedicle screw and rod system.Methods31 cases of degenerative scoliosis were treated with segmental pedicle instrumentation combined with posterior spinal canal decompression，interbody Vigor implantation and bone grafting.ResultsAll of the 31 patients were followed up for 18 months averagely.All the patients got satisfactory effects on scoliosis correction and the recovery of lumbar lordosis.Neurological function was obviously improved after operation.ConclusionThe operation of segmental pedicle screw system combined with decompression and bone grafting could have a good corrective effect of scoliosis and reconstruct the spinal stability，improve low back pain，restore the nerve function，and achieve good clinical outcome.

degenerative scoliosis；spinal stenosis；pedicle screw

R681.55；R687.32

A

1005-7234（2012）06-0411-04

2012-03-13；

2012-07-13

白克文（1965-），男，天津籍，副主任醫(yī)師

研究方向：創(chuàng)傷骨科，脊柱外科

馬華松

電 話：13699176173

電子信箱：bkwbkw@sina.com

圖1-2 患者女性，69歲，站立位全脊柱前后位X線片示退行性腰椎左側(cè)凸。圖3-4 腰椎過伸過屈位X線片示脊柱僵硬情況。圖5-6 示左右Bending位脊柱講義情況。

圖7-10 腰椎MRI示間盤退變、神經(jīng)根管狹窄情況。圖11-12 示退行性脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后，腰椎前凸恢復(fù)及側(cè)凸矯形。

·臨床論著·