李燁

（上海市黃浦區(qū)小東門街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200010）

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，全身各個(gè)器官都可累及，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。中國(guó)是全球結(jié)核病感染最嚴(yán)重的22個(gè)國(guó)家之一，每年新發(fā)病例數(shù)占全球總數(shù)的16.0%，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位[1]，是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一。為了解上海市黃浦區(qū)小東門、老西門兩個(gè)社區(qū)結(jié)核病患者的服藥依從性及其影響因素，我們?cè)?011年對(duì)上述社區(qū)的結(jié)核病治療患者進(jìn)行了服藥依從性及影響因素調(diào)查，為今后進(jìn)一步有重點(diǎn)、有計(jì)劃、有目標(biāo)地開(kāi)展結(jié)核病防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2007年1月-2010年12月上海市黃浦區(qū)小東門、老西門社區(qū)登記管理、并接受結(jié)核病治療的結(jié)核病患者共170人，其中接受調(diào)查并回收有效問(wèn)卷的患者為167人。其中小東門社區(qū)102人、老西門社區(qū)65人；男122人（73.1%），女45人（27.0%）；年齡為16～93歲，平均（52.10±19.21）歲；已婚占74.3%，未婚占18.6%，離異占1.8%，喪偶占5.4%；文化程度為文盲的占4.8%，小學(xué)占15.6%，初中占31.1%，高中及中專占33.5%，大專及以上占15.0%；月均收入小于1 000元占8.4%，1 001-2 999元占80.8%，大于3 000元占10.8%；本市戶籍占80.8%，外來(lái)人口占19.2%；離退休65人，占38.9%（表1）。

表1 黃浦區(qū)兩社區(qū)肺結(jié)核患者年齡性別分布 n(%)

1.2 方法

采用流行病學(xué)橫斷面問(wèn)卷調(diào)查的方法，參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。調(diào)查人員在調(diào)查前均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行入戶調(diào)查，由被調(diào)查者獨(dú)立完成問(wèn)卷。問(wèn)卷中設(shè)置了肯定、否定及混淆答案。發(fā)放問(wèn)卷170人，回收有效問(wèn)卷167份，回收率為98.2%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

利用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩社區(qū)肺結(jié)核患者在治療服藥過(guò)程中影響依從性的因素分析中用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，α值=0.05。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者全程治療依從性

在接受調(diào)查的167名結(jié)核病治療患者中，156人完成了全程治療，本社區(qū)肺結(jié)核患者全程治療率為93.4%。

2.2 未完成肺結(jié)核全程治療的原因

11名結(jié)核病患者未完成全程治療，其原因主要為：因基本藥物療效不佳改用其他藥物導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重7人，占63.6%；因治療時(shí)間太長(zhǎng)和害怕藥物副反應(yīng)各6人，占54.5%；因到區(qū)結(jié)核病防治所配藥交通不便以及認(rèn)為服藥無(wú)必要的各1人，占9.1%。

2.3 不同文化程度的肺結(jié)核病患者隨訪方式需求

社區(qū)結(jié)核病治療督導(dǎo)隨訪方式中，以“電話督導(dǎo)”隨訪方式患者最易接受，占54.5%；其次為“家訪督導(dǎo)”，占35.3%；通過(guò)健康講座和發(fā)放資料形式的督導(dǎo)占10.2%（表2）。喜歡電話隨訪的原因，47.3%的患者認(rèn)為是由于患有此病后，受到周圍人群不同的程度歧視，所以不愿意社區(qū)醫(yī)生上門進(jìn)行隨訪。

表2 不同文化程度患者對(duì)隨訪方式的需求 n(%)

2.4 肺肺結(jié)核患者對(duì)督導(dǎo)內(nèi)容的需求

167名患者中，沒(méi)有全面了解結(jié)核病防治知識(shí)的為144人，占86.2%，而90.0%的患者愿意參加結(jié)核病防治知識(shí)的學(xué)習(xí)；愿意接受各種形式隨訪的為156人，占93.4%；愿意遵照醫(yī)囑規(guī)范用藥的為133人，占79.6%。

3 討論

結(jié)核藥物治療需遵循早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程的原則。臨床上，很多患者在用藥期間都會(huì)有依從性不佳的問(wèn)題，用藥的不規(guī)律性和不連續(xù)性是影響臨床療效的首要原因，不僅可以導(dǎo)致藥物副作用增強(qiáng)或達(dá)不到藥物濃度，甚至?xí)?dǎo)致發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的上升或死亡。良好的患者用藥依從性不僅是合理用藥的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，而且可以提高藥物療效和促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸，尤其在治療方案有效的情況下，患者用藥依從性就成為影響療效的決定性因素。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下服藥的管理措施對(duì)結(jié)核病治療依從性有促進(jìn)作用。有調(diào)查顯示，肺結(jié)核患者由于各種原因中斷或間斷治療的高達(dá)72.7%[2]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示93.4%的患者愿意接受隨訪，且愿意配合醫(yī)務(wù)人員接受治療。影響治療過(guò)程中用藥依從性的因素中，主要有以下3方面的原因：①肺結(jié)核疾病治療原則為“全程、聯(lián)合、足量”，基本治療時(shí)間為6個(gè)月，相對(duì)于其他疾病的治療時(shí)間較長(zhǎng)，患者不易堅(jiān)持；②不論一線用藥還是二線用藥，均有肝損、皮疹等藥物不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)后大多數(shù)患者不能繼續(xù)用藥；③二線藥物國(guó)家費(fèi)用減免的報(bào)銷比例少，被調(diào)查患者中月均收入3 000元以下占80.0%，而治療費(fèi)用在1 000～2 000元的占患者總數(shù)的34.1%，造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④患者對(duì)隱私保護(hù)心存顧慮，對(duì)社區(qū)督導(dǎo)的開(kāi)展有一定影響。研究上述影響因素，對(duì)我們將來(lái)更好、更有效地執(zhí)行全程監(jiān)督短程化療（DOTS）有一定的指導(dǎo)意義。

控制結(jié)核病不僅僅是政府和患者的責(zé)任，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也提出了更高的要求。結(jié)核病的防控作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)生要根據(jù)本社區(qū)結(jié)核病患者的需求，進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治的衛(wèi)生宣教，可以利用媒體、網(wǎng)絡(luò)、短信、QQ等多種形式創(chuàng)新督導(dǎo)的方法；提前告知治療過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題[3]，如藥物副作用和用藥時(shí)間；做好患者的心理疏導(dǎo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；同時(shí)聯(lián)系街道民政及社會(huì)救助系統(tǒng)，解決好困難結(jié)核病患者的治療費(fèi)用問(wèn)題，為社區(qū)的結(jié)核病防治作出新的貢獻(xiàn)。

[1] 郝陽(yáng). 我國(guó)結(jié)核病防治概況與今后工作設(shè)想[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2004, 52(7): 433-434.

[2] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2002, 50(25): 5-6.

[3] 沈建恩, 雷濤, 王祖恩, 等. 肺結(jié)核病人化療依從性相關(guān)因素研究[J]. 中國(guó)防癆雜志, 2007, 58(2): 133-135.