伍達樞

(廣西容縣人民醫(yī)院外一科，容縣 537500)

全胸腔鏡下肺癌治療臨床分析

伍達樞

(廣西容縣人民醫(yī)院外一科，容縣 537500)

目的探討全胸腔鏡肺癌治療的臨床價值。方法選擇30例全胸腔鏡肺癌根治術(shù)的患者(胸腔鏡組)，對照組為30例開放手術(shù)的患者(開胸組)，比較二組患者的手術(shù)一般項目、術(shù)后拆線時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)率、死亡率等指標。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拆線時間、術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復發(fā)率、死亡率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，胸腔鏡組的患者失血量與住院天數(shù)低于開胸手術(shù)組。結(jié)論只要把握得當，胸腔鏡手術(shù)能達到與開胸手術(shù)一致的腫瘤根治效果，并具有微創(chuàng)、恢復迅速的優(yōu)點。

胸腔鏡;肺癌;微創(chuàng)

胸腔鏡手術(shù)是電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)的簡稱。自20世紀90年代發(fā)展以來，胸腔鏡手術(shù)范圍不斷擴大，許多常規(guī)的胸心手術(shù)已可用VATS完成。特別是經(jīng)過近幾年的發(fā)展，胸腔鏡及手術(shù)器械進一步完善，為不開胸而安全地切除肺葉和清掃縱隔淋巴結(jié)提供了保證［1～3］。但基層醫(yī)院的VATS報道不是很多。本文就我院30例全胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者的治療經(jīng)驗與體會進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究的方法，選取2005年7月至2007年12月在我院接受肺癌根治術(shù)的患者60例，按性別、年齡、病程、腫瘤分期分組進行配對分成兩組，其中胸腔鏡治療組30例，男16例，女14例，年齡34～72歲，病程2月至2年;傳統(tǒng)開胸治療組30例，男18例，女12例，年齡為29～77歲，病程1月至2年。兩組基本情況見表1、表2。差異無統(tǒng)計學意義，具可比性(P＞0.05)。

表1 兩組基本情況比較

表2 兩組患者腫瘤分期的比較

1.2 手術(shù)設(shè)備與器械 設(shè)備包括監(jiān)視器成像系統(tǒng)、腔鏡用鏡卵圓鉗、0°或者30°胸腔鏡、腔鏡用血管鉗、血管結(jié)扎夾、血管、氣管切割縫合器、超聲刀、電凝鉤、吸引器及操作剪等等。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 胸腔鏡組 所有患者均在雙腔氣管內(nèi)插管、靜脈復合全身麻醉下施行手術(shù)，進行操作時健側(cè)單肺通氣，體位為健側(cè)90°臥位。在病側(cè)腋中線第8或7肋間做一胸腔鏡觀察口，長約1.0 cm，肩胛下角線第8或7肋間做一輔助操作口，長約1.5 cm，在第4或3肋間腋前線作為主操作口(下肺葉第4肋間，上肺葉第3肋間)，長2.5～4.0 cm，用乳突撐開器依次撐開皮膚、皮下及胸部肌肉等軟組織以便腔鏡器械進行操作。首先對胸腔進行探查，腔鏡下分離胸腔內(nèi)粘連，并探查肺部病灶，可根據(jù)術(shù)前CT定位點去探查肉眼無法發(fā)現(xiàn)的病灶，必要時通過小切口伸入手指觸摸肺組織以明確病變所在的位置。術(shù)前如經(jīng)皮穿刺活檢或經(jīng)纖支鏡取標本行病理檢查等已明確為肺癌患者，直接予行肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù);對于術(shù)前無明確病理診斷患者，予先行胸腔鏡輔助下肺楔形切除，將標本送快速冰凍病理檢查，如報告為肺癌，則繼續(xù)行肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。所謂解剖性肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)也就是采用超聲刀、電凝鉤、內(nèi)鏡直線切割閉合器和內(nèi)鏡血管、氣管閉合器等處理肺靜脈、肺動脈、葉間裂和支氣管，將解剖性切除完成的肺葉標本裝進標本袋后從主操作孔取出。同期按肺癌根治術(shù)的原則進行縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)結(jié)束，檢查創(chuàng)面無活動性出血和活動性漏氣后，從胸腔鏡觀察口處常規(guī)放置胸腔閉式引流管，行上肺葉切除時，一般在胸腔鏡輔助下放置上胸腔閉式引流管以充分引流。

1.3.2 傳統(tǒng)開胸組 可在雙腔或單腔氣管內(nèi)插管、靜脈復合全身麻醉下施行手術(shù)，體位同胸腔鏡組?；紓?cè)一般取第5肋間作切口，長20～30 cm，常規(guī)解剖進胸，撐開肋骨顯露胸腔，必要時剪斷切口上或下1～2條肋骨以充分暴露術(shù)野。探查后處理原則及處理方法同胸腔鏡組，但使用傳統(tǒng)開胸的操作器械進行操作。

1.4 隨訪 隨訪方式為電話、信訪。術(shù)后5年內(nèi)對患者進行隨訪。統(tǒng)計術(shù)后5年的腫瘤復發(fā)率及生存率時。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件，計量資料用±s表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用 χ2檢驗，P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 胸腔鏡組4例因淋巴結(jié)與肺動脈粘連致密，無法在鏡下分離而中轉(zhuǎn)開胸。共施行右肺上葉切除4例，右肺中葉切除2例，右肺下葉切除12例，左肺上葉切除4例，左肺下葉切除8例，同時施行縱隔淋巴結(jié)清掃。開胸手術(shù)組共施行右肺上葉切除6例，右肺中葉切除4例，右肺下葉切除9例，左肺上葉切除6例，左肺下葉切除5例。開胸手術(shù)組術(shù)中大部分需要切斷肋骨，胸腔鏡組無需切斷肋骨。

2.2 手術(shù)指標 在兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、拆線時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);胸腔鏡組的患者術(shù)后失血量、住院時間少于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表3。

表3 手術(shù)一般項目

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 二組患者術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.4 腫瘤復發(fā)情況 術(shù)后52例獲隨訪，二組患者術(shù)后5年腫瘤復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 術(shù)后5年腫瘤復發(fā)統(tǒng)計(52例獲隨訪)

2.5 術(shù)后死亡率 術(shù)后5年52例獲隨訪，二組患者術(shù)后5年死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表6。

表6 術(shù)后5年死亡率(52例隨訪病人)

3 討論

胸腔鏡與開胸手術(shù)最主要的區(qū)別是手術(shù)入路和操作習慣的改變，而操作步驟和要達到的目的相同。胸腔鏡是用微小的醫(yī)用攝像頭將胸腔內(nèi)的情況投射到大的顯示屏幕，等于將醫(yī)生的眼睛放進了病人的胸腔內(nèi)進行手術(shù)，手術(shù)視野根據(jù)需要可以放大，顯示細微的結(jié)構(gòu)，比肉眼直視下更清晰更靈活，因此，手術(shù)視野的暴露、病變細微結(jié)構(gòu)的顯現(xiàn)、手術(shù)切除范圍的判斷及安全性好于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。

其中使用胸腔鏡治療肺癌時，肺門縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肺癌根治性切除術(shù)中必不可少的環(huán)節(jié)。如腫瘤位于右肺，則清掃 2、3、4、7、8、9 和 10 組淋巴結(jié);腫瘤位于左肺，則清掃 3、5、6、7、8、9 和10 組淋巴結(jié)，必要時清掃第 4 組淋巴結(jié)。電視胸腔鏡可以近距離地觀察到胸腔內(nèi)每個角落放大的圖像，在鏡下能完全達到清掃目的，同時配合精巧的內(nèi)鏡器械清掃，淋巴結(jié)清掃比傳統(tǒng)開胸手術(shù)更具徹底性和安全性，目前國內(nèi)外較多文獻報道均認為，胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃能夠達到根治性切除，而且與常規(guī)開胸組相比淋巴結(jié)清除率及清掃范圍無明顯差異［4，5］。本研究中，兩組術(shù)后5年腫瘤復發(fā)率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義，表明胸腔鏡手術(shù)也可以達到相同的腫瘤治療效果。胸腔鏡下肺癌根治手術(shù)胸部切口小，胸廓穩(wěn)固性好，心肺功能干擾相對小，術(shù)中失血量少，對全身生理功能擾亂輕。此外，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥少，對基礎(chǔ)疾病無明顯加重，恢復快，住院時間縮短，可節(jié)省醫(yī)療經(jīng)費，胸壁不留大瘢痕，有美容效果。

VATS肺葉切除術(shù)克服了傳統(tǒng)手術(shù)的很多缺點，為多數(shù)胸外科醫(yī)師所接受，但此方式并非適用于所有肺癌患者，在實踐中要根據(jù)患者的全身情況、病變的范圍部位、淋巴結(jié)的侵犯情況及術(shù)者的經(jīng)驗作出統(tǒng)籌安排。胸腔鏡手術(shù)治療肺癌目前仍存在有爭議［6］，需嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，篩選合適的病例，并掌握嫻熟的內(nèi)鏡下處理血管和清掃淋巴結(jié)等關(guān)鍵技術(shù)。如術(shù)中遇到難以解決的困難，應(yīng)以手術(shù)的安全性、徹底性為重，及時中轉(zhuǎn)開胸，以保證在腫瘤學原則的基礎(chǔ)上實現(xiàn)最佳的診治療效、經(jīng)濟效果和工作效率。

在全胸腔鏡手術(shù)中，要注意以下問題:①嚴格掌握胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證:VATS最適宜治療Ⅰ期肺癌是目前較一致的觀點［7～9］，最好是在支氣管鏡下未見腫瘤、周圍型、縱隔鏡檢查陰性、無縱隔浸潤及不累及胸壁的病例;縱隔淋巴結(jié)腫大并非手術(shù)的禁忌證，但術(shù)前須行縱隔鏡檢查;患者自身一般情況好，近期無心肌梗死、嚴重出血傾向和術(shù)中能耐受單肺通氣等;術(shù)前未行放療，胸腔粘連無嚴重。對于腫瘤的大小則有不同看法，理由是腫瘤過大除影響術(shù)中操作外，也意味著腫瘤很可能相對晚期。多數(shù)的學者［7］認為腫瘤直徑應(yīng)小于 4 cm，而 McKenna 等［8，9］認為小于 5 cm 可行;Greelish等［10］則嚴格限定于小于3 cm的腫瘤。本人認為，腫瘤直徑小于4 cm行胸腔鏡手術(shù)操作較方便及效果甚佳。②掌握胸腔鏡手術(shù)的禁忌證:VATS治療肺癌的禁忌證已形成共識［9～11］，主要包括:中心性肺癌和縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移;嚴重或致密的胸腔內(nèi)粘連，包括胸膜融合和嚴重的炎性病變;肺門或縱隔淋巴結(jié)明顯腫大，ⅡA～ⅢB期NSCLC者癌組織侵犯主支氣管或侵犯肺動脈主干;肝腎功能和凝血功能混亂，全身情況較差，或不能耐受單肺通氣;體積較大的腫瘤(直徑大于9 cm)，進展期惡性腫瘤。③術(shù)前做好患者思想工作。胸腔鏡下肺癌治療是新開展的手術(shù)操作方法，部分患者及其家屬對此缺乏了解，多數(shù)存在恐懼心理，擔心手術(shù)效果。在術(shù)前如實說明手術(shù)治療的必要性和可能出現(xiàn)的特殊情況，消除患者及家屬的疑慮，并向患者及家屬介紹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點、療效、安全性和術(shù)前術(shù)后的注意事項，增加患者的認知程度，給予安慰、鼓勵和情感支持。向患者說明保持情緒穩(wěn)定的重要性，使患者以最佳的精神狀態(tài)接受手術(shù)，增加患者對手術(shù)的耐受力。④操作處理原則:一般根據(jù)肺癌的手術(shù)治療常規(guī)原則，按肺靜脈、肺動脈、葉間裂和支氣管的順序處理，但也不必拘于形式，可以根據(jù)具體情況作相應(yīng)的調(diào)整，如支氣管粘連緊密和肺門部的淋巴結(jié)較多時，可以先處理肺靜脈，繼而分離葉間裂，顯露、處理肺動脈后，牽引支氣管以暴露、清掃縱隔淋巴結(jié)，最后處理支氣管。以手術(shù)方便、徹底、安全為重。

肺葉切除術(shù)雖然是胸外科最常見的手術(shù)，但由于緊鄰心臟，周圍血管粗大而壁薄，所以操作過程的潛在風險較大。因此，首先必須充分解剖游離，可套線牽拉以騰出足夠的空隙后置入相關(guān)操作器械。肺靜脈和支氣管較粗大，需安全、可靠地進行處理;肺動脈較細小、分支多，也應(yīng)進行詳細的解剖，予以相應(yīng)的處理。處理肺血管及葉間組織后支氣管已充分游離，可經(jīng)主操作口用支氣管殘端閉合器閉合病變的葉支氣管。如果分離肺血管有困難時，可先處理支氣管及葉間組織，最后再處理肺血管。在切斷支氣管前，必須清理支氣管旁的纖維組織和淋巴組織，可用電灼切斷支氣管旁的組織，以充分了解支氣管的走向，仔細辨認同時鼓肺確認。用支氣管殘端閉合器閉合葉支氣管后，經(jīng)水封試驗無漏氣者，一般無須再作殘端加固處理，但水封試驗存在殘端漏氣者，則必須予以殘端縫扎加固。

肺血管出血是影響手術(shù)安全性的重要因素［12］，多出現(xiàn)在使用電凝鉤分離組織、游離與淋巴結(jié)粘連較嚴重的血管時或腫瘤與周圍血管浸潤時，一旦出現(xiàn)意外損傷出血，術(shù)者首先要冷靜，切勿慌亂，更不能用血管鉗盲目鉗夾試圖止血，這樣會極可能加重血管損傷。若損傷較輕，出血較少，肺門解剖清楚，血管損傷情況和出血部位較明確，可及時吸盡周圍血液，經(jīng)胸壁切口用無創(chuàng)血管鉗控制出血點止血，然后再根據(jù)具體情況進一步處理。若出血較兇險時，肺門解剖不清楚和肺血管損傷部位不明確，應(yīng)立即經(jīng)小切口用紗布壓迫出血點進行有效的暫時止血，同時及時延長切口或另開切口轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。手術(shù)結(jié)束前經(jīng)胸腔鏡檢查每一個切口，確保止血縫合徹底。VATS與傳統(tǒng)開胸手術(shù)操作感覺不一樣，操作者一般不能用手觸摸和感受器官的立體感，因此胸外科醫(yī)生不但要有熟練的開胸手術(shù)操作作為基礎(chǔ)，而且盡快適應(yīng)和掌握在監(jiān)視器圖像下用胸腔鏡器械進行手術(shù)操作的模式［13］。僅憑參觀或配合幾次手術(shù)就施行胸腔鏡手術(shù)，術(shù)中很容易發(fā)生意外，如大出血而致病人出現(xiàn)生命危險。

術(shù)中改為開胸指征:①探查發(fā)現(xiàn)胸腔粘連致密，胸腔鏡下難以分離;②探查發(fā)現(xiàn)腫瘤較大，距隆突＜2 cm，侵犯主支氣管，或者侵犯肺動脈主干、腔靜脈，鏡下操作困難，預計在全胸腔鏡下難以完成切除;③探查時發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大明顯、鈣化或者粘連，與周圍組織浸潤生長等，無法順利與肺動脈、肺靜脈及支氣管等分離者。在某些情況下，進行VATS時改為開胸手術(shù)是必需的，這不是手術(shù)的不成功，而看作為一種積極的應(yīng)變處理方法。所以，進行全胸腔鏡手術(shù)時要隨時有中轉(zhuǎn)開胸的思想和操作器械的準備。萬一VATS操作出現(xiàn)危險時，或VATS的效果可能差于開胸手術(shù)效果時，特別是胸腔鏡手術(shù)難以使腫瘤達到根治時，不要強行在胸腔鏡下完成手術(shù)，而應(yīng)立即輔助小切口或改為開胸手術(shù)，以防止發(fā)生不必要的手術(shù)并發(fā)癥。

因此，通過實踐證明，只要掌握胸腔鏡手術(shù)治療的指征及熟練的胸腔鏡手術(shù)操作方法，全胸腔鏡下治療肺癌能達到與開胸手術(shù)一致的腫瘤根治效果，并具有微創(chuàng)、恢復迅速等優(yōu)點。

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R 734.2

B

1673-6575(2012)05-0521-04

伍達樞(1978～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:胸外科疾病微創(chuàng)治療。

2012-04-29

2012-06-20)