紀(jì)衛(wèi)華

(廣西靈山縣中醫(yī)院，靈山縣 535400)

腰-硬聯(lián)合麻醉在老年患者經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)中的臨床應(yīng)用

紀(jì)衛(wèi)華

(廣西靈山縣中醫(yī)院，靈山縣 535400)

目的探討腰－硬聯(lián)合麻醉在高齡經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)患者中的效果。方法對(duì)160例老年需行TURP的患者分為治療組80例，給予應(yīng)用腰－硬聯(lián)合麻醉(CSEA組)，對(duì)照組80例，應(yīng)用硬膜外麻醉(EA組)。結(jié)果兩組病人麻醉后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)明顯下降(P＜0.05)，但心率(HR)變化不明顯。CSEA組的感覺阻滯起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間明顯比EA組快，CSEA無痛率為100%，EA組無痛率為73.75%，CSEA組不必應(yīng)用輔助用藥，而EA組輔助用藥22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論腰－硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于老年前列腺電切手術(shù)是一種安全可靠，值得臨床推廣。

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù);腰－硬聯(lián)合麻醉;老年人

前列腺增生癥(benign prostate hyperplasia，BPH)患者多為高齡，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療老年前列腺增生引起的排尿困難的微創(chuàng)手術(shù)，有很多優(yōu)點(diǎn)。但因患者均為高齡患者，其心肺代償功能多數(shù)低下，麻醉耐受性一般較差。此外，高齡對(duì)身體各器官產(chǎn)生不同程度的影響，使臟器儲(chǔ)備功能低下、機(jī)體活力降低及易損性增加［1］。近年來隨著腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)的研究和推廣，其已逐漸應(yīng)用到TURP中。我院于2006年10月至2012年3月在老年患者中應(yīng)用CSEA行TURP，麻醉效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2012年3月我院確診為BPH的160例患者，年齡65～86歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ，其中伴高血壓81例，糖尿病8例，冠心病患者22例，肺氣腫26例。各并發(fā)癥術(shù)前均已經(jīng)過治療，血糖、血壓已控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)。術(shù)前無水、電解質(zhì)或酸堿平衡紊亂。隨機(jī)將患者分為治療組80例，給予CSEA;對(duì)照組80例應(yīng)用EA。兩組患者年齡、體重、基礎(chǔ)血壓和心率、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法 病人在手術(shù)前一般會(huì)用心臟監(jiān)護(hù)儀(ECG)來檢測心臟縮回壓值、心臟擴(kuò)張壓值、心臟動(dòng)脈壓力平均值和心跳速度，最后接通靜脈，并在30 min內(nèi)注射(按照6 ml/kg的量)復(fù)方林格氏液，鼻部接入導(dǎo)管提供2～3 L/min的吸氧量。穿刺點(diǎn)給予選擇L3－4或者 L2－3椎間隙，EA組患者給予實(shí)施常規(guī)連續(xù)硬膜外麻醉方式，向頭端置管3.5～4.0 cm，最初注入1%利多卡因3 mL為實(shí)驗(yàn)量，觀察3～5 min后若無全脊麻征象，立即給予測定平面后再注入0.5%羅哌卡因5 mL，再根據(jù)麻醉平面情況酌情注入5～10 mL。CSEA組行硬膜外穿刺成功后，給予置入針內(nèi)腰麻針，見腦脊液回流通暢后，注入0.5%等比重羅哌卡因1.5 ～2.0 mL，10 ～15 s左右注完，退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～5 cm?；颊咂脚P后調(diào)節(jié)麻醉平面。10 min后麻醉平面不足者，硬膜外腔給予1%利多卡因3～4 mL。隨之按情況注射0.5%羅哌卡因直到手術(shù)結(jié)束。手術(shù)時(shí)麻醉效果小或由于患者緊張過度則酌情按照0.025 ～0.035 mg/kg的 量 注 射 咪 唑 安 定 和 按 照1.1～1.8 mg/kg的量注射芬太尼。手術(shù)結(jié)束要追加硬膜外止痛。手術(shù)時(shí)不間斷監(jiān)視心跳(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血液中的含氧量水平(SpO2)等。合并糖尿病者間隔30 min監(jiān)測血糖一次。

1.3 麻醉效果評(píng)定 記錄麻醉前、麻醉后10 min手術(shù)后BP、HR、SpO2。麻醉效果評(píng)定采用硬膜外模擬評(píng)分法(VAS):0為完全無痛，1～4輕度疼痛，5～10為重度疼痛。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人在麻醉后SBP、DBP明顯下降(P＜0.05)，但HR變化不明顯。兩組各有4例患者血壓下降，經(jīng)予以快速輸液及小劑量麻黃素后血壓恢復(fù)正常。兩組各階段SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者HR、BP變化 (±s，n=80)

表1 兩組患者HR、BP變化 (±s，n=80)

注:與麻醉前比較，*P ＜0.01;#P ＜0.05。

組別 時(shí)間 SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)治療組 麻醉前140.0 ±8.4 93.4 ±5.5 62 ±8.7 96.4麻醉后 10 min 119.2 ±7.2*73.1 ±7.6#87.3 ±9.9 96.2手術(shù)后 131.1 ±7.3 82.3 ±7.2 65.1 ±9.3 95.7對(duì)照組 麻醉前 137.0±8.5 92.4±5.3 61±8.8 97.4麻醉后 10 min 123.2 ±7.2*72.7 ±7.6 89.3 ±9.9 96.5手術(shù)后132.1 ±7.3 83.3 ±7.1 66.6 ±9.4 96.5

2.2 CSEA組的感覺阻滯起效時(shí)間及阻滯完善時(shí)間明顯比EA 組快，P ＜0.05，詳見表2。

表2 兩組患者阻滯效果比較

2.3 麻醉效果 CSEA組無痛率為100%，對(duì)照組無痛59例，占73.75%;治療組不必應(yīng)用輔助用藥，而治療組輔助用藥18例，占22.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果、輔助用藥比較 ［n(%)］

3 討論

前列腺電切術(shù)相對(duì)于開腹手術(shù)干擾小，但BPH病人多數(shù)年齡大，并有心腦肺等重要臟器疾病，麻醉處理有一定的困難，尤其是高齡病人由于心肺儲(chǔ)備功能明顯下降，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力差。因此，術(shù)前須充分準(zhǔn)備，使其機(jī)體得到充分調(diào)節(jié)，促使其器官功能處于最佳狀態(tài)，以減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［2］。同時(shí)，麻醉選擇應(yīng)盡量簡單，以減少對(duì)患者的生理干擾，但又需有效地抑制手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持麻醉期間的生理狀態(tài)［3］。

以往多采用硬膜外阻滯和單純腰麻，與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉引起術(shù)后靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)小，同樣也不容易掩蓋TURP綜合征與膀胱穿孔的癥狀與體征［4］。同時(shí)，硬膜外麻醉是一種不完善的麻醉方法，硬膜外局麻藥用量個(gè)體差異較大，且具有潛在的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。此外，局麻藥用量大時(shí)會(huì)有全脊髓麻醉、廣泛硬膜下阻滯等中毒的顧慮［5］。本組中由表3我們可以看出EA組起效慢，因局麻藥擴(kuò)散不均可能發(fā)生一定的阻滯不全，需要加大局麻藥的劑量或者添加輔助的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥才能消除牽拉反應(yīng)，滿足手術(shù)需要。

CSEA是近幾年來的一種新的麻醉方法，他不但有腰麻的迅速作用、完善肌松等特點(diǎn)，而且通過了硬膜外導(dǎo)管注入局麻藥增加麻醉平面及延長麻醉時(shí)間［6］。若單純行EA麻醉，常常用藥量較大，并且容易發(fā)生阻滯不全的情況，故一般需要輔助較多的鎮(zhèn)痛藥物［7］。這種情況對(duì)呼吸循環(huán)或心肺功能的干擾極大，危險(xiǎn)極大。CSEA麻醉可充分發(fā)揮硬膜外麻醉和腰麻的優(yōu)點(diǎn)，揚(yáng)長避短，同時(shí)麻醉藥用量極少，作用效果較快并明顯、肌松充分，并且可采用較細(xì)的25G穿刺針，從而大大降低了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后所致頭痛等并發(fā)癥，避免了EA方法生效時(shí)間長、有止疼漏洞、肌肉緊張、使用藥量大的缺點(diǎn)，同時(shí)還免除了僅僅在腰部麻醉無法根據(jù)要求把麻醉的時(shí)間延長和添加神經(jīng)阻止面，手術(shù)結(jié)束了無法再行脊椎止疼，致手術(shù)結(jié)束以后遺留嚴(yán)重的頭部疼。

要成功進(jìn)行CSEA需要關(guān)注幾點(diǎn)問題:①手術(shù)前積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，充分調(diào)理及提高全身各器官功能狀態(tài);充分的術(shù)前準(zhǔn)備，可以提高患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受力;②手術(shù)進(jìn)行中時(shí)，一定維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)正常，必需預(yù)防低血壓的出現(xiàn)?？捎诼樽砬?0 min內(nèi)靜脈輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，麻醉后以3～4 ml/(kg·h)速度繼續(xù)輸入乳酸鈉林格氏液。本研究中兩組各有4例患者引起血壓下降，經(jīng)予以快速輸液及小劑量麻黃素后血壓恢復(fù)正常。③高齡患者一般反應(yīng)較遲鈍，故盡量不用或少用鎮(zhèn)靜劑。④TURP常常出現(xiàn)高容量低鈉水中毒，并誘發(fā)其他一系列的并發(fā)癥，比如低血壓、肺水腫、心律失常、心力衰竭等，故術(shù)中必須重點(diǎn)預(yù)防。⑤術(shù)中輸注的膠體液要根據(jù)術(shù)中出血量、尿量等，同時(shí)給予輸注晶體液維持?？上仁寡獫{膠體滲透壓相對(duì)升高，既增加擴(kuò)容效果，利于血液稀釋狀態(tài)的維持，又延遲晶體液向組織間隙移動(dòng)，減輕組織水腫。

綜上所述，CSEA具有麻醉起效快、鎮(zhèn)痛效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，將其應(yīng)用于老年前列腺電切手術(shù)安全可靠，值得臨床推廣。術(shù)前適當(dāng)控制伴發(fā)疾病，術(shù)中嚴(yán)格控制麻醉平面加強(qiáng)圍術(shù)期全面監(jiān)測，是減少術(shù)中并發(fā)癥至關(guān)重要的因素。

［1］ 陳慧艷，李秀鳳.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會(huì)［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(2):313 －314.

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R 697.32

B

1673-6575(2012)05-0519-03

紀(jì)衛(wèi)華(1964～)，女，大專，主治醫(yī)師，研究方向:麻醉。

2012-05-06

2012-06-26)