李 光 黃純真 黃建榮 黃 毅 周志宇 韋成聰 藍(lán) 歡 趙冠焱

(廣西民族醫(yī)院，南寧市 530001)

圓形顱骨磨鉆在高血壓腦出血術(shù)中的應(yīng)用

李 光 黃純真 黃建榮 黃 毅 周志宇 韋成聰 藍(lán) 歡 趙冠焱

(廣西民族醫(yī)院，南寧市 530001)

目的探討圓形顱骨磨鉆在高血壓腦出血術(shù)中的應(yīng)用效果。方法采用自制圓形顱骨磨鉆進(jìn)行小骨瓣開(kāi)顱術(shù)超早期清除高血壓腦出血病例38例。其中殼核出血22例，顳葉出血7例，頂葉出血9例。結(jié)果完全清除血腫23例，殘留少于10 mL 9例，殘留10～20 mL 6例，死亡2例。根據(jù)APL分級(jí):Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ10例，Ⅳ3例，Ⅴ級(jí)2例，死亡3例。結(jié)論圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱治療高血壓腦出血快捷、創(chuàng)傷小、手術(shù)效果好。

圓形磨鉆;高血壓腦出血;血腫清除

高血壓腦出血病情較急重，進(jìn)展迅速，及時(shí)有效地清除血腫，才能達(dá)到較好的治療效果。我院自2011年3月至2011年12月，采用圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱治療超早期高血壓腦出血38例，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高血壓腦出血患者38例，其中男21例、女17例，年齡43～76歲，平均61歲。38例均有高血壓病史，發(fā)病7 h內(nèi)行手術(shù)治療，入院測(cè)血壓250～150/140～90 mmHg;GCS評(píng)分9分以上12例，6～8分22例，6分以下4例。38例均有不同程度的偏癱，出血部位于殼核22例，顳葉7例，頂葉9例，出血量25～80 mL，出血破入腦室者6例。

1.2 工具介紹 圓形顱骨磨鉆是由骨科鉆改良而成的，由槍把、一副12V充電電池、鉆桿、圓形磨鉆頭四大部分組成(見(jiàn)圖1、圖2)，鉆速為 800 轉(zhuǎn)/min，有 5 cm、4.5 cm、4 cm、3.5 cm、3 cm、2 cm的6個(gè)直徑不同的圓形磨鉆頭備用，一般取3～4 cm磨鉆頭行開(kāi)顱清除血腫術(shù)即可。鉆頭前端有細(xì)小堅(jiān)固的金剛砂鑲附著，能鋸開(kāi)堅(jiān)硬的顱骨(見(jiàn)圖3)，熟練操作后很少傷及硬腦膜。

圖1 環(huán)形磨鉆頭

圖2 環(huán)形磨鉆頭與骨科電鉆連接

圖3 鉆取圓形骨瓣

1.3 手術(shù)方法 采用在全麻氣管導(dǎo)管插管下行圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱手術(shù)，根據(jù)術(shù)前頭顱CT影像對(duì)血腫嚴(yán)格定位，取頭皮直切口。依血腫大小，取相應(yīng)的磨鉆頭，常用取3～4 cm磨鉆頭行開(kāi)顱術(shù)，切開(kāi)頭皮至鉆開(kāi)顱取出小圓形顱骨瓣，數(shù)分鐘之內(nèi)即可完成，真正鉆開(kāi)顱骨約2 min左右。星狀剪開(kāi)硬膜，于血腫距皮質(zhì)最近處，避開(kāi)功能區(qū)，于無(wú)血管區(qū)處用腦針穿刺證實(shí)后，再切開(kāi)皮質(zhì)造瘺達(dá)血腫腔。血腫位置較淺時(shí)可直視下清除血腫，血腫位置較深時(shí)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)清除。術(shù)中吸血腫時(shí)，宜在血腫中央先吸，吸力不可過(guò)大，盡量避免電凝血腫腔壁，以免損傷周邊神經(jīng)組織，若動(dòng)脈活動(dòng)性出血可電凝止血;對(duì)粘連過(guò)緊的小血塊多為原發(fā)性出血，可電凝，但不強(qiáng)求吸除。徹底清除血腫后，于血腫腔反復(fù)用生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管，縫合硬膜，把小圓形顱瓣復(fù)原固定;對(duì)血腫破入腦室者，可行腦室穿刺外引流;少量者，則每天行腰穿放血性腦脊液治療至清亮。

2 結(jié)果

術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT，顯示血腫完全清除者23例，殘留少于10 mL者9例，殘留10～20 mL 6例;有3例再出血，死亡3例。根據(jù)ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級(jí)部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級(jí)需人幫助，扶持可走;Ⅳ級(jí)臥床，但保持意識(shí);Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。38例中ADLⅠ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例。3例患者術(shù)后合并肺部感染及多器官功能衰竭而死亡。

3 討論

高血壓腦出血的手術(shù)治療有多種方法，目前常用的方法有骨瓣開(kāi)顱手術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、顱骨鉆孔外引流清除血腫術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)等，各有利弊［1］。骨瓣開(kāi)顱手術(shù)在直視下徹底清除血腫減壓，止血較滿意，如術(shù)前病情嚴(yán)重，腦水腫明顯，還可以順便去骨瓣減壓。顱骨鉆孔外引流術(shù)盡管血腫定位較以前有了很大提高，但仍存在一定的盲目性和出血的風(fēng)險(xiǎn)，而且病程長(zhǎng)，血腫引流不徹底［2，3］。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)切口小，開(kāi)顱時(shí)間短，術(shù)中出血少，腦組織的牽拉少，可最大限度減少對(duì)中樞神經(jīng)組織及手術(shù)路徑組織的創(chuàng)傷，最大限度地保護(hù)其功能［4］。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)因其視管可到達(dá)病變部位，獲得全景化視野，可對(duì)病變進(jìn)行放大、辨認(rèn)側(cè)方和周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)切除病變組織，有角度的內(nèi)鏡能顯示出一些手術(shù)顯微鏡難以到達(dá)的橋小腦角和基底池部位［4］。

我們使用圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱，其具有小骨窗開(kāi)顱技術(shù)特點(diǎn)，再加上輔以神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)高血壓腦出血病人進(jìn)行手術(shù)治療，使其優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，即小骨窗創(chuàng)傷小、可直接吸除血腫和神經(jīng)內(nèi)鏡良好的照明、清晰的圖像相結(jié)合，將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與常規(guī)的神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)相結(jié)合［5］。我們認(rèn)為這種技術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn):①縮減了手術(shù)開(kāi)顱時(shí)間，從切開(kāi)頭皮到打開(kāi)顱骨小圓形骨瓣數(shù)分鐘即可，爭(zhēng)取了手術(shù)搶救機(jī)會(huì);②糾正了小骨窗開(kāi)顱骨時(shí)殘留顱骨缺損的后遺癥，把顱骨損傷降低到小，且無(wú)顱骨孔殘留，最大限度地保持了顱骨的完整性，無(wú)需顱骨修補(bǔ);③在淺部的腦皮層，直視下清除血腫，視野好，腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血效果好;較深的用神經(jīng)內(nèi)鏡，照明良好，亦可通過(guò)電視屏幕多方位觀察血腫腔內(nèi)狀況，有利于發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，徹底止血;④與單純內(nèi)鏡腔手術(shù)清除血腫相比，小骨窗通道、寬闊、視野大且操作靈活;在保證清除血腫時(shí)和止血的同時(shí)，還能進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間［6］;⑤與大骨瓣開(kāi)顱相比，對(duì)顱骨及腦組織損傷均較小，減少了神經(jīng)功能缺失的發(fā)生。

圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用亦有一定的局限性，表現(xiàn)在:①如在術(shù)前已有腦疝發(fā)生者，則不應(yīng)使用或慎用，可選用大骨瓣開(kāi)顱骨瓣減壓術(shù);②出血原因可能是腦血管畸形動(dòng)脈病破裂的，因小圓形骨窗影響動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈的充分暴露，不能滿足手術(shù)中找出血?jiǎng)用}、引流靜脈及切除時(shí)似血管團(tuán)的需要，故不適合［7］;③對(duì)于小腦部血腫，由于后顱窩枕骨部斜坡大且空間小，不宜使用該開(kāi)顱工具;④對(duì)于需要跨上矢狀竇、橫竇、竇匯等靜脈竇處開(kāi)顱的，為了避免損傷靜脈竇，我們尚未試用。

總之，秉承對(duì)患者創(chuàng)傷小又能達(dá)到治療目的的微創(chuàng)原則，我們認(rèn)為在直切口加上圓形顱骨磨鉆開(kāi)顱形成小圓形骨窗，輔助直視下或內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫，對(duì)頭皮、顱骨損傷小，暴露好，手術(shù)時(shí)間短，血腫清除較徹底，止血可靠，又可最大程度地避免自發(fā)和繼發(fā)腦損傷。該術(shù)式術(shù)后病程短，利于功能恢復(fù)，無(wú)顱骨缺損憂慮，值得臨床醫(yī)師借鑒。而圓形顱骨磨鉆作為一種價(jià)格低廉耐用、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作便捷的開(kāi)顱工具，其在開(kāi)顱術(shù)中亦有一定價(jià)值的。

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R 743.34

B

1673-6575(2012)05-0517-03

李光(1964～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:顱腦損傷、腦血管疾病、功能神經(jīng)外科。

2012-03-15

2012-04-30)