黃 彬 謝逢春 劉鳳鳴 易文楓 陳遠鵬

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022)

無創(chuàng)性機械通氣治療急性左心衰竭的療效觀察▲

黃 彬 謝逢春 劉鳳鳴 易文楓 陳遠鵬

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022)

目的觀察無創(chuàng)性機械通氣治療急性左心衰竭的臨床療效。方法對22例確診為急性左心衰且常規(guī)藥物治療無效的患者，在繼續(xù)常規(guī)治療的基礎上，采用無創(chuàng)性機械通氣治療，觀察患者治療前后臨床癥狀、血氣指標的改變情況。結果所有患者均能順利完成治療，無不耐受患者。經(jīng)過無創(chuàng)性機械通氣治療2 h后，患者臨床癥狀得到明顯改善，平均動脈壓、心率、呼吸頻率較治療前顯著改善，血氣分析各項指標也有明顯改善。未發(fā)生與機械通氣相關的并發(fā)癥。結論無創(chuàng)性機械通氣治療急性左心衰竭具有起效快、療效好、安全性高等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣應用。

機械通氣;無創(chuàng);左心衰竭

急性左心衰是臨床常見急癥之一，該病具有起病急、進展快的特點，若未能及時有效地救治，患者容易導致重要臟器功能損害直至死亡。對于常規(guī)藥物治療無效的患者，通常采用機械通氣進行輔助治療，但由于有創(chuàng)性機械通氣并發(fā)癥多，部分患者難以耐受等原因，該項技術一直未能在臨床廣泛推廣［1］。近年來隨著無創(chuàng)性機械通氣的發(fā)展，該技術也逐漸在急性心衰患者中得到應用，使此類患者得到了有效救治，大大降低了患者的死亡率。我院采用雙水平正壓通氣治療22例急性左心衰的患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年7月至2012年4月我院ICU診斷為急性左心衰的患者22例，其中男13例，女9例?；颊呔锌人?、咳粉紅色泡沫痰、端坐呼吸或呼吸困難、大汗淋漓、胸痛、發(fā)紺等臨床表現(xiàn)，胸片提示急性肺水腫，動脈血氣分析提示呼吸衰竭。原發(fā)疾病為冠狀動脈性心臟病17例(急性心肌梗死12例，變異性心絞痛5例)，高血壓性心臟病2例，風濕性心瓣膜病2例，擴張性心肌病1例?；颊咴诮邮軣o創(chuàng)機械通氣前，接受常規(guī)鎮(zhèn)靜、利尿、強心、擴管等治療2 h且治療效果均不明顯。

1.2 治療方法 患者在進行機械通氣時仍繼續(xù)給予速尿、洋地黃、硝普鈉、嗎啡等常規(guī)急性左衰竭治療。無創(chuàng)性機械通氣用德國西門子公司生產(chǎn)的MAQUET SERVO-I呼吸機輔助呼吸:采用面罩式(口鼻罩或鼻罩)，通氣模式為壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓(PEEP)模式，PSV由5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始漸增加至8～15 cmH2O;PEEP為5～8 cmH2O，吸入氧濃度可先調至100%，30 min后根據(jù)動脈血氣分析結果調整呼吸機壓力參數(shù)和吸氧濃度。對于嚴重煩躁不能配合治療者給予鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜處理。經(jīng)過機械通氣治療后，患者心衰和缺氧癥狀得到改善，氣道分泌物和肺部濕啰音明顯減少，自主呼吸平穩(wěn)，氣道阻力接近正常，血氣分析回到正常時給予試撤機。在病情無反復后可給予完全撤機。

1.3 觀察指標 觀察治療后2 h患者精神癥狀、紫紺、體位、心率、血壓、肺部啰音、平均動脈壓等臨床癥狀體征改善情況以及動脈血氣分析指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包計算，計量資料用±s表示，治療前后采用配對設計進行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 所有患者均能耐受無創(chuàng)機械通氣，無1例發(fā)生死亡。經(jīng)治療后2 h臨床癥狀均得到顯著改善，表現(xiàn)在紫紺明顯減輕、咳嗽減少、肺部啰音減少、大汗淋漓等，血壓、心率、呼吸頻率等指標也明顯改善(P＜0.05)。詳見表1。

表1 患者治療前后臨床指標變化情況 (n=22，±s)

表1 患者治療前后臨床指標變化情況 (n=22，±s)

呼吸頻率(次/min) 心率(次/min) MAP(mmHg)治療前35.8 ±5.6 125.3 ±22.1 100.8 ±17.1治療后 20.5 ±4.3 96.7 ±8.5 92.4 ±12.6 t值 10.164 5.665 1.854 P值0.001 0.002 0.070

2.2 血氣指標 患者治療后2 h缺氧狀態(tài)得到明顯改善，各項血氧指標均比治療前有明顯改善(P＜0.05)。詳見表2。

表2 患者治療前后血氣指標變化情況 (n=22，±s)

表2 患者治療前后血氣指標變化情況 (n=22，±s)

PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)SaO2(mmHg) pH值治療前48.5 ±6.7 45.8 ±5.4 71.6 ±4.9 7.35 ±1.3治療后 88.6 ±5.2 30.2 ±4.8 95.5 ±6.2 7.41 ±1.2 t值 22.176 10.127 14.185 0.159 P值0.000 0.000 0.000 0.877

2.3 不良反應 所有患者均順利完成無創(chuàng)機械通氣治療直至脫機。治療期間和治療后未發(fā)生與機械通氣相關的并發(fā)癥。

3 討論

急性左心衰時，患者的心排血量急驟減低，心室舒張末期壓力迅速升高，肺血流回流障礙，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管內(nèi)大量液體滲入到肺間質和肺泡內(nèi)，引起急性肺水腫，肺泡的通氣功能和彌散功能障礙，患者出現(xiàn)嚴重呼吸困難和咯粉紅色泡沫痰，同時由于血氧降低引起心肌進一步損害，兩者互為作用，使病情進一步惡化［2］。對于此類患者，除了常規(guī)的利尿、強心、血管擴張等治療方法外，及早糾正患者的缺氧狀態(tài)對于治療效果非常重要。因此，對于單純氧療及藥物治療效果無效者，應及早提供有效的機械通氣治療，迅速地改變患者缺氧狀態(tài)。

機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。該技術可以迅速地減輕患者肺水腫，緩解呼吸困難，從而糾正低氧血癥，使心功能衰竭癥狀迅速緩解。無創(chuàng)性機械通氣的治療機制是［3～6］:①通過正壓通氣作用減少靜脈的回心血量，降低心臟前負荷，從而減少肺泡內(nèi)液體滲出;②正壓通氣使胸腔負壓下降，甚至為正壓，使左心室跨壁壓下降，從而降低心臟后負荷;③心臟前后負荷下降，可減少心臟做功，減少心肌耗氧量，防止心肌損傷進一步惡化;④氣道正壓增加可防止肺泡萎縮，改善通氣/血流比例，減少分流和改善氧合作用，提高氧分壓;⑤減輕呼吸肌做功，降低耗氧量;⑥降低交感神經(jīng)興奮性，減少心肌耗氧。

本研究中我們體會到，對于急性左心衰患者應盡早開始機械通氣，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷。對于煩躁嚴重者可適當給予鎮(zhèn)靜劑，減少呼吸功和全身氧耗。無創(chuàng)性機械通氣對于患者也有一定選擇條件:①患者意識清楚，能夠配合醫(yī)護人員;②氣道能夠持續(xù)保持通暢，或痰量不多，不影響正常呼吸;③選用合適的面罩，防止患者因面部不適而中止治療。對于心力衰竭患者進行無創(chuàng)性機械通氣時應注意以下原則:①應盡早使用機械通氣治療，以改善和糾正低氧血癥，減少心臟前負荷;②適當使用鎮(zhèn)靜藥物，減少因患者煩躁而引起呼吸功能和全身氧消耗。

總之，無創(chuàng)性機械通氣使用方法簡單，治療急性左心衰效果好，患者容易接受，不良反應較少，值得臨床進一步推廣應用。

［1］ 李亞民.機械通氣治療重度急性左心功能衰竭17例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(17):2396.

［2］ 李小鷹，范 利，葉 平，等.高齡重度急性左心衰竭并呼吸衰竭患者的機械通氣治療［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81(6):344.

［3］ 宋瑞玲.無創(chuàng)機械通氣輔助治療急性左心衰竭的臨床觀察［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2011，17(1):61 －62.

［4］ 吳文獻.機械通氣治療重癥急性左心衰26例的臨床觀察［J］.廣西醫(yī)學，2009，(6):824 －826.

［5］ 韋慶鋒，何貴新，阮海林.有創(chuàng)機械通氣治療急性左心衰肺水腫36例的體會［J］.廣西醫(yī)學，2009，(4):518－520.

［6］ 吳鳳菊.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭的護理研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(3):311 －313.

R 541.61

A

1673-6575(2012)05-0498-02

廣西南寧市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(合同編號:201001027c)

黃彬(1975～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:急性左心衰、呼吸功能衰竭的救治。

2012-04-29

2012-06-21)