甘偉耀 何二寧 梁樹聰 辜春林 羅艷麗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

布托啡諾與芬太尼對瑞芬太尼致腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后早期痛覺過敏影響的對比研究

甘偉耀 何二寧 梁樹聰 辜春林 羅艷麗

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，南寧市 530031)

目的比較布托啡諾與芬太尼對瑞芬太尼致腹腔鏡術(shù)患者術(shù)后早期痛覺過敏(OIH)的防治作用。方法選取ASAⅠ～Ⅱ級、年齡18～55歲行擇期腹腔鏡手術(shù)患者90例，隨機(jī)分為3組，各30例，均采用瑞芬太尼和丙泊酚全靜脈麻醉，間斷給予順式阿曲庫銨。A、B兩組分別于停止輸注瑞芬太尼前5 min 靜脈給予布托啡諾，A 組為15 μg/kg，B 組為 30 μg/kg，C 組對照給予芬太尼 1.5 μg/kg，記錄各組蘇醒時間、拔管時間、拔管時患者的血流動力學(xué)指標(biāo)、拔管后30 min的VAS評分、Ramsay評分及拔管后蘇醒期內(nèi)患者呼吸抑制、術(shù)后煩躁及惡心嘔吐等不良反應(yīng)的情況。結(jié)果拔管時血流動力學(xué)指標(biāo)3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);蘇醒時間及拔管時間A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均明顯短于C組(P＜0.05);蘇醒拔管后30 min的 VAS評分3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Ramsay評分 A組清醒程度優(yōu)于B、C組(P＜0.05)，B、C組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率 C組高于 A和 B組，3組均無術(shù)中術(shù)后躁動的發(fā)生。結(jié)論對手術(shù)患者于手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射15 μg/kg布托啡諾可安全有效地減輕瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏。

布托啡諾;芬太尼;瑞芬太尼;痛覺過敏

瑞芬太尼是新型的超短效阿片受體激動藥，憑借其起效快、清除快和長時間輸注無蓄積等優(yōu)點(diǎn)在臨床麻醉上得到廣泛應(yīng)用，也受到廣大麻醉科醫(yī)生的歡迎。然而，由于瑞芬太尼快速代謝的優(yōu)點(diǎn)，長時間大劑量應(yīng)用后易出現(xiàn)停藥后快速阿片耐受及劑量和時間依賴性的痛覺過敏［1］，也就是蘇醒期患者常出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，因此需提前或及時彌補(bǔ)其他鎮(zhèn)痛藥物。布托啡諾的主要代謝產(chǎn)物激動k阿片肽受體，對u受體具激動和拮抗雙重作用，主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中的這些受體相互作用，以間接發(fā)揮其藥理作用包括鎮(zhèn)痛作用，靜脈注射4～5 min可達(dá)到峰值，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，半衰期長達(dá)4 h［2］，理論上具有較好的防治術(shù)后早期痛覺過敏的鎮(zhèn)痛效果，本研究旨在對這一效果進(jìn)行評價及驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2012年1月至2012年4月在我院擇期行腹腔鏡手術(shù)患者90例，包括婦科43例，普通外科手術(shù)35例，泌尿外科手術(shù) 12例。ASAⅠ ～Ⅱ級，年齡18～55歲，體重42～65 kg，術(shù)前各項(xiàng)檢查無特殊。利用隨機(jī)雙盲法將患者分為三組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重心腦血管病、肝腎功能不全、中度以上貧血及既往有精神障礙、慢性疼痛、藥物成癮及酗酒的患者。

1.2 麻醉方法與藥物 術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。入室后開放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、RP和 SpO2。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖 5 mg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，芬太尼 3 ～4 μg/kg，順阿曲庫銨 0.3 mg/kg;氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持:持續(xù)輸注瑞 芬 太 尼 0.15 μg· kg－1· min－1及 丙 泊 酚4 ～6 mg·kg－1·h－1，間斷注射順阿曲庫銨 0.1 mg/kg，術(shù)畢前45 min停用順阿曲庫銨;停止輸注瑞芬太尼前5 min，A組靜脈注射布托啡諾15 μg/kg，B組靜脈注射布托啡諾30 μg/kg，C 組靜脈注射芬太尼 1.5 μg/kg。術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，用止吐藥后可緩解;出現(xiàn)呼吸抑制時置入口咽通氣道，必要時面罩加壓供氧。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組蘇醒時間、拔管時間、拔管時患者的血流動力學(xué)指標(biāo);拔管后30 min時的視覺模擬疼痛評分。VAS評分10分:0為無痛，10為難以忍受的劇烈疼痛;1～3分為輕度疼痛;3～6分為中度疼痛;大于6分為重度疼痛。鎮(zhèn)靜評分:1分為清醒，激動不安;2分為清醒，平靜合作;3分為瞌睡，對指令有反應(yīng);4分為瞌睡，呼喊反應(yīng)活躍;5分為入睡，呼喊反應(yīng)遲鈍;6分為無反應(yīng)。觀察拔管后蘇醒期內(nèi)患者惡心嘔吐、煩躁及呼吸抑制等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用四格表的確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 3組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。蘇醒時間及拔管時間A組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但均明顯短于C組(P＜0.05)，拔管時的血流動力學(xué)指標(biāo)三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 評分指標(biāo)比較 蘇醒拔管后30 min的VAS評分3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;Ramsay評分A組清醒程度優(yōu)于B、C組(P ＜0.05)，B、C 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。不良反應(yīng)中呼吸抑制發(fā)生率C組最高，為6例(20%)，B組有1例(3.3%)，A組無患者發(fā)生呼吸抑制;惡心嘔吐發(fā)生率中B組有1例(3.3%)，C組有3例(10%);3組均無中術(shù)后躁動的發(fā)生。見表2。

表1 三組患者蘇醒時間、拔管時間和拔管時血流動力學(xué)參數(shù) (±s)

表1 三組患者蘇醒時間、拔管時間和拔管時血流動力學(xué)參數(shù) (±s)

與 A、B 組比較，*P ＜0.05。

組別 n 蘇醒時間(min) 拔管時間(min) MAP(mmHg) HR(次/min)A組30 5.3 ±2.9 6.5 ±3.2 115.2 ±16.9 94.6 ±7.1 B 組 30 6.2 ±2.8 7.5 ±3.5 112.4 ±15.7 92.1 ±7.7 C 組 30 9.3 ±3.7* 11.2 ±3.8*106.3 ±12.1 91.2 ±6.5

表2 三組患者術(shù)后30 min de VAS評分、Ramsay評分及不良反應(yīng)(n，±s)

表2 三組患者術(shù)后30 min de VAS評分、Ramsay評分及不良反應(yīng)(n，±s)

注:與 A、B 組比較，*P ＞0.05與 A、B 組比較，#P ＜0.05。

組別 n VAS評分 Ramsay評分 呼吸抑制(n) 惡心嘔吐(n) 術(shù)后躁動(n)A組30 3.6 ±1.4 2.2 ±0.3 0 0 0 B 組 30 3.0 ±1.1 2.5 ±0.5 1 1 0 C 組 30 2.9 ±1.2* 2.8 ±0.7# 6# 3#0

3 討論

近年來，隨著瑞芬太尼、丙泊酚等短效麻醉藥物的廣泛應(yīng)用，由此產(chǎn)生的一些不良反應(yīng)也成為了臨床麻醉的研究焦點(diǎn)。麻醉藥物停用后由于體內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物濃度迅速下降，使患者在蘇醒前期意識未完全恢復(fù)前就感到切口疼痛而產(chǎn)生痛覺過敏。痛覺過敏的產(chǎn)生與阿片類藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，藥物作用時間越短，痛覺過敏現(xiàn)象越明顯，且出現(xiàn)越快。瑞芬太尼為超短效阿片類藥物，較其他麻醉藥物更易引起術(shù)后痛覺過敏，這樣的結(jié)局違背了麻醉的初衷，增加了病人的痛苦并導(dǎo)致術(shù)后煩躁不安，給術(shù)后復(fù)蘇和病人的早期康復(fù)帶來困難。針對瑞芬太尼用藥后的痛覺過敏，國內(nèi)外學(xué)者采用了很多辦法，比如用麻醉性鎮(zhèn)痛藥氯胺酮、芬太尼、嗎啡等，這些藥物的鎮(zhèn)痛和抑制痛覺過敏效果確切，但他們影響術(shù)后復(fù)蘇，延長拔管時間和干擾蘇醒質(zhì)量［3］。痛覺過敏主要發(fā)生在術(shù)后24 h之內(nèi)，以術(shù)后2 h內(nèi)尤為顯著［4］。

布托啡諾是一種具有拮抗作用的部分阿片激動劑，一項(xiàng)疼痛模型實(shí)驗(yàn)顯示，布托啡諾有很強(qiáng)的治療痛覺過敏作用［5］。另外，阿片類藥物使脊髓強(qiáng)啡肽增加，激活κ受體，而布托啡諾對κ受體具有拮抗作用。因此，可以認(rèn)為布托啡諾具有治療慢性疼痛或痛覺過敏的獨(dú)特能力［6］。布托啡諾在靜脈注射4～5 min時達(dá)到峰值，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，半衰期長達(dá)4 h，肌肉注射30 min內(nèi)起效，作用持續(xù)約3 h，靜脈注射布托啡諾有利于在體內(nèi)迅速達(dá)到藥物濃度并維持一個長時間、穩(wěn)定的藥物鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。由于肌肉注射時，藥物的吸收較靜脈注射緩慢，藥效維持時間較后者更長［2］，理論上具有較好的防治術(shù)后早期痛覺過敏的鎮(zhèn)痛效果。筆者選擇在手術(shù)結(jié)束前5 min靜脈滴注布托啡諾，使其能在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能。本研究中顯示，靜脈滴注布托啡諾可以有效地預(yù)防瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉術(shù)后的爆發(fā)疼痛，但不良反應(yīng)惡心嘔吐、術(shù)后躁動等的發(fā)生率比芬太尼低。

腹腔鏡外科技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)口小，創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，下床活動時間快，平均25 h就可下床活動［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，在中度疼痛治療上，布托啡諾優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類藥物。因?yàn)殪o脈滴注布托啡諾有利于在體內(nèi)迅速達(dá)到藥物濃度并維持一個長時間、穩(wěn)定的藥物鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好。本文中靜脈注射芬太尼組能有效抑制瑞芬太尼麻醉術(shù)后早期痛覺過敏反應(yīng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高。布托啡諾30 μg/kg靜脈注射組，術(shù)后復(fù)蘇期也存在1例呼吸抑制和1例惡心嘔吐的病例，其余無明顯其他不良反應(yīng)。故我們應(yīng)用較大劑量的布托啡諾時，要警惕這些不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，臨床上在手術(shù)結(jié)束前15 min靜脈注射布托啡諾15 μg/kg，能有效抑制瑞芬太尼停藥后所產(chǎn)生的痛覺過敏，而且對術(shù)后呼吸運(yùn)動影響輕微，患者蘇醒迅速、安靜，血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時避免了使用芬太尼發(fā)生延遲性呼吸抑制的潛在風(fēng)險(xiǎn)，可安全地應(yīng)用于臨床。

［1］ Guntz E，Talla G，Roman A，et al.Opioid-induced hyperalgesia［J］.Eur J Anaesthesiol，2007，24(2):205 － 207.

［2］ Commiskey S，F(xiàn)an LW，Ho IK，et al.Butorphanol:effects of a prototypical agonist-antagonist analgesic on kappa-opioid receptors［J］.J Pharmacol Sci，2005，98(2):109 －116.

［3］ Gu X，Wu X，Liu Y，et al.Tyrosine phosphorylation of the N-Methyl-D-Aspartate receptor 2B subunit in spinal cord contributes to remifentanil-induced postoperative hyperalgesia the preventive effect of ketamine［J］.Mol Pain，2009，30(12):76 －81.

［4］ Hansen EG，Duedahl TH，Romsing J，et al.Intraoperative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49(10):1464 －1470.

［5］Koppert W，Ihmsen H，K¨orber N，et al.Different profiles of buprenorphine-induced analgesia and antihyperalgesia in a human pain model［J］.Pain，2005，118(1):15 －22.

［6］ Marion L，Sanford S，Hans H.A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia［J］.Pain Physician，2011，14(2):145 －161.

［7］ 江文樞，盧榜裕，蔡小勇，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療膽道結(jié)石的對比研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(4):305 －307.

［8］ Chu CC，Chen JY，Chen CS，et al.The efficacy and safety of transnasal butorphanol for postoperative pain control following lower laparoscopic surgery［J］.Acta Anaesthesiol Taiwan，2004，42(4):203－207.

Comparative study on effect of butorphanol and fentanyl on early remifentanil induced hyperalgesia after laparoscope

GAN Wei-yao，HE Er-ning，LIANG Shu-cong，GU Chun-Lin，LUO Yan-li(The Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning Second People's Hospital，Department of Anesthesiology，Nanning 530031，Guangxi，China)

ObjectiveTo compare the effect of butorphanol and fentanyl on early remifentanil induced hyperalgesia after laparoscope.Methods90 patients of ASA I－ II，aged 18 to 55 years of age，planned for selective laparoscopic surgery were randomly divided into three groups，each of 30 cases，and all were given total intravenous anesthesia of remifentanil and propofol，and intermittent cisatracurium.Butorphanol was administrated intravenously with a dose of 15μg/kg for Group A，and 30 μg/kg for Group B，while fentanyl of 1.5 μg/kg in Group C.Recovery time，time and hemodynamics of extubation，VAS 30 min after extubation，Ramsay score，and adverse effects，like respiratory depression，irritability，nausea and vomiting during analepsia after extubation were measured in three groups.ResultsThere was no statistically significant difference in extubation hemodynamic parameters or VAS 30min after extubation in three groups.Both wake time and extubation time were apparently longer in Group C than in the other two.Ramsay scale in Group A was superior than that in Group B and Group C.Respiration depression，nausea and vomiting occurred more frequently in Group C than in the other two groups.No irritability was observed in all three groups.Conclusions Intravenous injection of 15μg/kg of butorphanol 15 min before the end of surgery can effectively reduce hyperalgesia after remifentanil.

Butorphanol;Fentanyl;Remifentanil;Hyperalgesia

甘偉耀(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:臨床麻醉。

R 614

A

1673-6575(2012)05-0484-03

2012-05-04

2012-07-10)