胡肖玲 馬海蘭 李美玲

(廣西桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，桂平市 537200)

體外受精－胚胎移植前行宮腔鏡檢查的應用價值▲

胡肖玲 馬海蘭 李美玲

(廣西桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，桂平市 537200)

目的探討在體外受精－胚胎移植(IVF-ET)前行宮腔鏡檢查的應用價值。方法對準備行體外受精－胚胎移植的160例患者進行隨機分組，其中80例作為研究組，在體外受精－胚胎移植前進行了宮腔鏡檢查并做相應治療，隨后進入IVF-ET周期;另外80例患者未行宮腔鏡檢查而直接行IVF-ET，作為對照組。對研究組的宮腔鏡檢查結果及兩組的妊娠結局進行分析。結果研究組經(jīng)宮腔鏡檢查，異常宮腔占61.25%;研究組與對照組的新鮮周期移植種植率分別為27.96%、15.06%，臨床妊娠率分別為42.55%、22.86%;研究組與對照組的凍融胚胎移植種植率分別為27.69%、13.79%，臨床妊娠率分別為42.42%、20.00%，研究組新鮮周期移植及凍融胚胎移植胚胎著床率與臨床妊娠率均明顯高于B組。結論體外受精－胚胎移植前行宮腔鏡檢查有重要的臨床診療價值，對于女方輸卵管因素性不孕、原發(fā)性不孕同時不孕年限＞5年以上，或繼發(fā)性不孕同時不孕年限＞3年以上準備行體外受精－胚胎移植的患者，術前常規(guī)做宮腔鏡檢查可以提高臨床妊娠率。

宮腔鏡;體外受精－胚胎移植;妊娠結局

目前國內(nèi)體外受精－胚胎移植(IVF-ET)技術的新鮮周期及凍融胚胎移植周期之臨床妊娠率多徘徊在30% ～40%，采取什么辦法能進一步提高臨床妊娠率，是大家共同關注的目標。宮腔內(nèi)環(huán)境的異常是導致胚胎種植失敗的重要原因。近年來，隨著宮腔鏡技術的快速發(fā)展，宮腔鏡已成為診斷宮腔內(nèi)病變的一種最直觀、最重要的方法［1］。我院生殖中心對在體外受精－胚胎移植前的80例患者進行宮腔鏡檢查并做相應治療，隨后進入IVF-ET周期，取得較好的妊娠結局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2010年9月至2012年4月在我院生殖中心準備行IVF-ET的患者共160例進行隨機分組。納入標準:①不孕因素主要為女方輸卵管因素;②原發(fā)性不孕、不孕年限＞5年以上，或繼發(fā)性不孕、不孕年限＞3年以上;③過去無IVF-ET助孕史。160例患者中80例為研究組，在首次進行IVF-ET周期前進行了宮腔鏡檢查并做相應治療處理，隨后進入 IVF-ET周期，其中33例因獲卵數(shù)超過20個或HCG日黃體生成素(LH)＞2 U/L或孕酮(P)＞2 ng/mL或子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度不佳取消新鮮周期移植，2個月后行凍融胚胎移植;另外80例患者未行宮腔鏡檢查而進行首次IVF-ET，作為對照組，其中35例因獲卵數(shù)超過20個或HCG日LH＞2U/L或P＞2 ng/mL或子宮內(nèi)膜形態(tài)、厚度不佳同樣取消新鮮周期移植，2個月后行凍融胚胎移植。研究組與對照組平均年齡分別為(31.26±3.85)歲、(31.78 ±4.08)歲，P ＞0.05;研究組與對照組新鮮周期平均移植的優(yōu)質胚胎數(shù)分別為 (1.71± 1.12)枚、(1.69 ±1.09)枚，P ＞0.05;研究組與對照組凍融胚胎移植周期平均移植的優(yōu)質胚胎數(shù)為(1.82±0.65)枚、(1.79 ±0.74)枚，P ＞0.05;兩組的平均年齡、新鮮周期與凍融胚胎移植周期平均移植的優(yōu)質胚胎數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義。胚胎凍存方法均采用玻璃化凍融胚胎凍存技術，兩組資料具有可比性。

1.2 宮腔鏡檢查 研究組80例術前征得患者同意并做相關檢查，排除宮腔鏡檢查禁忌證，于月經(jīng)干凈后3～7 d行宮腔鏡檢查;宮腔鏡采用杭州好克光電儀器有限公司生產(chǎn)的宮腔鏡系統(tǒng)，配備內(nèi)窺鏡圖像顯示系統(tǒng)及膨宮壓力裝置。常規(guī)消毒后以5%的葡萄糖液作為膨宮介質，壓力100～120 mmHg，麻醉采用靜脈全身麻醉。

1.3 妊娠結局判定標準 移植28 d陰道超聲探查有孕囊及原始胎心搏動，診斷為臨床妊娠。胚胎著床率=著床胚胎數(shù)除以移植胚胎數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)及百分數(shù)(%)表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 宮腔鏡檢查結果及相應處理 研究組80例患者接受宮腔鏡檢查，其中31例宮腔形態(tài)正常(38.75%)，49例宮腔形態(tài)異常(61.25%)，宮腔形態(tài)異常中19例(38.77%)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜苔狀或條索狀增生，搔刮宮腔及宮腔鏡下應用微型剪剪除增生物，送病檢提示子宮內(nèi)膜增生;16例(32.65%)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜表面突出贅生物，經(jīng)宮腔鏡輔助下剪除贅生物，術后病理檢查證實為子宮內(nèi)膜息肉;12例(24.49%)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜充血、“草莓”樣改變，符合慢性子宮內(nèi)膜炎的宮腔鏡表現(xiàn);1例(2.04%)發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，宮腔鏡下應用微型剪分離粘連，恢復正常宮腔形態(tài);1例(2.04%)宮腔畸形(鞍形子宮)，18例合并上述兩種及兩種以上宮腔異常(占異常宮腔總例數(shù)的36.73%)。診斷標準參照《宮腔鏡學及圖譜》［2］和《宮腔鏡診斷與手術圖譜》［3］。發(fā)現(xiàn)宮腔異常的患者將宮腔可疑物送病理檢查協(xié)助診斷，宮腔粘連、子宮內(nèi)膜增生者給予宮腔內(nèi)放置節(jié)育環(huán)3個月，同時給予補佳樂、黃體酮人工周期調整內(nèi)膜3個月，讓子宮內(nèi)膜定期增生撤退出血，行IVF-ET前取環(huán)，慢性子宮內(nèi)膜炎根據(jù)嚴重程度給予盆腔理療1～3個月，隨后盡早進入IVF-ET周期。宮腔鏡檢查結果如表1。

表1 80例患者宮腔鏡檢查結果

2.2 妊娠結局 研究組與對照組的新鮮周期移植種植率分別為 27.96%、15.06%，臨床妊娠率分別為 42.55%、22.86%;研究組與對照組的凍融胚胎移植種植率分別為27.69%、13.79%，臨床妊娠率分別為 42.42%、20.00%;研究組新鮮周期移植及凍融胚胎移植胚胎著床率與臨床妊娠率均明顯高于 B組，其結果比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者妊娠結局結果如表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較

3 討論

人類胚胎從體外移入宮腔著床發(fā)育必須具備一定的宮腔環(huán)境條件，子宮內(nèi)膜生長環(huán)境適宜與否是胚胎著床成敗的關鍵。宮腔內(nèi)存在的隱性的微小病變對宮腔內(nèi)環(huán)境造成的不良影響越來越受到生殖醫(yī)學醫(yī)務工作者的關注。

近年來宮腔鏡技術廣泛應用于婦科疾病的診斷和治療，特別是女性不孕不育的診療，其安全、操作簡易、高診斷精確性及高度的病人耐受性使宮腔鏡檢查成為不孕不育診療采取的重要措施。由于宮腔鏡能直觀檢視子宮內(nèi)景，對大多數(shù)子宮內(nèi)疾病可迅速做出精確的診斷，有人估計對有指征的患者做宮腔鏡檢查，可使經(jīng)其他傳統(tǒng)方法檢出的子宮內(nèi)異常率從28.9%提高到70%，其中不少患者經(jīng)宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的異常，如果應用其他傳統(tǒng)方法則無法診斷［2］。

繼發(fā)性不孕患者因妊娠、流產(chǎn)、刮宮等增加了宮腔和子宮內(nèi)膜受創(chuàng)傷、感染的機會，而不孕年限的延長，由于長時間的不孕因素未得到改善，可能致使宮腔環(huán)境因素復雜化，因此對于不孕原因為女方輸卵管因素、繼發(fā)性不孕及不孕年限較長的患者，常常是宮腔內(nèi)病變的高發(fā)人群。王娟等［4］通過分析2 679例宮腔鏡檢查結果發(fā)現(xiàn)，不孕癥572例檢查出宮腔內(nèi)疾患為344例，發(fā)生率為60.1%，其中原發(fā)性不孕癥占82例，繼發(fā)性不孕癥占264例。該資料顯示異常宮腔以繼發(fā)性不孕多見。本中心以不孕因素主要為女方輸卵管因素，原發(fā)性不孕、不孕年限＞5年以上或繼發(fā)性不孕、不孕年限＞3年以上者，在進入IVF-ET周期治療前進行宮腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)宮腔形態(tài)異常率為61.25%，與國內(nèi)多數(shù)文獻報道基本相符。在輔助生殖技術臨床中，大多數(shù)中心的優(yōu)質胚胎率均在50%以上，90%的患者有可供移植的優(yōu)質胚胎，但著床率始終徘徊在20%以下，其原因尚未完全闡明，但宮腔內(nèi)存在的隱性的微小病變對宮腔內(nèi)環(huán)境造成的不良影響不容忽視［5］。本中心資料顯示，研究組與對照組的新鮮周期移植種植率分別為27.96%、15.06%，臨床妊娠率分別為42.55%、22.86%;凍融胚胎移植周期種植率分別為 27.69%、13.79%，臨床妊娠率分別為 42.42%、20.00%。無論是新鮮周期移植還是凍融胚胎移植周期，研究組的種植率與臨床妊娠率均明顯高于B組。由于宮腔鏡檢查可直視宮腔內(nèi)微小的病變，能準確定位取材并協(xié)助進一步診斷，對于一些宮腔內(nèi)良性病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜息肉、宮腔輕度粘連、子宮黏膜下肌瘤等，宮腔鏡是最好的治療方法;對于宮腔粘連、慢性子宮內(nèi)膜炎等異常，可以直視發(fā)現(xiàn)病變，有針對性地采取放環(huán)、理療、人工周期調整內(nèi)膜等相應處理，改善子宮內(nèi)膜的血液循環(huán)和宮腔內(nèi)胚胎著床環(huán)境，從而提高臨床妊娠率。

綜上所述，對于異常宮腔的高發(fā)率患者，在進行IVF-ET前，充分了解宮腔內(nèi)環(huán)境，評價宮腔狀況，避免因宮腔內(nèi)環(huán)境異常導致IVF-ET失敗，宮腔鏡檢查有著重要的應用價值。對于不孕因素主要為女方輸卵管因素、原發(fā)性不孕同時不孕年限＞5年以上或繼發(fā)性不孕同時不孕年限＞3年以上準備行體外受精－胚胎移植的患者，術前常規(guī)做宮腔鏡檢查有助于提高臨床妊娠率。

［1］ 李洪英，龔朝瓊.不孕癥宮腔鏡檢查216例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(2):129.

［2］ 夏恩蘭主編.宮腔鏡學及圖譜.第2版［M］.鄭州:河南科學技術出版社，2009:84－129.

［3］ 楊 箐，徐望明主編.宮腔鏡診斷與手術圖譜［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:38－47.

［4］ 王 娟，賀彩軍，王 君，等.宮腔鏡檢查2 679例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，29(26):4620 －4621.

［5］ Rama RGA，Shashi KG，Krishna KM，et al.Assessment of uterine cavity by hysteroscopy in assisted reproduction programme and its influence on pregnancy outcome［J］.Arch Gyneco l Obstet，2006，274(1):160－164.

Application value of hysteroscopy before in vitro fertilization and embryo transfer

HU Xiao-ling，MA Hai-lan，LI Mei-ling(Reproductive Medical Center，Guiping People's Hospital of，537200，Guangxi，China)

ObjectiveTo explore the application value of hysteroscopy before in vitro fertilization and embryo transfer(IVF-ET).Methods160 patients ready to receive IVF-ET were divided randomly into experimental group(n=80)，which were underwent hysteroscopy and responding treatment before IVF-ET，and control group(n=80)，which were skipped hysteroscopy and entered IVF-ET treatment cycle directly.Hysteroscopy results of hysteroscopy of experimental group and pregnancy outcomes of the two groups were analyzed.ResultsExperimental group was found with an abnormal uterus cavity rate of 61.25% by hysteroscopy.Fresh cycle implantation rates of the experimental group and the control group were 27.96%and 15.06%，respectively，and clinical pregnancy rates were 42.55%and 22.86%，respectively;Meanwhile，frozen-thawed embryo graft implantation rate of experimental group and the control group were 27.69% ，and 13.79%，and the clinical pregnancy rates were 42.42%and 20.00%，respectively.Transplanted embryo implantation rate and clinical pregnancy rates of both fresh and frozen-thawed embryo transfer cycles of experimental group were significantly higher than those of control group.ConclusionHysteroscopy before IVF-ET has important clinical value.It is indicated that routine hysteroscopy before IVF-ET can improve clinical pregnancy rate for woman with tubal factor infertility，primary infertility for more than 5 years or a secondary infertility for more than 3 years.

Hysteroscopy;In vitro fertilization and embryo transfer;Pregnancy outcome

R 443.7

A

1673-6575(2012)05-0481-03

廣西貴港市科技攻關項目(項目編號:貴科攻1005010)

胡肖玲 (1971～)，女，學士，主治醫(yī)師，研究方向:生殖醫(yī)學。

2012-04-16

2012-06-17)