陳 勇

(廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院外二科，防城港市 538021)

掌側入路斜T形鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折體會

陳 勇

(廣西防城港市防城區(qū)人民醫(yī)院外二科，防城港市 538021)

目的總結掌側入路斜T形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法對36例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折采用掌側入路斜T形鋼板內固定治療，并對其術后關節(jié)功能進行評價。結果本組36例均獲得隨訪，時間6～18個月。X線片顯示骨折全部愈合。根據(jù)Gartland-Wefley腕關節(jié)評分標準進行評估:優(yōu)26例，良8例，可2例。結論掌側入路斜T形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，手術損傷小，骨折復位、固定效果好，利于術后早期手和腕部的功能康復鍛煉，值得臨床推廣應用。

橈骨骨折;骨折固定術;掌側入路

橈骨遠端骨折在臨床上并不少見，常規(guī)的手法復位夾板或石膏外固定治療，大多能獲得滿意的療效。但對于橈骨遠端不穩(wěn)定關節(jié)內骨折，由于復位后需長時間的超關節(jié)固定制動，常引起橈腕和橈尺下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，造成頑固性腕關節(jié)疼痛和功能障礙，故引起越來越多學者的重視。目前學者大多主張內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折。我科2008年3月至2011年12月采用掌側入路切開復位，斜T形鋼板內固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折36例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者36例，男23例，女13例;年齡18～69歲。右側22例，左側14例;按AO分型:B2型4例，B3型7例;C1型5例，C2型9例，C3型11例。受傷至手術時間1 h至5 d。受傷原因:車禍18例，摔傷14例，機械傷3例，高處墜落傷1例。術前均排除合并器質性臟器損傷。

1.2 手術方法 臂叢神經麻醉，平臥位，傷肢外展，上臂中上段部位以氣囊止血帶止血。取掌側“S”形切口，起自手舟骨結節(jié)，向近端達近側掌橫紋，平行腕橫紋轉向尺側，再沿掌長肌橈側向近端延伸3～5 cm。將橈動靜脈拉向橈側，橈側屈腕肌牽向尺側，注意保護正中神經及橈動脈，在橈骨外側邊緣縱行部分切開旋前方肌并翻向尺側，暴露橈骨遠端關節(jié)面及骨折斷端。先解剖復位關節(jié)面，再選擇適合斜T形鋼板與橈骨遠端掌側面貼合，置螺釘固定。原位縫合切斷的旋前方肌覆蓋鋼板，同期處理合并下尺橈關節(jié)脫位或尺骨遠端骨折。置引流條，關閉傷口。

1.3 術后處理 術后24～48 h內預防性應用抗生素，患肢前臂吊帶懸吊，術后第1天開始指間關節(jié)及掌指關節(jié)的主動鍛煉，第2天拔引流條，開始進行腕關節(jié)功能活動，術后1周進行前臂旋前、旋后鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用(±s)表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

36例均獲得隨訪，時間6～18個月。術后6個月、12個月、18個月復查腕關節(jié)正、側位X線片。所有患者骨折全部愈合，愈合時間3～7.2個月。根據(jù)Gartland-Wefley腕關節(jié)評分標準進行評估:優(yōu)26例，良8例，可2例。腕關節(jié)平 均 運 動 范 圍:掌 屈 (55.3°± 3.04°)，背 伸(53.8°± 4.06°);尺側偏屈(24.8°± 2.15°)，橈側偏屈(17.8°± 2.35°);前臂旋前 (74.8°± 4.05°)，旋后(69.2°± 2.12°);手握力達健側 90% 以上。手術前、后的掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，詳見表1。

表1 手術前、后影像學參數(shù)比較 (n=25，±s)

表1 手術前、后影像學參數(shù)比較 (n=25，±s)

時間 掌傾角(°) 尺偏角(°) 橈骨高度(mm)術前 －2.25 ±5.56 6.74 ±4.65 3.204 ±3.25術后 10.64 ±3.25 18.62 ±4.35 11.25 ±2.15 t值 －8.653 －8.753 －9.120 P值0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 影響橈骨遠端不穩(wěn)定骨折術后功能恢復的因素 橈骨遠端骨折常因高能量損傷所致，約占全身骨折發(fā)生率的1/6［1］。由于橈骨遠端骨質為疏松骨質，骨折時多累及關節(jié)面，骨折端背側在外力作用下塌陷、嵌壓粉碎，造成解剖標志不清楚，部分骨質丟失、缺損，小骨塊沒有關節(jié)囊和韌帶的牽附，失去維持骨折復位后的穩(wěn)定條件，從而引起橈骨遠端骨折的不穩(wěn)定。貢小英等［2，3］提出以下四個影響橈骨遠端骨折不穩(wěn)定的因素:①橈骨遠端掌、背側皮質粉碎，關節(jié)面移位大于2 mm;②掌傾角向背側傾斜超過20°～25°;③橈骨短縮大于5 mm;④復位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。以上因素將嚴重影響腕關節(jié)術后功能恢復。

3.2 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術治療的重要性 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手法復位后用夾板、石膏托外固定，常引起腕關節(jié)僵硬、骨性關節(jié)炎、正中神經卡壓、頑固性腕部疼痛等并發(fā)癥，臨床處理越來越棘手。隨著內固定技術及對橈骨遠端不穩(wěn)定骨折認識的提高，外科醫(yī)師和患者的觀念正在改變。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術治療得到各國學者的重視與認同。腕關節(jié)的正常功能取決于橈腕關節(jié)骨性解剖結構的正常對合及其生物力學穩(wěn)定性。牛連生等［4］認為，不穩(wěn)定橈骨遠端骨折單純采用石膏外固定很難手法復位和維持復位。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折由于存在骨折縮短移位＞5 mm，掌傾角改變如背側成角＞15°和關節(jié)面不平整＞2 mm等不利因素，手法復位難以糾正骨折的縮短、成角畸形，難以達到關節(jié)面的良好對位，而且無法維持復位后骨折端的穩(wěn)定。本組36例患者，均采取手術切開整復內固定，手術中直視下整復腕關節(jié)面，調整塌陷、碎裂的骨塊，確保橈骨遠端關節(jié)面的平整光滑，恢復骨折的解剖位置，為關節(jié)功能恢復還原一個解剖學基礎。術后經過6～18個月時間的隨訪，X線片顯示骨折全部愈合，無創(chuàng)傷性關節(jié)炎影像學表現(xiàn)。根據(jù)Gartland-Wefley腕關節(jié)評分標準進行評估:優(yōu)26例，良8例，可2例。

3.3 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手術入路 關于橈骨遠端骨折手術入路仍存在較大的爭議，選擇個性化治療方案以及減少手術所致的并發(fā)癥，改善預后，是臨床治療目的。我們選擇掌側入路，認為掌側緣為張力側，鋼板固定于橈骨掌側面更符合AO張力側固定的原則。橈骨遠端膨大，其橫斷面近似四方形，由松質骨構成，背側有Lister結節(jié)突起，掌側較平坦，只在遠端形成一個小的斜坡，利于安放內固定物，而且掌側組織豐富，鋼板表面有旋前方肌覆蓋，減少前臂肌腱、血管、神經刺激。背側入路雖然安全、易顯露，但橈骨背側Lister結節(jié)影響鋼板的放置，手術中常需將其切除或部分切除。而且拇長伸肌腱長期跨越鋼板表面，必將引發(fā)拇長伸肌腱炎或拇長伸肌腱斷裂等并發(fā)癥。朱樂銀等［5，6］采用掌側入路治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折，具有手術損傷相對小，操作簡單，骨折復位、固定滿意等優(yōu)點。

3.4 內固定物的選擇 橈骨遠端不穩(wěn)定骨折治療關鍵在于關節(jié)結構穩(wěn)定性及完整性的恢復，關節(jié)面復位，防止重新塌陷，并能早期功能鍛煉［7］。斜T形鋼板具有輕薄、易于塑形及放置的特點，通過與橈骨遠端骨面的緊密貼合，骨折塊的移位傾向受到鋼板的支持而獲得穩(wěn)定，骨折復位能達到關節(jié)面的解剖復位，恢復關節(jié)面的光滑，糾正掌傾角和尺偏角的移位。而且斜T形鋼板價格相對低，減少患者整體住院費用，易被廣大中低收入人群能接受。國外學者研究表明［8］，鎖定加壓鋼板與非鎖定鋼板用于治療橈骨遠端骨折時，兩者在治療效果、不良反應以及并發(fā)癥方面均無統(tǒng)計學差異。本組36例患者，均采用斜T型鋼板固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折，術后腕關節(jié)運動功能恢復良好，手握力達健側90%以上，手術后掌傾角、尺偏角、橈骨高度均得到較滿意的改善。

3.5 其他注意的事項 ①術前應精確評估骨折粉碎情況，預計鋼板的弧度與骨折復位后相適應，保證鋼板、螺釘在軸向和成角方向上的穩(wěn)定，使鋼板、螺釘、骨塊三者融為一體。朱樂銀等［5］學者認為，橈骨遠端不穩(wěn)定骨折只要遠端骨折塊可容納2枚螺釘有效固定，則行切開復位鋼板固定;②骨折復位固定，應先固定橈骨骨折遠端螺釘，再利用斜T形鋼板預先折彎的弧度撬拔恢復掌傾角，最后固定近端螺釘，避免螺釘進入近端螺釘;③橈骨遠端不穩(wěn)定骨折常合并有下尺橈關節(jié)損傷，或尺骨遠端骨折，易引起腕關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎及前臂旋轉功能受限，故術前應正確評估合并下尺橈關節(jié)的損傷，并進行相應的處理，減少術后關節(jié)功能障礙和頑固性疼痛等并發(fā)癥;④關于植骨，我們并不主張橈骨遠端不穩(wěn)定骨折均予植骨治療，對于骨缺損較大或關節(jié)面塌陷患者，方選擇植骨，以預防骨不連。

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R 683.415

B

1673-6575(2012)06-0642-02

陳勇(1973～)，男，大學專科，主治醫(yī)師，研究方向:骨科創(chuàng)傷、關節(jié)。

2012-08-05

2012-10-21)