蘇 敏 梁冬生

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州市535000)

超細鼻胃鏡檢查的臨床應用及對照研究▲

蘇 敏 梁冬生

(廣西欽州市第二人民醫(yī)院，欽州市535000)

目的探討超細鼻胃鏡在臨床應用中的安全性和耐受性。方法將1 500例行胃鏡檢查的患者隨機分成兩組，分別為超細鼻胃鏡組和標準胃鏡檢查組，分別監(jiān)測檢查前、檢查過程中受檢者的血壓、脈搏、血氧飽和度、心肌耗氧量，并評估受檢者的惡心反應。結果超細鼻胃鏡檢查組的血壓、脈搏、心肌耗氧量變化低于標準胃鏡檢查組(P＜0.05)，惡心反應低于標準胃鏡檢查組(P＜0.05)，兩組胃鏡檢查完成時間無明顯差異(P＞0.05)。結論超細鼻胃鏡檢查相對于普通胃鏡檢查，患者的惡心反應小，對心血管的影響更小，耐受性更好，更安全。

超細鼻胃鏡;安全性;耐受性

胃鏡檢查是上消化道疾病診斷和治療最重要的方法。傳統標準胃鏡鏡身較粗，插入部直徑約10 mm，常規(guī)經口插入完成檢查，鏡身直接接觸舌根，對咽喉壁刺激較大，大多數患者會出現咽喉反射，感到惡心，進而出現流涎、躁動、嗆咳、流淚等痛苦不適，可使受檢者心率加快、血壓上升，甚至心律失常等心血管系統的變化。大多數受檢者認為胃鏡檢查是一次痛苦的經歷，并懷有恐懼感，不愿意接受再次胃鏡檢查，有的患者因拒絕胃鏡而延誤診斷，還有些食管狹窄患者、心肺疾病等病重患者及高齡患者不能接受胃鏡檢查從而失去治療機會。超細鼻胃鏡以其微創(chuàng)理念和技術，極大地減輕了患者的痛苦，是一種安全舒適的檢查方法。本文通過行超細鼻胃鏡經鼻檢查及標準胃鏡經口檢查的研究，對比兩種不同檢查途徑對患者耐受性、安全性以及對心血管功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年至2012年來我院門診進行胃鏡檢查的患者共1 500例，隨機分為超細經鼻胃鏡組750例，標準胃鏡經口檢查組750例。超細經鼻胃鏡組750例中，男 396例，女 354例，年齡 17～82歲，平均(40.4±12.5)歲;標準經口胃鏡組 750例中，男 402例，女384例，年齡18～80歲，平均(42.6±11.67)歲，兩組病例均排除有妊娠、鼻部手術史、食管手術及胃部手術史，排除鼻腔狹小、鼻中隔偏斜、鼻中隔畸形、近期急性上消化道出血史及鼻部出血、嚴重心肺基礎疾病、精神性疾病不能配合檢查的患者，所有患者檢查前簽胃鏡檢查同意書，兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與設備 超細鼻胃鏡使用日本奧林巴斯公司生產的GIF-N260型前視式上消化道高清晰電子胃鏡，先端部外徑4.9 mm，插入部外徑 5.2 mm，活檢鉗管道內徑2.0 mm，注氣、注水、吸引與活檢鉗道共用，鏡身全長為1 420 mm，有效工作長度1 100 mm，先端彎曲度上210°、下120°，視野角120°，視察深度 3～100 mm，操作部上端前面有動靜態(tài)圖像畫中畫控制開關，并配有全數字高分辨率的電子內鏡影像處理機，操作部上端有吸引控制按鈕、注氣注水控制按鈕，操作部右側為單個上下角度鈕。標準經口胃鏡采用日本奧林巴斯公司生產的GIF-XQ240型前視式上消化道電子胃鏡，活檢鉗管道內徑1.8 mm，先端部外徑9.8 mm。

1.3 超細鼻胃鏡特點 超細鼻胃鏡經鼻腔插入檢查，鏡身細小，先端部外徑只有4.9 mm，鏡身柔軟，不直接接觸舌根，能避開引起惡心反應的舌根，絕大部分患者不會出現惡心不適及咽喉反射，明顯減輕了患者檢查時的惡心和痛苦感。此外，經鼻途徑進行胃鏡檢查過程中，患者可以通過和醫(yī)生的語言談話來表達自己的檢查感受，有助于消除患者的恐懼感和焦慮狀態(tài)。

1.4 方法 患者的術前要求同普通胃鏡，檢查前患者禁食6 h以上，詢問有無局部麻醉藥過敏史及近期鼻部出血史，檢查前及檢查過程中接受心電監(jiān)護，由經驗豐富的內鏡醫(yī)師進行操作。經鼻檢查前10 min口服胃鏡膠漿祛泡劑，檢查前進行鼻腔和咽喉部位麻醉，采用2%鹽酸利多卡因氣霧劑經鼻噴入0.4～0.6 mL，予呋麻滴鼻液2～3滴滴入鼻腔，并用拇指輕按患者鼻翼，使鼻黏膜充分吸收藥液，使鼻甲收縮，鼻腔擴展。檢查時患者左側臥位，在鼻胃鏡頭端部表面常規(guī)抹少許潤滑油，于前鼻腔將超細鼻胃鏡緩慢插入，胃鏡進入鼻腔后沿中鼻道輕柔進鏡，經后鼻孔達咽部，進入會厭部達食管入口。囑患者做吞咽動作，如中鼻道狹窄，可沿下鼻道及總鼻道進鏡，必要時可換另一側鼻腔進鏡。調節(jié)單彎角旋鈕使鏡端略彎滑送入食管內，酌情注氣、注水及吸引，保持視野清晰，以觀察賁門，推鏡進入胃底，沿胃小彎經胃底進入胃體，邊觀察邊進鏡，經幽門達十二指腸球部，順時針旋轉，配合逆時針調節(jié)大旋鈕進鏡，并控制提拉鏡身進入十二指腸降部，退鏡觀察胃腔，于胃底反轉鏡身觀察胃底及賁門部，需取活檢者用專用活檢鉗，插入活檢鉗時需將鏡身放平，進鉗后再旋轉角度，將活檢鉗接近病灶鉗取組織進行病理學檢查。經鼻胃鏡前端為金屬結構，操作過程中動作要輕柔，以免損傷鼻黏膜，避免粗暴移動內鏡，退鏡至鼻咽部時鏡身前端可彎曲部在自然位，應避免內鏡前端成直角，以減少鼻出血的發(fā)生。

1.5 觀察指標 以受檢者脈率、收縮壓、舒張壓與脈率兩者乘積評價胃鏡檢查的安全性，監(jiān)測兩組胃鏡檢查前、檢查中患者的收縮壓、舒張壓、血氧飽和度、脈率、心肌耗氧量，采用多參數監(jiān)護儀，患者檢查時均取左側臥位，監(jiān)護裝置連接于右上肢，記錄胃鏡插入時間和檢查完成時間。

1.6 統計學方法 數據整理統計使用SPSS 11.5統計軟件。數據處理由獨立的人員完成，計量資料數據以均數±標準差表示，兩樣本率比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監(jiān)測結果 兩組間檢查前基礎脈率、血氧飽和度、收縮壓、舒張壓和心肌耗氧量差異無統計學意義(P＞0.05)，兩組患者檢查中基礎脈率、收縮壓、舒張壓和心肌耗氧量較胃鏡檢查前均有所增加，超細經鼻胃鏡檢查組增加的總值顯著低于標準胃鏡經口檢查組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者胃鏡檢查前及檢查過程中監(jiān)測指數變化情況 (±s)

表1 兩組患者胃鏡檢查前及檢查過程中監(jiān)測指數變化情況 (±s)

P ＜0.05

組別 n 脈率(次/mm)檢查前 檢查中 差值收縮壓(mmHg)檢查前 檢查中 差值舒張壓(mmHg)檢查前 檢查中 差值超細鼻胃鏡 750 77.88 ±10.57 93.89 ±17.48 16.01 ±14.86 117.33 ±16.88 130.66 ±22.63 13.33 ±16.32 69.92 ±10.48 76.22 ±11.86 6.30 ±11.02標準胃鏡 750 81.06 ±11.42 105.78 ±19.22 24.72 ±15.88 122.06 ±21.94 145.78 ±26.78 23.72 ±19.34 72.18 ±10.86 83.46 ±12.48 11.28 ±13.46組別 n 血氧飽和度(%)檢查前 檢查中 差值心肌耗氧量(×102)檢查前 檢查中 差值超細鼻胃鏡 750 98.12±1.10 97.04±1.88 －(0.78±1.76)91.86 ±20.04 122.64 ±38.26 31.78 ±28.88標準胃鏡 750 98.22±1.06 96.88±2.96 －(1.342.64)98.64 ±23.46 158.94 ±43.84 60.30 ±34.40

2.2 胃鏡組胃鏡插入時間和完成時間比較 所有受檢者的檢查過程順利，均能進鏡至十二指腸降段，經鼻胃鏡組的平均胃鏡插入時間為(55.8±26.4)s，平均完成時間為(5.8±1.8)min，經 口 標 準 胃 鏡 組 平 均 插 入 時 間 為(30.4 ±28.20)s，平均完成時間為(4.8 ± 1.9)min，兩組間差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 耐受性的比較 兩組檢查以不適感和惡心反應程度來評價患者的耐受性，采用問卷方式，讓患者檢查后標出代表自己癥狀程度的相應分數，插入胃鏡時及檢查過程中的不適感評分［3］，分別為輕度惡心1分、惡心2分、流涎3分、躁動4分。結果顯示超細經鼻胃鏡組耐受性較好87.6%、一般8.7%、差3.7%;標準胃鏡經口組耐受性較好66.8%、一般20.4%、差12.8%;超細鼻胃鏡檢查組的耐受性明顯高于經口組，差異具有統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

隨著科學技術的發(fā)展，電子胃鏡的鏡身變得越來越細，出現了各種類型的超細胃鏡，標準胃鏡鏡身直徑約10 mm，常規(guī)胃鏡經口插入完成檢查，患者檢查時有惡心、流涎、躁動、嗆咳、流淚等痛苦不適，仍有部分患者拒絕檢查或害怕再次檢查。近年來“無痛苦胃鏡”的應用日趨增多，但“無痛胃鏡”相對于普通胃鏡檢查有禁忌證，麻醉或清醒鎮(zhèn)靜胃鏡檢查術中需要建立靜脈通道，進行心電監(jiān)護，觀察鎮(zhèn)靜強度，同時要防止出現呼吸抑制的危險，檢查過程需要麻醉師才能進行，而且術前使用麻醉藥物后受檢者需數小時才能恢復精神狀態(tài)，價格又高出普通胃鏡2至3倍，同時也存在一些不良反應和嚴重并發(fā)癥。超細鼻胃鏡價格和普通胃鏡相同，滿足了那些對胃鏡恐懼和有禁忌證的患者。

經鼻超細電子胃鏡檢查術由Shaker［1］于1994年首次報道，SHAKER使用直徑為5.3 mm的超細胃鏡為20例健康志愿者進行鼻胃鏡檢查，所有檢查者均成功，證實了這項檢查技術的可行性。國內從2000年已開始逐步開展超細鼻胃鏡檢查，我院從2008年開展此項檢查，起初開展時部分患者不了解而寧愿經口檢查，后來大部分患者都主動要求經鼻行鼻胃鏡檢查，目前常規(guī)經鼻胃鏡檢查已成為可能。

傳統胃鏡由于鏡身粗，進行檢查時前端部彎曲成角較大，鏡身直接接觸舌根，對咽喉壁刺激較大，常常刺激舌根部、懸雍垂和腭舌弓，而受檢者的惡心反應程度與進鏡時咽喉部和舌根的刺激有關，大多數患者會出現咽喉發(fā)射，感到惡心，出現流涎、躁動、嗆咳、流淚等痛苦不適，可使機體出現心率、血壓的變化。超細鼻胃鏡經鼻腔插入檢查，鏡身細小，先端部外徑只有4.9 mm，鏡身柔軟，經鼻插入進行檢查，進鏡時不直接接觸舌根，減少了對氣管開口和心臟的壓迫，絕大部分患者不會出現惡心不適及咽喉反射，有效地減輕了患者檢查時的惡心和痛苦感。此外，經鼻途徑進行胃鏡檢查過程中，患者可以和醫(yī)生進行語言交流，表達自己的感受，有助于消除患者的恐懼感和焦慮狀態(tài)。在本組研究中，絕大多數患者表示愿意今后重復鼻胃鏡的檢查，有經口胃鏡檢查經歷的受檢者中，90.2%受檢者更愿意接受超細鼻胃鏡檢查。本研究結果顯示，超細鼻胃鏡檢查惡心反應顯著低于普通胃鏡經口檢查組，表明經鼻胃鏡組檢查時對患者刺激性較小，患者可以較好地耐受，提示經鼻胃鏡組檢查時患者刺激性較小，患者可以較好地耐受，這與Trevisani等的研究結果一致［2］。

胃鏡尖端部直徑是影響血流動力學變化的獨立影響因素。心率動脈收縮壓、乘積的變化，能很好地反映心肌耗氧量的變化，對于預測心血管病患者接受胃鏡檢查的風險性具有重要的指導意義，心肌耗氧量反映了心肌氧儲備的能力，心肌耗氧量越高，心肌氧儲備的能力則越低，心肌缺血發(fā)生的危險性就越大，SBP、P和SBPP/100是評價人體血流動力學和心臟耗氧量的重要指標［3］，自主神經功能的變化和心血管系統的應激反應均可導致上述指標的變化。新近的研究認為，SBP、P、SBPXP/100可以反映胃鏡檢查過程中受檢者心血管系統自主神經功能的變化，評價受檢者心血管系統的耐受性［4］。在本研究中，超細鼻胃鏡組患者的心率、血壓上升的幅度小，心肌耗氧率增加的總值明顯低于普通胃鏡的檢查組，超細鼻胃鏡檢查比經口標準胃鏡對交感神經刺激更少，對血流動力學的影響更小，大大減輕了患者心血管系統的負擔，超細鼻胃鏡經鼻檢查相對于普通經口胃鏡檢查更加安全，尤其適用于老年人、體弱患者及具有心肺基礎疾病危重者。近年來，兒科上消化道疾病發(fā)病率逐年增多，胃鏡檢查已經成為兒科上消化道疾病的重要診斷手段［5］。

經鼻超細胃鏡的操作要循腔進鏡，操作關鍵是進鼻道和食管入口，常選擇由中鼻甲下緣、下鼻甲上緣與鼻中隔圍成的中鼻甲途徑完成，也可選擇由下鼻甲下緣與鼻中隔圍成的下鼻甲途徑［2］。進入鼻腔一般沿鼻道方向進入即可，沿著咽后壁到達食管入口，囑患者做吞咽動作即可進入食管腔，觀察距離為2.0～100.0 mm。本研究使用了Olympus GIF-N260超細電子胃鏡，其先端部外徑減少至4.9 mm，具有2.0 mm的活檢鉗道、2個方向(向上210、下120)角度調節(jié)，保留了常規(guī)的基本功能，有注氣注水及抽吸功能，可以取活檢，功能與普通胃鏡相同，超細鼻胃鏡外徑雖然超細，但內鏡功能未受影響，其圖像清晰度、微小病灶分辨率、觀察角度、光亮度與普通胃鏡相近。

目前，超細鼻胃鏡的應用范圍已延伸至內鏡下的各種治療，如危重患者鼻腸飼管的放置［6］，以及經皮內鏡下胃造瘺術［7，8］等。本研究表明，超細鼻胃鏡檢查對患者的心血管系統等影響較小，具有較高的安全性、耐受性和應用前景，值得臨床推廣應用。

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Clinical application and controlled trail of transnasal ultrathin gastroscopy

SU Min，LIANG Dong-sheng(No.2 People's Hospital of Qinzhou，Qinzhou 535000，Guangxi，China)

ObjectiveTo evaluate the security and tolerability of transnasal ultrathin gastroscopy.Methods1 500 patients were randomly assigned to undergo transnasal ultrathin gastroscope or conventional trans-oral gastroscope.Blood pressure，pulse rate，blood oxygen saturation，myocardial oxygen consumption were monitored and recorded before the examination and during the procedure，meanwhile gagging reaction wereevaluated.ResultsChanges in blood pressure，pulse rate，and myocardial oxygen consumption in patients undergoing transnasal gastroscope were less than those in patients undergoing conventional oral gastroscope(P ＜0.05).The gagging was less in transnasal than in oral groups.ConclusionTransnasal ultrathin gastroscope is well tolerated，and it's safe with fewer hemodynamic effects.

Transnasal ultrathin gastroscope;Security;Tolerability

R 443.7

B

1673-6575(2012)06-0602-04

廣西欽州市科學研究與技術開發(fā)計劃項目(合同編號:20113704)

蘇敏(1971～)，女，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向:消化內鏡的診斷和治療。

2012-08-06

2012-10-12)