鄭劍秋 馮繼峰 彭 偉

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、廣西兒童醫(yī)院麻醉科，南寧市 530003)

曲馬多超前鎮(zhèn)痛在小兒腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用▲

鄭劍秋 馮繼峰 彭 偉

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院、廣西兒童醫(yī)院麻醉科，南寧市 530003)

目的觀察曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于小兒腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及安全性。方法擇期行腹腔鏡手術(shù)患兒90例，隨機(jī)分為3組，每組30例，A組于麻醉后手術(shù)開始前，B組于麻醉拔管后緩慢靜注曲馬多2 mg/kg(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組以生理鹽水5 mL緩慢靜注。注藥時(shí)間均為1 min。觀察術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h的疼痛評(píng)分及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，觀察拔管后60 min蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率。結(jié)果A組、B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯低于C組，A組也明顯低于B組(P＜0.05);蘇醒期 A組、B組躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于 C組，前20 min A組也明顯低于 B組(P＜0.05);3組術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論曲馬多超前鎮(zhèn)痛較術(shù)后應(yīng)用能有效減輕腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后急性疼痛和蘇醒期躁動(dòng)，且無明顯不良反應(yīng)，可安全用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛。

腹腔鏡手術(shù);鎮(zhèn)痛;曲馬多;小兒;超前鎮(zhèn)痛;術(shù)后鎮(zhèn)痛

腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但并不意味著不會(huì)對(duì)患者造成傷害性刺激，尤其是小兒。小兒術(shù)后疼痛可引起應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致小兒生理和心理發(fā)生變化，對(duì)患兒身心、家庭帶來負(fù)面影響。超前鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)前應(yīng)用藥物阻止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性和傷害性感受的傳入，使術(shù)后疼痛減輕，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。曲馬多是一種非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛作用的主要部位是通過腦內(nèi)或脊髓內(nèi)的嗎啡受體而實(shí)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)生理干擾小。本研究觀察曲馬多超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后應(yīng)用對(duì)腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后疼痛的影響，探討其有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至8月在我院住院治療、ASAⅠ級(jí)并行擇期腹腔鏡下腹部手術(shù)的患兒90例，患兒年齡1～6歲，男83例，女7例，體重7.2～28.6 kg。手術(shù)種類包括斜疝、睪丸鞘膜積液、隱睪等。

1.2 麻醉方法與監(jiān)測(cè) 所有患兒常規(guī)術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.01 mg/kg。全麻誘導(dǎo)采用靜注丙泊酚3 mg/kg、瑞芬太尼 1 μg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg，氣管內(nèi)插管后，連接Ohmeda 210-7900麻醉機(jī)行正壓通氣。麻醉維持連續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼 0.15 ～0.3 μg·kg－1·h－1、丙泊酚 3 ～6 mg·kg－1·h－1，必要時(shí)追加維庫溴銨。術(shù)中用 Dash 4000多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè) SpO2、HR、NIBP、ECG、PETCO2，術(shù)畢拔管前均用新斯的明拮抗肌松劑作用，昂丹司瓊0.1 mg/kg預(yù)防惡心嘔吐?；颊咔逍押笏突謴?fù)室留觀1 h再返病房。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 90例患兒采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)、單盲觀察的方法，分為超前鎮(zhèn)痛組(A組)、術(shù)后鎮(zhèn)痛組(B組)和對(duì)照組(C組)，每組30例。A組于麻醉后手術(shù)開始前，B組于麻醉拔管后緩慢靜注曲馬多2 mg/kg(用生理鹽水稀釋至5 mL)，C組于麻醉拔管后緩慢靜注生理鹽水5 mL，注射時(shí)間為1 min。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 由一位不知用藥情況的麻醉醫(yī)生對(duì)疼痛程度和蘇醒期躁動(dòng)進(jìn)行評(píng)分。在麻醉拔管后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h疼痛評(píng)分:＞6歲患兒(能溝通)采取視覺評(píng)分法(VAS評(píng)分，0分為無痛，10分為最痛)，＜6歲采取修改的客觀疼痛評(píng)分法(OPS評(píng)分)，通過患兒的行為反應(yīng)(有無哭鬧，面部表情，語言、體位和觸摸傷口表現(xiàn))判斷，總分為10 分。麻醉拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min用蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:清醒、安靜、合作為1分;哭鬧、需要安慰為2分;煩躁易怒、無法安慰為3分;有好斗傾向、定向障礙為4分。3～4分為蘇醒期躁動(dòng)。觀察術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多個(gè)均數(shù)之間的兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組患兒術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率也無明顯性差異(P ＞0.05)，見表1。術(shù)后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 3 組的疼痛評(píng)分，A組、B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分明顯低于C組，A組也明顯低于B組(P＜0.05)，見表2。觀察拔管后6個(gè)時(shí)點(diǎn)蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分，A組、B組明顯低于C組，前20 min A組也明顯低于B組(P＜0.05)，見表3。

表1 3組患兒一般資料和術(shù)后不良反應(yīng)情況 (n=30，±s)

表1 3組患兒一般資料和術(shù)后不良反應(yīng)情況 (n=30，±s)

組別 n 年齡(月) 男/女 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)麻醉時(shí)間(min) 惡心嘔吐(n) 呼吸抑制(n)A 組 30 37.6 ±18.3 28/2 16.3 ±5.2 24.6 ±7.6 33.9 ±8.320 B 組 30 35.8 ±17.9 27/3 15.7±4. 23.8 ±8.2 34.3 ±7.7 3 0 C 組 30 36.7 ±18.5 28/2 16.6 ±4.4 24.2 ±7.4 33.8 ±9.210

表2 3組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較 (n=30，±s)

表2 3組患兒術(shù)后疼痛評(píng)分比較 (n=30，±s)

注;與C 組比較，*P ＜0.05;與 B組比較，#P＜0.05。

1 h 2 h 4 h 6 h 8 h組別 n 12 h A 組 30 4.5 ±1.6*# 4.2 ±1.4*# 3.4 ±1.5*# 2.6 ±1.2*# 2.6 ±1.2*# 1.8 ±1.5*#B 組 30 5.8 ±1.4* 5.3 ±1.7* 4.5 ±1.3* 3.7 ±1.5* 2.7 ±1.2* 2.2 ±1.3*C 組 30 8.2 ±2.1 7.6 ±2.3 6.2 ±2.0 4.9 ±1.8 3.4 ±1.6 2.8 ±1.3

表3 3組患兒術(shù)后各時(shí)間段蘇醒期躁動(dòng)率比較 ［n(%)］

3 討論

與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但并不意味著術(shù)后沒有疼痛，由于氣腹壓力、機(jī)械操作等對(duì)腹腔臟器、腹膜、膈肌甚至胸腔等都會(huì)造成傷害性刺激，而導(dǎo)致術(shù)后疼痛等反應(yīng)。因此，只有在術(shù)中、術(shù)后甚至術(shù)前給予有效的鎮(zhèn)痛措施，才能緩解或消除術(shù)后疼痛。

曲馬多在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用多數(shù)是復(fù)合局麻藥用于硬膜外或骶管內(nèi)，或術(shù)后單純靜脈注射［2，3］。本研究將曲馬多靜脈注射用于小兒腹腔鏡手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)麻醉后手術(shù)開始前(A組)和拔管后(B組)靜脈注射曲馬多2 mg/kg，其術(shù)后 1 h、2 h、4 h、8 h、12 h 疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(C 組)，拔管后 10 min、20 min、30 min、40 min、50 min、60 min蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率A組、B組也明顯低于C組。曲馬多為新合成型非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，其通過激活中樞阿片μ受體和抑制中樞單胺能物質(zhì)(5-羥色胺和去甲腎上腺素)的再攝取而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。曲馬多的超前鎮(zhèn)痛作用，可能通過阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或抑制中樞對(duì)致痛物質(zhì)的攝取，降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞敏感化，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究在不同時(shí)機(jī)靜脈注射曲馬多，術(shù)后疼痛評(píng)分A組明顯低于B組，表明在傷害性刺激作用于機(jī)體之前，靜脈注射2 mg/kg曲馬多能有效防止中樞神經(jīng)敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛，與 Ozkose等［4］報(bào)道小兒扁桃體摘除術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予小劑量曲馬多減輕術(shù)后疼痛的機(jī)理和效果是一致的。

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)的原因很多，術(shù)后疼痛是主要因素［5］。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝快，甚至不受年齡、性別和體重的影響。因此，在小兒臨床麻醉中的應(yīng)用也很普遍。瑞芬太尼全身麻醉蘇醒期容易出現(xiàn)躁動(dòng)，因?yàn)橥Ｋ幒笱獫{濃度迅速下降，患兒立即感到疼痛［6］。本研究顯示超前鎮(zhèn)痛A組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于B組、C組，表現(xiàn)為疼痛評(píng)分越高，躁動(dòng)發(fā)生率也越高，呈現(xiàn)正相關(guān)，說明疼痛是蘇醒期躁動(dòng)的主要原因。研究還發(fā)現(xiàn)，蘇醒期前20 min，與B組相比，A組不但疼痛評(píng)分低，而且蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率也低，推測(cè)其原因是曲馬多起效有潛伏期，延緩了抑制中樞對(duì)血液中已經(jīng)產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)的攝取，所以超前鎮(zhèn)痛效果更好。本研究3組比較術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李秀澤等［7］報(bào)道曲馬多用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛呼吸抑制明顯、惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)36%有出入。估計(jì)一是與研究應(yīng)用短效的瑞芬太尼和丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，術(shù)畢幾乎沒有殘留藥物與曲馬多產(chǎn)生協(xié)同作用;二是手術(shù)結(jié)束后拔管前使用了預(yù)防惡心嘔吐的藥物;另外，本研究局限于腹腔鏡下腹部手術(shù)，對(duì)胃腸道干擾相對(duì)較輕。

綜上所述，曲馬多超前鎮(zhèn)痛用于輕度創(chuàng)傷、中度疼痛的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果好，作用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)少，鎮(zhèn)痛管理簡(jiǎn)便，值得臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ Weldon BC，Beld M，Craddock T.The effect caudal analgesia on emergence agitation in children after sevoflurance versus halothane anesthesia［J］.Anesth Analg，2004，98(2):321 － 326.

［2］ Ozcengiz D，Gunduz M，Ozbek H，et al.Comparison of caudal morphine and tramadol for postoperative pain on control in children undergoing inguinal herniorrhaphy［J］.Paediatr Anaesth，2001，11(4):459－464.

［3］ 劉 艷，張瑞芹，林長(zhǎng)斌，等.氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下小兒硬膜外曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(3):240.

［4］ Ozkose Z，Akcabay M，Kernalaglu YK，et al.Relief of posttonsillectomy pain with low-dose trmadol given at induction of anesthesia in children［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2000，53(3):207 －214.

［5］ Vlajkovic GP，Sindelic RP.Emerger delirium in children:many questions，few answers［J］.Anesth Analg，2007，104(1):84 －91.

［6］ 鄭劍秋.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在小兒麻醉中的臨床觀察［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(7):1004 －1005.

［7］ 李秀澤，譚 玲.氯諾昔康和曲馬多在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛中的對(duì)比研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2007，28(7):741 －743.

Application of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation

ZHENG Jian-qiu，F(xiàn)ENG Ji-feng，PENG Wei(Department of Anesthesiology，Guangxi Women and Children Health Care Hospital，Nanning 530003，Guangxi，China)

ObjectiveTo investigate the safety and efficacy of tramadol preemptive analgesia in children undergoing laparoscope operation.Methods90 children undergoing laparoscope operation were randomly divided into three groups.The patients in group A

tramadol injection at 2 mg/kg dosage after anesthesia before operation(diluted the drug to 5 ml with normal saline).The patients in group B received the same dosage after removal tracheal catheter.The patients in group C received 5 ml normal saline as control.Pain scores，respiratory depression，nausea and vomiting were observed at 1，2，4，8，and 12 h after operation.The incidence of delirium were observed at 10，20，30，40，50，and 60 min of revive period.ResultsPainscores in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).Pain scores in group A at all time points were significantly lower than those in group B(P ＜ 0.05).The incidence of delirium in group A and in group B at all time points were significantly lower than those in group C(P ＜0.05).The incidence of delirium in group A at 20 min before revive points were significantly lower than those in group B(P ＜0.05).There were no difference in the incidence of respiratory depression，postoperative nausea or vomiting among three groups(P ＞ 0.05).ConclusionCompared with postoperative application，preemptive tramadol injection can more effectively reduce postoperative acute pain and delirium during analepsia without apparent side effect，indicating its safety in postoperative analgesia in children.

Laparoscopeoperation;Analgesia;Tramadol;Children;Preemptiveanalgesia;Postoperative analgesia

R 614.2

A

1673-6575(2012)06-0592-03

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(合同號(hào):Z2010104)

鄭劍秋(1970～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向:小兒臨床麻醉及術(shù)后疼痛治療。

2012-08-04

2012-10-11)

·臨床研究·