楊 鵬 魏方軍 羅曉東 邱潔玲 楊 晉 宋俐樂

孤立性肺結(jié)節(jié)( solitary pulmonary nodules,SPN) 是指肺內(nèi)直徑≤3 cm，且不伴有肺不張、衛(wèi)星灶及淋巴結(jié)腫大的單發(fā)結(jié)節(jié)[1]，是肺癌、肉芽腫、肺轉(zhuǎn)移瘤和錯構(gòu)瘤等多種疾病的CT表現(xiàn)形式。有報道指出，在被切除的肺結(jié)節(jié)中，60%～80%為惡性[2]，因此,SPN的早期診斷意義重大，其鑒別診斷對放射醫(yī)師構(gòu)成挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析58例SPN的螺旋CT動態(tài)增強資料，并與相關(guān)病理及隨訪結(jié)果相對照，探討螺旋CT動態(tài)增強掃描對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年1月至2011年10月我院收治的、經(jīng)螺旋CT動態(tài)增強掃描且經(jīng)手術(shù)、穿刺活檢病理檢查或臨床隨訪證實的58例SPN,其中男性52例,女性6例，年齡36～89歲,平均(67.50±11.28)歲。

1.2 檢查方法

采用德國Siemense Biograph 16排螺旋CT。增強前行胸部常規(guī)掃描:準直器10 mm,Pitch:1.5,120 Kv,80 mA,0.4 S/周；掃描范圍從胸廓入口到橫膈。對比劑采用濃度為300 mgI/m的歐乃派克100 ml,以速率為2.5 ml/ s經(jīng)肘前靜脈高壓注射。增強掃描時間以30 s、60 s、90 s為時間段設(shè)置3個序列,每個序列采用相同掃描范圍和掃描參數(shù),FOV:420 mm,矩陣:512×512。

1.3 CT值的測量

選擇結(jié)節(jié)實性部分測量CT值,避開液化壞死區(qū)、空洞、鈣化、偽影和邊緣地區(qū)，分別測量結(jié)節(jié)平掃CT值和各序列增強掃描后最大強化時相的平均CT 值，并計算兩者差值作為強化值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值和各期強化值采用獨立樣本t檢驗進行分析。

2 結(jié)果

58例孤立性肺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)45例，其中腺癌36例，鱗癌7例，表皮樣黏液癌1例，小細胞肺癌1例；13例良性病變中，4例炎性肉芽腫及1例結(jié)核瘤經(jīng)手術(shù)病理檢查證實，4例隨訪3個月～1年病灶完全吸收，4例隨訪2年病灶無明顯變化。

良、惡性肺結(jié)節(jié)平掃CT值分別為(33.69±17.66)HU和(37.71±17.20)HU，兩者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.464)，增強后30 s和60 s，良、惡性結(jié)節(jié)CT值比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.016和0.024)，3個序列掃描良、惡性結(jié)節(jié)的強化值比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P值分別為0.101、0.102和0.205)，見表1。

強化模式：惡性結(jié)節(jié)絕大多數(shù)為不均勻強化，僅3例腺癌表現(xiàn)為均勻強化；良性結(jié)節(jié)增強模式比較多樣，6例為均勻強化，5例為不均勻強化(其中1例以邊緣輕度強化為主)，2例無明顯強化，部分良性結(jié)節(jié)早期表現(xiàn)為不均勻強化，但后續(xù)各序列趨向均勻。良性結(jié)節(jié)內(nèi)高、低密度分界清晰，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)高低密度交錯分布。21例(46.7%)惡性結(jié)節(jié)有點、條狀異常強化征象。

強化峰值與時間序列的關(guān)系:惡性結(jié)節(jié)10例強化峰值出現(xiàn)在30 s，18例峰值出現(xiàn)在60 s，17例無明顯峰值，最大值出現(xiàn)在90 s；良性結(jié)節(jié)1例強化峰值出現(xiàn)在 30 s，5例在60 s，5例在90 s，另2例無強化。

表1 58例SPN平掃、增強后CT值和各序列強化值分析結(jié)果(HU)

3 討論

隨著人們健康意識的增強和國內(nèi)螺旋CT的廣泛應(yīng)用，越來越多的孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)在缺乏明顯臨床癥狀和體征時即被檢出，因此，SPN的定性診斷至關(guān)重要。單純形態(tài)學(xué)分析往往難以有效鑒別SPN的良、惡性，尤其是非鈣化SPN。CT動態(tài)增強能同時提供結(jié)節(jié)的血供、強化方式等功能信息和形態(tài)學(xué)信息，研究表明，肺內(nèi)結(jié)節(jié)的強化程度取決于結(jié)節(jié)內(nèi)部的微血管密度[3]，而良、惡性結(jié)節(jié)的血管生成有顯著性差異[4]，因此CT動態(tài)增強被認為是鑒別診斷良惡性SPN的有效方法[5～9]。

本研究結(jié)果顯示，良、惡性SPN的平掃CT值無統(tǒng)計學(xué)意義。增強后30 s和60 s，惡性結(jié)節(jié)的CT值明顯高于良性結(jié)節(jié)，兩者有統(tǒng)計學(xué)差異，提示在增強后60 s內(nèi)，惡性結(jié)節(jié)的強化程度明顯高于良性結(jié)節(jié)，結(jié)果與前期部分報道的相似[10]，而增強后90 s良惡性結(jié)節(jié)的強化程度無統(tǒng)計學(xué)差異。

3個序列增強掃描良、惡性結(jié)節(jié)的強化值、強化峰值的分布均無統(tǒng)計學(xué)差異。Dabrowska 等[11]認為強化值≤15強烈提示良性結(jié)節(jié)，目前國內(nèi)專家大多認可肺癌的強化值在20～60 HU的范圍，但良惡性結(jié)節(jié)的強化值存在一定的重疊，部分研究[13,14]指出，惡性結(jié)節(jié)中充滿不成熟的腫瘤微血管，而免疫組化則證實活動性炎性結(jié)節(jié)內(nèi)存在豐富、擴張的毛細血管，兩者的灌注參數(shù)存在明顯的交叉，因此，雖然良、惡性結(jié)節(jié)的病理基礎(chǔ)和新生血管各不相同，兩者的強化程度卻無顯著差異。我們45例惡性結(jié)節(jié)中，30 s、60 s及90 s等3個序列增強分別有11、7、6例強化值≤15，不同于Miles等[12]研究結(jié)果。鑒于本研究結(jié)果提示，我們認為強化值在良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中應(yīng)用價值不大。

良、惡性SPN的強化模式及形態(tài)變化具有一定的特征。惡性結(jié)節(jié)均有強化，且絕大多數(shù)為不均勻強化，僅3例腺癌表現(xiàn)為均勻強化，結(jié)果與周永生等[10]相似。Zielinski等[14]的研究結(jié)果顯示腺癌結(jié)節(jié)較容易形成豐富、均勻的篩孔狀毛細血管網(wǎng)，腺癌結(jié)節(jié)均勻強化的原因可能與此有關(guān)。良性結(jié)節(jié)亦有部分表現(xiàn)為不均勻強化，但有意思的是，不均勻強化的良性結(jié)節(jié)內(nèi)高、低密度分界清晰，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)高低密度呈混雜分布。另外，我們觀察到21例惡性結(jié)節(jié)有點、條狀異常強化征象，發(fā)生率為46.7%，良性結(jié)節(jié)未發(fā)現(xiàn)此征，其可能為活癌區(qū)增寬的異常小血管滯留造影劑的影像[15]。因此，我們認為結(jié)節(jié)不均勻強化且增強后密度混雜分布和點條狀異常強化征象強烈提示惡性病變可能。良性結(jié)節(jié)增強模式表現(xiàn)多樣，無明顯規(guī)律。

綜上所述，我們認為，螺旋CT動態(tài)增強在SPN的良惡性鑒別診斷應(yīng)用中，應(yīng)側(cè)重于強化模式及形態(tài)變化，強化值、強化峰值應(yīng)用價值有限。

[1]Zwirewich CV,Vedal S,Miller RR.Solitary pulmonary nodule:high resolution CT and radiologic-pathologic correlation〔J〕.Radiology,1991，179 (2)：469.

[2]Midthun DE,Swensen SJ,Jett JR.Approach to the solitary pulmonary nodule〔J〕.Mayo Clin Proc,1993，68:378.

[3]劉士遠,肖湘生,李成洲,等.肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)微血管結(jié)構(gòu)的差別及其對CT強化程度的影響〔J〕.中國肺癌雜志,2003,6(1)：1.

[4]Folkman J,Beckner K.Angiogenesis imaging〔J〕.Acad Radiol,2000，7：783.

[5]張金娥,梁長虹,趙振軍,等.MSCT三期增強掃描在孤立性肺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用研究〔J〕.放射學(xué)實踐，2006，21(1)：40.

[6]鄭 琳,黎海亮,張建偉,等.動態(tài)增強CT掃描對孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷價值〔J〕.放射學(xué)實踐，2008，23(7)：772.

[7]張敏鳴,周 華,鄒 煜,等.動態(tài)增強CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的定量研究〔J〕.中華放射學(xué)雜志,2006,40 (2):171.

[8]Swensen SJ,Mori RL,Schueler BA,et al.Solitary pulmonary nodule:CT evaluation of enhancement with iodinated contrast material-a preliminary report〔J〕.Radiology,1992,182 (2):343.

[9]Yamashita K,Matsunobe S,Takahashi R,et al.Small perip-heral lung carcinoma evaluated with incremental dynamic CT:radiologic -pathologic correlation〔J〕.Radiology,1995,196 (2):401.

[10]周永生，張承惠.CT薄層增強掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):93.

[11]Dabrowska M,Zukowska M,Krenke R,et al.Simplified me-thod of dynamic contrast-enhanced computed tomography in the evaluation of indeterminate pulmonary nodules〔J〕.Respiration,2010,79(2):91.

[12]Miles KA．Tumour angiogenesis and its relation to contrast enhancement on computed tomography:a review〔J〕.Eur J Radiol，1999,30(3):198.

[13]阮超美,陳文靜，鄭 列,等.CT灌注成像在肺部腫物診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用研究〔J〕.癌癥，2007，26(1)：78.

[14]Zielinski K,Kulig A.Morphology of the microvascular bed in primary human carcinomas of lung.Part Ⅱ:three dimensional pattern of microvascular network〔J〕.Path Res Pract ,1984,178:243.

[15]張振峰，張承惠，張偉章,等.CT增強薄層掃描異形血管強化征對小肺癌診斷的價值〔J〕.癌癥，2001，20(1)：84.