曹霖，夏洪韜，龔宇，劉勇，敬毅

(遂寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 遂寧 629000)

先天性心臟病手術(shù)患兒ICU住院時間延長的危險因素分析

曹霖，夏洪韜，龔宇，劉勇，敬毅

(遂寧市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 遂寧 629000)

目的:探討小兒先天性心臟病術(shù)后ICU住院時間延長的危險因素。方法:回顧性分析2007年5月至2012年3月在我院接受先天性心臟病手術(shù)治療的103例患兒的臨床資料，進行單因素分析，相關(guān)分析，并采用Logistic多元線性回歸分析模型對患兒的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)進行多因素分析。結(jié)果:單因素分析顯示患兒的體重、RACHS-1手術(shù)分級、Aristotle評分、手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間、麻醉時間、術(shù)后早期并發(fā)癥、術(shù)后呼吸機支持時間會顯著影響患兒ICU住院時間(P＜0.05)，而對上述有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic多因素回歸，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)機時間、術(shù)后呼吸機使用時間是ICU住院時間延長的獨立危險因素(P＜0.05)。結(jié)論:加強對先心病術(shù)后患兒心功能的維護與改善，減少術(shù)后早期并發(fā)癥，提高術(shù)后早期綜合監(jiān)護質(zhì)量，縮短術(shù)后呼吸機使用時間，可能明顯減少ICU住院時間。

術(shù)后ICU住院時間;先天性心臟病;體外循環(huán)

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，心肌保護、全身麻醉方法的改善，以及重癥監(jiān)護管理技術(shù)的進步，小兒心臟外科醫(yī)療水平不斷提高。小兒心臟術(shù)后均入住ICU，文獻［1－2］報道小兒心臟術(shù)后ICU中位住院時間為3～6 d，ICU住院時間(intensive care unit length of stay，ICULOS)的長短一方面反映了小兒的預后，ICULOS越長，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險及死亡風險越高;另一方面ICULOS越長，其所消耗的醫(yī)療資源越多，醫(yī)療費用越高［3］。本文對體外循環(huán)術(shù)后先天性心臟病患兒進行分析，討論影響ICU住院時間的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2007年5月至2012年3月在我院接受先天性心臟病手術(shù)治療的患者。納入標準:年齡≤10歲，且接受了心臟直視手術(shù)的兒童;排除年齡＞10歲，或未進行體外循環(huán)者。符合納入標準者103例，其中男性51例，女性52例;年齡3～108個月，平均(26.38±20.07)個月，中位年齡24個月;體重5～29 kg，平均10.93±3.95 kg，中位數(shù)為10 kg。

1.2 方法

本組患兒術(shù)后均進入ICU接受監(jiān)護治療，術(shù)后均使用PB840呼吸機輔助通氣，采用SIMV+PC+(PS或PEEP)模式，監(jiān)護人員為先天性心臟病患兒術(shù)后監(jiān)護治療小組成員。分析患兒術(shù)前指標(性別、年齡、體重、心臟彩超)，手術(shù)指標(手術(shù)時間、轉(zhuǎn)機時間、阻斷時間、麻醉時間、RACHS-1手術(shù)分級［4］、Aristotle評分［5］，以及術(shù)后指標(呼吸機使用時間)與ICULOS的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)值資料均采用IBM SPSS Statistics 19.0處理。連續(xù)變量用t檢驗和Mann-Whitney檢驗分析，或方差分析進行分析，若方差不齊性，則用Kruskal-Wallis檢驗進行處理;并采用雙變量相關(guān)分析圍術(shù)期各項指標與ICU住院時間之間的相關(guān)性，結(jié)果Pearson相關(guān)系數(shù)r的絕對值越接近1，說明二者相關(guān)關(guān)系密切程度越高。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目納入多因素Logistic回歸分析，并對多因素分析結(jié)果進行特異性與敏感性檢測，作ROC曲線。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

本組研究共納入103例接受先天性心臟病手術(shù)患兒，其中死亡4例，死亡原因分別為高鉀血癥，室性心律失常，呼吸循環(huán)衰竭及重癥肺部感染。分析其余99例ICULOS相關(guān)危險因素，左室舒張容積(EDV)32.12±14.95，每搏輸出量(SV)21.34±9.63，射血分數(shù)(EF)67.33±5.09，短軸縮短率(FS)36.22±3.75。手術(shù)分級RACHS-1有6例，RACHS－2有76例，RACHS－3有17例，入住ICU時間(59.91±59.94)h，中位數(shù)44.00 h;

根據(jù)四分位數(shù)25%［6］與臨床經(jīng)驗，進行單因素分層分析，發(fā)現(xiàn)本組病例性別差異對ICULOS差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);年齡小于12月患兒ICULOS有延長趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);體重小于等于10 kg患兒ICULOS明顯延長(P＜0.05)，心臟彩超顯示肺動脈高壓對ICULOS無統(tǒng)計學意義上影響(P＞0.05)。手術(shù)分級RACHS-1 1、2級ICULOS明顯短于RACHS-1第3級患兒(P＜0.05);Aristotle評分≤6分患兒ICULOS明顯縮短(P＜0.05)，手術(shù)時間≤180 min、轉(zhuǎn)機時間≤60 min、麻醉時間≤240 min、呼吸機時間≤20 h患兒，其ICULOS明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術(shù)后早期有并發(fā)癥組ICULOS顯著延長(P＜0.05)。見表1。

采用雙變量相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU住院時間(ICULOS)與患兒術(shù)前體重呈負相關(guān)(P＜0.05)，與Aristotle評分、轉(zhuǎn)機時間、阻斷時間、麻醉時間、手術(shù)時間、呼吸機使用時間呈現(xiàn)較好的正相關(guān)性(P＜0.05)，其中與呼吸機使用時間相關(guān)性最強，r值為0.839。詳見表2。

將單因素分析中有統(tǒng)計學顯著差異的指標作為自變量引入多因素非條件logistic回歸分析模型，以ICU住院之間是否大于48 h作為因變量，采用逐步前進法的最大對數(shù)似然函數(shù)值的顯著性檢驗進行模型擬合，選入變量的概率標準為0.05，剔除標準為0.10。多因素分析結(jié)果顯示“轉(zhuǎn)機時間”、“呼吸機使用時間”有統(tǒng)計學意義，并且Hosmer－Lemeshow檢驗這一模型的P=0.851，顯示這兩個指標用于預測ICULOS是否大于48 h的校準度較好。詳見表3。

表1 圍術(shù)期相關(guān)因素與ICU住院時間(ICULOS)單因素分析(h，±s)

表1 圍術(shù)期相關(guān)因素與ICU住院時間(ICULOS)單因素分析(h，±s)

※:術(shù)前3個月肺部感染。

性別男4954.20±51.610.350－35.2412.61女5065.52±67.16年齡＜12月1872.10±48.080.343－16.1245.90≥12月8157.21±62.20體重(g)≤10 k5474.39±66.830.0069.3454.34＞10 kg4542.55±45.35肺部感染※有2165.78±48.520.616－21.9136.80無7858.33±62.84肺動脈高壓是4051.92±44.330.277－37.7510.93否5965.33±68.37 RACHS-11、2級8353.12±51.950.009－73.57－10.52 3級1695.17±84.47 Aristotle評分≤6分7047.00±37.060.014－68.93－19.20＞6分2991.07±88.13手術(shù)時間≤180 min4437.06±24.270.000－63.86－18.42＞180 min5578.20±72.69轉(zhuǎn)機時間≤60 min4738.34±30.600.000－63.68－18.49＞60 min5279.42±72.40麻醉時間≤240 min4138.12±31.890.001－57.95－16.45＞240 min5875.32±69.85并發(fā)癥有23108.14±82.060.00226.2399.40無7645.32±42.31呼吸機時間≤20 h5428.04±13.180.000－91.74－48.50＞20 h4598.16±71.05 ICULOS＜48 h6428.75±11.450.000－112.45－63.87≥48 h35116.91±70.28

表2 圍術(shù)期相關(guān)因素對ICU住院時間(ICULOS)的相關(guān)性分析

以轉(zhuǎn)機時間，呼吸機使用時間為檢驗變量，以ICU住院時間(ICULOS)是否≥48 h為狀態(tài)變量，作ROC曲線分析這兩個指標的預測效率，發(fā)現(xiàn)呼吸機使用時間曲線下面積(AUC)為0.958，轉(zhuǎn)機時間曲線下面積為0.800。以轉(zhuǎn)機時間，呼吸機使用時間聯(lián)合預測產(chǎn)生的新變量Pre作ROC曲線分析，其曲線下面積為0.959，可見新變量的AUC高于另外兩個單獨變量。

3 討論

文獻報道先天性心臟病(CHD)患兒術(shù)后ICU住院時間(ICULOS)延長者數(shù)量大約占一個醫(yī)療中心同期住院病人總數(shù)的7.1%，但卻消耗了大約50.1%的ICULOS，47.7%的醫(yī)療技術(shù)資源［3］。ICULOS不僅是一個評估醫(yī)療質(zhì)量的主要指標，而且影響著新病人入院、手術(shù)計劃的制定以及醫(yī)療花費，影響著ICU床位周轉(zhuǎn)率及ICU醫(yī)療資源配置［6］。

表3 圍術(shù)期相關(guān)因素與ICU住院時間(ICULOS)多因素分析

Pagowska-Klimek等［6］報道CHD患兒心臟體外循環(huán)術(shù)后平均ICULOS為6.05 d(1～98 d)，中位時間2 d，經(jīng)過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)ICULOS＞3 d獨立危險因素有患兒年齡、術(shù)前呼吸機使用、術(shù)前心肌功能、手術(shù)難度、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)后低心排綜合征、出血、再次手術(shù)、急性腎損傷、呼吸功能不全、肺動脈高壓、氣胸、術(shù)后心跳驟停、延遲關(guān)胸等)，ICULOS＞14 d獨立危險因素為急性腎損傷需要腎替代治療、氣胸、肺動脈高壓、再次手術(shù)、術(shù)前心肌功能。本組研究患兒ICULOS平均59.91±59.94 h(6.43～319.67 h)，中位數(shù)44.00 h，均較報道好，可能與本組病人較多為RACHS 2級患者相關(guān)。本組研究發(fā)現(xiàn)年齡越小，患兒的ICULOS可能越長，年齡＜12個月患兒平均ICULOS為72.10±48.08 h，中位數(shù)58.42 h，較年齡≥12個月患兒ICULOS長，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而Brown等［3］報道ICULOS中位時間為3 d。進一步單因素分析發(fā)現(xiàn)體重≤10 kg患兒ICU時間明顯延長(P=0.006)，但多因素分析發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前體重與ICULOS無關(guān)系(P＞0.05)，這一方面說明低體重兒童心臟手術(shù)及術(shù)后重癥監(jiān)護治療難度大，另一方面可能需要擴大樣本量來驗證術(shù)前體重是否為獨立危險因素。患兒彩超肺動脈高壓對ICULOS沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，并且雙變量相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)前左室舒張容積(EDV)、每搏輸出量(SV)、射血分數(shù)(EF)、短軸縮短率(FS)與ICULOS沒有統(tǒng)計學意義上相關(guān)性(P＞0.05)，說明患兒術(shù)前心臟功能狀態(tài)可能對術(shù)后ICULOS沒有影響，Pagowska-Klimek等［6］總結(jié):我們很難對術(shù)前、術(shù)中的危險因素進行干預，我們不能改變手術(shù)的難易程度，很難改善患者的術(shù)前狀態(tài)，而因心功能導致的術(shù)前呼吸功能不全以及心臟功能不全需要手術(shù)才能改善，故而術(shù)前心臟功能狀態(tài)對術(shù)后ICULOS影響微小。

而對于手術(shù)因素，雖然本研究單因素發(fā)現(xiàn)手術(shù)時間＞180 min、轉(zhuǎn)機時間＞60 min、麻醉時間＞240 min、Aristotle評分＞6分、RACHS-1分級3級患兒ICULOS明顯延長(P＜0.05)，雙變量相關(guān)分析也支持此結(jié)論，但是logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)僅轉(zhuǎn)機時間為手術(shù)獨立相關(guān)危險因素，較多文獻亦報道轉(zhuǎn)機時間是一個被廣泛認可的ICULOS危險因素［2－3，7－8］。并且采用25%四分位數(shù)法進行分層分析發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)機時間＞60 min會明顯增加ICULOS，與Pagowska-Klimek等［6］報道相吻合。這一點對外科醫(yī)療團隊提出了更高要求，不斷改進手術(shù)方式，提升手術(shù)質(zhì)量，以期縮短ICULOS，實現(xiàn)快速流程(Fast-track)［9］。

呼吸機使用時間是一個非常重要的因素，影響著醫(yī)療資源的分配與利用，呼吸機使用時間延長將會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后死亡率，增加ICU醫(yī)療資源花費，文獻報道兒童先天性心臟病術(shù)后呼吸機使用時間為6～48 h［10－11］，本研究術(shù)后平均呼吸機使用時間為(35.29±46.81)h，中位數(shù)20 h，并發(fā)現(xiàn)呼吸機使用時間與ICULOS相關(guān)性最好(r=0.839)，多因素分析發(fā)現(xiàn)其為ICULOS的獨立預測因子，ROC曲線下面積為0.958，AUC＞0.9，表示準確性較高。本中心前一研究［12］發(fā)現(xiàn)影響先天性心臟病患兒術(shù)后呼吸機使用時間的是術(shù)后液體管理，在保證有效循環(huán)灌注基礎(chǔ)上，其中以前8～16 h的液體管理尤為重要，而液體入量的多少及進入體內(nèi)速度的快慢對患兒的心功能影響很大，兒童先天性心臟病術(shù)后早期應(yīng)加強液體管理，加強心功維護［13－14］，也許可以有效縮短ICULOS。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期并發(fā)癥可明顯增加ICULOS，其他研究亦發(fā)現(xiàn)在臨床工作中我們能干預的手段主要是預防，通過成立多學科ICU協(xié)作治療組(multidisciplinary ICU team)，引入循證醫(yī)學治療方案，分析記錄其他文獻提及的并發(fā)癥，早期識別、積極治療術(shù)后早期并發(fā)癥，縮短呼吸機使用時間，縮短ICULOS，提高術(shù)后早期重癥監(jiān)護質(zhì)量［15－17］。早期重癥監(jiān)護質(zhì)量決定了先天性心臟病患兒術(shù)后早期康復效果，高質(zhì)量的監(jiān)護治療不僅可以縮短ICULOS，更能提高救治率［6］。

本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中轉(zhuǎn)機時間，術(shù)后呼吸機使用時間是先心病心臟手術(shù)患兒ICU住院時間延長的獨立危險因素，并且由其得到了一個新的預測評估指標Pre，其AUC為0.959，可以較好地預測ICULOS，但這兩個因素很難被直接干預，引入術(shù)后快速流程與不斷提高的重癥監(jiān)護治療，也許可以縮短ICULOS。本研究納入分析了手術(shù)分級RACHS-1系統(tǒng)與Aristotle評分系統(tǒng)，雖然均在單因素分層分析中有顯著性差異，但在多因素分析中被淘汰，這可能與本研究樣本量相對較小、單中心有關(guān)。ICULOS、術(shù)后呼吸機使用時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復指標之間的關(guān)系如何，需要進一步增加樣本量、多中心研究來證實。

［1］Brown KL，Ridout DA，Goldman AP，et al.Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children［J］.Crit Care Med，2003，31(1):28－33

［2］Gillespie M，Kuijpers M，Van Rossem M，et al.Determinants of intensive care unit length of stay for infants undergoing cardiac surgery［J］.Congenit Heart Dis，2006，1(4):152－160

［3］Brown KL，Ridout DA，Goldman AP，et al.Risk factors for long intensive care unit stay after cardiopulmonary bypass in children［J］.Crit Care Med，2002，30(5):1140－1145

［4］Jenkins KJ，Gauvreau K，Newburger JW，et al.Consensus－based method for risk adjustment for surgery for congenital heart disease［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2002，123(1):110－118

［5］Lacour－Gayet F，Clarke D，Jacobs J，et al.The Aristotle score:a complexity－adjusted method to evaluate surgical results［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2004，25(6):911－924

［6］Pagowska-Klimek I，Pychynska-Pokorska M，Krajewski W，et al.Predictors of long intensive care unit stay following cardiac surgery in children［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(1):179－184

［7］Ranucci M，Bellucci C，Conti D，et al.Determinants of early discharge from the intensive care unit after cardiac operations［J］.Ann Thorac Surg，2007，83(3):1089－1095

［8］Atoui R，Ma F，Langlois Y，et al.Risk factors for prolonged stay in the intensive care unit and on the ward after cardiac surgery［J］.J Card Surg，2008，23(2):99－106

［9］Howard F，Brown KL，Garside V，et al.Fast-track pediatric cardiac surgery:the feasibility and benefits of a protocol for uncomplicated cases［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37(2):193－196

［10］Manrique AM，F(xiàn)eingold B，Di Filippo S，et al.Extubation after cardiothoracic surgery in neonates，children，and young adults:one year of institutional experience［J］.Pediatr is Crit Care Med，2007，8(6):552－555

［11］Shi S，Zhao Z，Liu X，et al.Perioperative factors for prolonged mechanical ventilation following cardiac neonates and young infants［J］.Chest，2008，134(4):768－774

［12］夏洪韜，曹霖，龔宇，等.10kg及以下體重嬰幼兒心臟直視術(shù)后呼吸機使用時間相關(guān)因素分析［J］.華西醫(yī)學，2011，27(1):21－24

［13］Szekely A，Sapi E，Kiraly L，et al.Intraoperative and postoperative risk factors for prolonged mechanical ventilation after pediatric cardiacsurgery［J］.Paediatr Anaesth，2006，16(11):166－1175

［14］葛翼鵬，許建屏，史藝，等.心臟瓣膜手術(shù)后ICU時間延長的危險因素分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2):85－88

［15］Gruenberg DA，Shelton W，Rose SL，et al.Factors influencing length of stay in the intensive care unit［J］.Am J Crit Care，2006，15(5):502－509

［16］Reader TW，F(xiàn)lin R，Mearns K，et al.Developing a team performance framework for the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2009，37(5):1787－1793

［17］George EL，Tuite P.A process for instituting best practice in the intensive care unit［J］.Indian J Crit Care Med，2008，12(2):82－87

Risk factors for prlonged length of stay in intensive care unit after congenital cardiac surgery in children

CAO Lin，XIA Hong-tao，GONG Yu，LIU Yong，JING Yi
(Department of ICU，Central Hospital of Suining，Suining 629000，Sichuan，China)

Objective:The prolonged length of stay in the intensive care unit after congenital heart disease surgery in children is related to considerable burden on the financial resources of hospitals，that the per-operative risk factors for prolonged stay in intensive care unit were discussed in this research.MethodsFrom May 2007 to March 2012，103 children，whose age less than 10 years old，under went congenital cardiac surgery，were analysed retrospectively.Univariate and multivariate analyses were performed for an intensive care unit stay over two days.ResultsThe length of intensive care unit stay(ICULOS)was(59.91±59.94)hours with a median of 44.00 hours，and there were four children who died.The risk factors influencing ICULOS with P＜0.05 in an univariate analysis were body weight，RACHS-1，Aristotle basic complexity score，the total operative time，cardiopulmonary bypass time，anesthesia time，early postoperative complications，and the duration of postoperative mechanical ventilation(P＜0.05).The independent risk factors identified by multivariate logistic regression analysis were cardiopulmonary bypass time and the duration of postoperative mechanical ventilation(P＜0.05).Conclusions:The length of intensive care unit stay may be shortend by enhanced maintainance and improvement for postoperative cardiac function，aggressive treatment of the early postoperative complications，and reducing the duration of postoperative mechanical ventilation，will create better early postopertive intensive care quality and better results may be achieved.

The postoperative length of intensive care unit stay;Congenital heart disease surgery;Cardiopulmonary bypass

1005-3697(2012)06-0604-06

R726.5

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.022

2012-09-12

曹霖(1983－)，男，四川遂寧人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事ICU臨床工作。E-mail:adriancl@qq.com

時間:2012-11-1217∶04

網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1704.007.html

(學術(shù)編輯:楊紹福)