趙龍，唐曉平，彭華，張濤，曠仁釗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

經(jīng)半椎板顯微手術(shù)切除多節(jié)段神經(jīng)鞘瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

趙龍，唐曉平△，彭華，張濤，曠仁釗

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

目的:探討經(jīng)單側(cè)半椎板入路顯微手術(shù)切除多節(jié)段椎管神經(jīng)鞘瘤的應(yīng)用前景及臨床意義。方法:對一例多節(jié)段復(fù)雜胸腰段椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的臨床資料進行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果:腫瘤位于T7－L5椎體節(jié)段髓外硬膜下，部分呈囊性變，T12－L5椎體部分骨質(zhì)破壞。采用經(jīng)右側(cè)半椎板入路顯微手術(shù)為患者行神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)，術(shù)中肉眼全切腫瘤。術(shù)后臥床1月后開始下床活動;術(shù)后6月可從事一般體力活動;術(shù)后12月臨床癥狀無復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)脊柱活動障礙與畸形。結(jié)論:半椎板入路椎管腫瘤顯微切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和充分準(zhǔn)備前提下，椎管內(nèi)多節(jié)段神經(jīng)鞘瘤可采用半椎板入路顯微手術(shù)治療。

多節(jié)段神經(jīng)鞘瘤;半椎板入路;顯微手術(shù)

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)外科較常見的良性腫瘤，如及時手術(shù)治療，其療效一般較好。半椎板入路顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤在臨床上應(yīng)用已經(jīng)有了近20年的歷史，對維持脊柱的穩(wěn)定性和減少手術(shù)并發(fā)癥起到了重要作用。但是目前對半椎板入路的應(yīng)用大多集中在小的、簡單的椎管腫瘤的處理。本文通過報道經(jīng)半椎板入路顯微手術(shù)切除胸7-腰5椎體節(jié)段巨大復(fù)雜神經(jīng)鞘瘤一例，并回顧相關(guān)文獻，探討半椎板入路在多節(jié)段、復(fù)雜性椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤中的應(yīng)用前景及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，45歲，因反復(fù)腰背部疼痛9+年，加重4+月入院?；颊哂谌朐呵?+年出現(xiàn)反復(fù)腰背部疼痛，呈間歇性鈍痛，活動后加重，自服止痛藥后緩解。4+月前腰背部疼痛逐漸加重，伴雙側(cè)大腿疼痛，呈持續(xù)性疼痛，彎腰時疼痛較伸腰時更為明顯，服用止痛藥無明顯好轉(zhuǎn)，夜間無法平臥休息。疼痛逐漸加重，無法忍受，近4月來曾3次嘗試自殺。自患病以來，患者無明顯下肢麻木及活動障礙，無大小便功能障礙。10+d前于外院行MRI示:T7-L5椎管內(nèi)占位，為求治曾于四川、新疆多家醫(yī)院咨詢，但均因不能承擔(dān)高額醫(yī)療費用而未手術(shù)后入我院就診。查體:神志清楚，精神差，痛苦面容，被迫彎腰側(cè)臥位。脊柱外觀無畸形，無明顯壓痛及叩擊痛，腰背、鞍區(qū)及雙下肢深淺感覺無明顯減退，四肢肌力V級，肌張力正常，雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出。MRI示:T7-L5椎體節(jié)段椎管內(nèi)髓外囊?guī)町惓Ｐ盘栍?，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號;增強掃描呈不均勻強化;腫瘤主體偏向右側(cè)，鄰近脊髓明顯受壓變細、向左、前方移位，囊?guī)钣扒昂缶壱姸鄠€外凸小囊狀影，T12-L4椎體后緣受累，椎體骨質(zhì)缺失，腰椎部分椎體唇樣改變，椎間隙未見狹窄(圖1)。

1.2 手術(shù)方法

入院后經(jīng)神經(jīng)外科及骨科專家反復(fù)討論，結(jié)合腫瘤偏向右側(cè)，部分囊變的特點，取得患者與家屬的理解與同意后，擬行經(jīng)半椎板入路腫瘤顯微切除術(shù)，若術(shù)中暴露不理想，改為全椎板切除術(shù)切除腫瘤。在全麻下左側(cè)臥位行右側(cè)半椎板入路T7-L5椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。逐層縱行切開皮膚、皮下和棘上韌帶，沿患側(cè)骨膜下分離椎旁肌，顯露T7-L5椎體的右側(cè)椎板，由上到下逐漸打開半側(cè)椎板和棘突根部，完整保留棘上韌帶、棘突體部、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突。切除黃韌帶和硬膜外脂肪組織，顯露硬脊膜。顯微鏡下仔細分離并切開硬脊膜，暴露瘤體后先行囊內(nèi)切除，然后在保護正常組織的前提下，沿腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤與神經(jīng)脊髓的粘連，盡可能切除病變，并妥善止血。再次由上至下詳細探查并切除殘余病變，達到肉眼全切后，嚴(yán)密縫合硬脊膜，留置硬膜外引流管，將椎旁肌肉對位縫合于相應(yīng)節(jié)段棘間韌帶上，逐層嚴(yán)密縫合棘上韌帶、皮下及皮膚。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中所見

術(shù)中見腫瘤主體位于脊髓側(cè)后方偏右側(cè)，廣泛侵犯硬脊膜，向硬膜內(nèi)外生長，向內(nèi)壓迫脊髓，向外破壞椎體椎板骨質(zhì)，T12－L5椎板明顯變薄，腫瘤上達T7椎體上緣，下達L5平面，病變?yōu)槟覍嵭?，以實質(zhì)性為主，L4－5節(jié)段水平含部分粘稠囊液。腫瘤實質(zhì)質(zhì)地較脆，血供豐富，與脊髓、圓錐等結(jié)構(gòu)解剖層次欠清楚，下方與馬尾粘連緊密，并有少許分隔，分離切除困難。手術(shù)時間約8 h，術(shù)中術(shù)野滲血較多，失血約1 200 mL，輸血600 mL。術(shù)后病理檢查示神經(jīng)鞘瘤。

2.2 預(yù)后

術(shù)后患者腰背及大腿疼痛消失，無明顯運動感覺障礙，無大小便失禁。術(shù)后囑患者絕對臥床休息，48 h后拔除硬膜外引流管，2周拆線，17 d后出院。囑其臥床1個月后逐漸下床活動，避免負重及彎腰活動。術(shù)后12個月電話隨訪了解到:術(shù)后1個月患者開始下床活動，術(shù)后6個月可進行一般日常活動。術(shù)后12個月脊柱外觀無明顯畸形，臨床癥狀無復(fù)發(fā)，因一般情況好，患者未接受復(fù)查MRI建議，術(shù)后18個月患者失訪。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤又稱許旺細胞瘤(schwannoma)，是由周圍神經(jīng)的髓鞘發(fā)育而來的WHOⅠ級的良性腫瘤。可發(fā)生于全身各部位的神經(jīng)纖維，椎管是其好發(fā)部位之一。椎管神經(jīng)鞘瘤多位于髓外硬膜下間隙，有完整包膜，與脊髓分界清楚。根據(jù)其發(fā)生部位及發(fā)展速度的不同，可單獨或同時表現(xiàn)出神經(jīng)根性疼痛、運動障礙、感覺障礙及括約肌功能障礙。由于腫瘤與脊髓關(guān)系密切，一般腫瘤較小時臨床癥狀已非常典型，有利于早期診斷與治療。但是，有一種特殊類型的椎管神經(jīng)鞘瘤，在脊髓表面呈匍匐式生長，累及范圍較廣，其臨床癥狀可能出現(xiàn)較晚［1］。本例腫瘤即屬此類型?；颊哂?年前即出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀，經(jīng)過數(shù)年發(fā)展，仍沒有明顯運動感覺障礙。但該類腫瘤往往與脊髓、神經(jīng)根關(guān)系密切，手術(shù)分離切除的難度較大。

神經(jīng)鞘瘤對放化療皆不敏感，手術(shù)切除為唯一有效的治療方式，早期手術(shù)效果往往較好［2－3］。對于單純椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，手術(shù)方式傳統(tǒng)為經(jīng)后正中入路，通過切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突和全椎板來暴露腫瘤，對脊柱穩(wěn)定性破壞非常大。特別是病變范圍較廣的病變，常需要切除多個棘突和椎板，手術(shù)創(chuàng)傷大，需采用融合、內(nèi)固定、植骨等方法以維持脊柱和椎管的完整性，手術(shù)費用高，術(shù)后臥床時間長，并發(fā)癥多，出院后需長期依靠腰圍或頸托維持脊柱的穩(wěn)定性，術(shù)后術(shù)野廣泛的粘連常引起椎管狹窄。半椎板入路最早用于腰椎間盤髓核摘除，之后被推廣應(yīng)用到頸段及腰段椎管狹窄的減壓手術(shù)［4］。1983年，Eggert首先報道了應(yīng)用半椎板入路切除椎管內(nèi)腫瘤，效果較理想［5］，1991年，Yasargil等［6］也推薦使用半椎板入路治療椎管內(nèi)腫瘤。隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進步和顯微手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，單側(cè)半椎板入路顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤應(yīng)用也越來越廣泛，也有越來越多的報道證明了半椎板入路相對于全椎板切除的優(yōu)越性［7－10］，如:①對椎體骨結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷小，術(shù)后對脊柱的穩(wěn)定小影響較?。?1］;②對脊髓、硬脊膜、神經(jīng)根、椎管內(nèi)容物影響較小，可避免術(shù)后術(shù)野瘢痕組織增生、粘連所引起的醫(yī)源性椎管狹窄;③術(shù)后臥床時間短，住院時間短，不易導(dǎo)致脊柱畸形或穩(wěn)定性降低，不影響術(shù)后活動能力:④無需使用人工材料內(nèi)固定，治療費用相對較低，等。目前半椎板入路顯微手術(shù)的適應(yīng)癥較為公認的有:①診斷明確，定位準(zhǔn)確的髓外硬膜下腫瘤，主體偏一側(cè)生長，以神經(jīng)鞘瘤為最佳;②腫瘤范圍小，一般不超過2～3個椎體;③手術(shù)以切除腫瘤為目的，不需椎管減壓;④部分硬膜外血腫，膿腫及脊髓空洞癥需行T管引流者［12］。近年，也有人對半椎板入路顯微手術(shù)切除硬膜外、髓內(nèi)腫瘤的可能性及長期效果進行了探索。陳海峰等［9］認為，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與熟練掌握運用顯微操作技術(shù)的前提下，半椎板入路治療硬膜外、髓內(nèi)腫瘤也是安全可行的，而且，腫瘤的大小與長度也不需僅局限于3個節(jié)段以內(nèi)。Naganawa等［13］報道了對長達6個節(jié)段的髓外硬膜下腫瘤行半椎板顯微手術(shù)的報道，因手術(shù)范圍較寬，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏及低顱壓綜合癥，術(shù)后90個月隨訪，患者無復(fù)發(fā)。但目前尚未見對長達十個椎體節(jié)段的神經(jīng)鞘瘤行半椎板顯微切除手術(shù)的報道。目前對巨大復(fù)雜的神經(jīng)鞘瘤，其手術(shù)方式仍以全椎板入路為主，但是由于累及的節(jié)段較多，術(shù)中必須采用內(nèi)固定，手術(shù)費用昂貴，術(shù)后需長時間臥床，常遺留較嚴(yán)重脊柱畸形和功能障礙。我們經(jīng)過反復(fù)研究討論，取得家屬同意后，在做好全椎板顯微手術(shù)的前提下，嘗試經(jīng)半椎板入路切除腫瘤。手術(shù)耗時較長，術(shù)野滲血較多，術(shù)中輸血600 mL。在盡量不影響正常脊髓與神經(jīng)根的前提下，達到肉眼全切腫瘤。雖然沒有破壞脊柱的三柱結(jié)構(gòu)［11］，但由于腫瘤侵犯部分椎體后緣，且手術(shù)范圍較廣，打開右側(cè)椎板較多，對椎旁肌破壞較多，我們要求患者臥床休息時間也較長。隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)達到了肉眼全切的效果，對患者脊柱穩(wěn)定性也沒有造成明顯影響，沒有引起明顯的椎管狹窄。因此，我們認為，半椎板入路可以用于巨大的、復(fù)雜的椎管神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)治療。但是需強調(diào)以下注意事項:①對于病例的選擇及手術(shù)指針的把握需嚴(yán)格謹(jǐn)慎;②術(shù)前應(yīng)有精確的定位并結(jié)合優(yōu)良的顯微手術(shù)設(shè)備和經(jīng)驗豐富、操作熟練的手術(shù)醫(yī)師;③嚴(yán)格骨膜下分離椎旁肌，保留棘上棘間韌帶，盡量保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié);④不盲目追求完整切除腫瘤。在腫瘤表面切開硬膜暴露腫瘤，先行瘤內(nèi)切除腫瘤縮減腫瘤體積后，再小心分離腫瘤與脊髓或神經(jīng)根的粘連，切除腫瘤;⑤不同于常見的二、三節(jié)段的神經(jīng)鞘瘤，長節(jié)段的神經(jīng)鞘瘤需要較長的手術(shù)切口和手術(shù)時間，術(shù)野滲血也較多。手術(shù)前應(yīng)備血，術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注血容量，必要時適當(dāng)輸血;⑥既往的經(jīng)驗表明［14－15］，對于緩慢生長的腫瘤，脊髓往往極度的脆弱，任何操作不當(dāng)都會造成嚴(yán)重的功能喪失。因此，要求術(shù)者技術(shù)嫻熟，操作準(zhǔn)確，盡量避免因顯露不好而過多牽拉脊髓。對術(shù)中經(jīng)半椎板暴露、切除困難的腫瘤，應(yīng)果斷采取全椎板切除術(shù)，不能因過分強調(diào)半椎板而造成不必要的脊髓、神經(jīng)損傷;⑦術(shù)后需相對較長時間的臥床休息，逐漸增加活動量及脊柱活動幅度及強度。

我們的初步實踐表明，在充分準(zhǔn)備和嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，經(jīng)半椎板顯微手術(shù)可用于椎管內(nèi)多節(jié)段巨大復(fù)雜的神經(jīng)鞘瘤的外科治療。但是由于手術(shù)例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時間較短，經(jīng)半椎板顯微手術(shù)切除椎管內(nèi)多節(jié)段復(fù)雜的神經(jīng)鞘瘤的臨床效果及優(yōu)缺點還需要進一步隨訪及積累病例驗證。

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Unilateral hemilaminectomy for the microsurgical removal of multilevel schwannoma(a case report and literature review)

ZHAO Long，TANG Xiao-ping，PENG Hua，ZHANG Tao，KUANG Ren-zhao
(Department of Neurosurgery，Affiliate Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To discuss the clinical significance and application prospect of unilateral hemilaminectomy for the microsurgical removal of multilevel schwannoma.Methods:To retrospectively analyze the clinical materials of a postoperative patient with thoracolumbar multilevel schwannoma and rewiew the related literatures.Results:The masses were found to be located in extramedullary intradural space of T7－L5levels and part of the tumors were cystic degeneration.The centrums of T12－L5were eroded by tumors.After unilateral hemilaminectomy the microsurgery was performed.The patient began to move with spinal protection one month after the surgery and was competent for daily life.No clinical recurrence or spine malformation appeared one year after the operation.Conclusion:Unilateral hemilaminectomy has advantages including mini-invasion and less postoperative complications.It is available in the microsurgery for multilevel schwannoma as long as indications are strictly controlled and prepared as well as carefully implemented.

Multilevel schwannoma;Unilateral hemilaminectomy;Microsurgery

1005-3697(2012)06-0555-04

R739.42

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.06.009

四川省醫(yī)學(xué)重點建設(shè)學(xué)科基金資助［(2007)407號］

2012-07-05

趙龍(1986－)，四川南充人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科臨床與研究工作。

△通訊作者:唐曉平，E-mail:txping1971@163.com網(wǎng)絡(luò)出版時間:2012-11-1217∶30

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20121112.1730.028.html