暴志剛

（天津天鐵冶金集團社會保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵醫(yī)療保險基金支付管理系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

暴志剛

（天津天鐵冶金集團社會保障管理中心，河北涉縣 056404）

天鐵集團為加強社保的信息化管理，設(shè)計開發(fā)了天鐵醫(yī)療保險基金支付管理系統(tǒng)。對該系統(tǒng)的主要功能、算法和約定進行了詳細敘述。該系統(tǒng)的可靠性和實用性強，提高了工作效率和準確率，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金的高效監(jiān)管和有效合理使用。

醫(yī)療保險基金 網(wǎng)絡(luò) 系統(tǒng) 數(shù)據(jù)庫 算法

1 引言

天鐵集團醫(yī)療保險未納入天津市的基本醫(yī)療統(tǒng)籌，目前天鐵集團基本醫(yī)療的收和支由天鐵集團自己管理，在醫(yī)療待遇的享受政策上天鐵集團完全執(zhí)行天津市的政策。

目前天鐵集團采用的是手工報銷方式和本地定點醫(yī)院計算的方式進行醫(yī)保待遇的審核和報銷，在這種方式下，由于醫(yī)保政策調(diào)整頻率快，三目調(diào)整也很頻繁，給工作造成了效率低、易出錯、不易統(tǒng)計等問題。為了使鐵廠職工快速享受醫(yī)保待遇帶來的便利和天鐵集團社保的信息化管理，加強醫(yī)?；鸬母咝ПO(jiān)管和有效合理使用，設(shè)計開發(fā)天鐵集團醫(yī)療保險基金管理支付系統(tǒng)迫在眉睫。

2 醫(yī)療保險基金管理系統(tǒng)開發(fā)

搭建天鐵集團的硬件網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，在網(wǎng)絡(luò)上使天鐵社會保障管理中心、市內(nèi)報銷點、天鐵定點醫(yī)療機構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)上實現(xiàn)聯(lián)通。在硬件上購置服務(wù)器，組成天津醫(yī)療保險基金管理支付系統(tǒng)使用的數(shù)據(jù)庫和中間件環(huán)境。

2.1 主機系統(tǒng)設(shè)計

采用1臺IBM 3850服務(wù)器作為社會保險管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫服務(wù)器,主機配置4×CPU1.86/32 GB/ 4×146 GB/2×1 000 MB/2×PS。采用另外一臺配置完全相同的服務(wù)器為數(shù)據(jù)庫的備份服務(wù)器和中間件服務(wù)器。要求醫(yī)院配置一臺前置服務(wù)器，用以連接醫(yī)院HIS，分割上傳醫(yī)院產(chǎn)生數(shù)據(jù)。

2.2 網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

網(wǎng)絡(luò)通信平臺是整個應(yīng)用系統(tǒng)得以運行的基礎(chǔ)，主機系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫和應(yīng)用系統(tǒng)都必須建立在網(wǎng)絡(luò)通信平臺之上。網(wǎng)絡(luò)通信平臺設(shè)計和建設(shè)的好壞很大程度上影響了系統(tǒng)性能、可靠性、安全性以及系統(tǒng)的可維護性。1臺數(shù)據(jù)庫服務(wù)器和1臺應(yīng)用服務(wù)器接入社保中心的核心交換機上，基層醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)站采用ADSL線路連接到社保中心。網(wǎng)絡(luò)拓撲圖見圖1。

圖1 天鐵集團社保中心網(wǎng)絡(luò)拓撲圖

3 軟件開發(fā)內(nèi)容

3.1 醫(yī)保報銷軟件系統(tǒng)

建設(shè)天鐵集團醫(yī)保待遇支付系統(tǒng)，系統(tǒng)上線后，可實現(xiàn)天鐵參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社保中心可實時查看醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)。對于特殊情況，如未能刷卡結(jié)算的，社保中心可以通過墊付錄入實現(xiàn)報銷。建立詳細的統(tǒng)計分析功能，利于對基金的監(jiān)控和合理使用。醫(yī)保報銷軟件是醫(yī)保報銷系統(tǒng)的關(guān)鍵部分。中心采用天津銀海公司開發(fā)的醫(yī)療保險報銷系統(tǒng)軟件，該公司為天津市醫(yī)療報銷系統(tǒng)軟件開發(fā)商，中心要求醫(yī)保報銷軟件在原來的基礎(chǔ)上增加集團公司的特殊要求，主要功能結(jié)構(gòu)與市醫(yī)保報銷軟件相同，便于日后與市醫(yī)保統(tǒng)籌。該軟件采用PowerBuild 10軟件進行開發(fā)，使用Oracle 11g數(shù)據(jù)管理軟件作為存儲數(shù)據(jù)庫。

3.2 功能結(jié)構(gòu)

該醫(yī)保報銷軟件在天津市運行多年，結(jié)構(gòu)功能近乎完善，只需根據(jù)集團公司的特殊要求來改變算法及約定。

3.3 算法及約定

起付標準計算。起付線邏輯上分為3類：次付制、年付制和沿用制。

3.3.1 次付制

（1）這類的起付標準按年住院次數(shù)來付起付線，每住一次院，均要付一次起付標準。它受年住院次數(shù)、醫(yī)院等級、上次住院起付線剩余額、支付類別的影響。

（2）這類包括普通住院、非甲類傳染病、Ⅰ類門特住院、Ⅱ類門特住院、計生門診手術(shù)、計生住院、甲類傳染病住院、急診留觀轉(zhuǎn)住院、統(tǒng)籌醫(yī)療補助、統(tǒng)籌門診（矽肺）、門轉(zhuǎn)外。

天鐵集團社保中心次付制示意圖見圖2。

圖2 天鐵集團社保中心次付制示意圖

3.3.2年付制

（1）這類的起付標準按每年定額收取起付線，例如Ⅰ類門特一年收取1 100元，如1 100元扣完，則再報Ⅰ類門特時將不收起付線。它受支付類別、上次住院起付線剩余額的影響。

（2）這類包括Ⅰ類門診特殊病、Ⅱ類門診特殊病、社區(qū)家床、Ⅰ類門特家床、Ⅱ類門特家床。

天鐵集團社保中心年付制示意圖見圖3。

圖3 天鐵集團社保中心年付制示意圖

3.3.3 沿用制

（1）這類起付標準本身沒有起付線，只收取上次住院起付線剩余額及醫(yī)院等級間的起付線差額。主要針對轉(zhuǎn)院，即由低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)到高等級醫(yī)院需收取高等級醫(yī)院和低等級醫(yī)院的起付線差額。它受上次住院剩余額、轉(zhuǎn)出醫(yī)院等級、轉(zhuǎn)入醫(yī)院等級的影響。

（2）這類包括就醫(yī)項目為轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)外埠。

天鐵集團社保中心沿用制示意圖見圖4。

圖4 天鐵集團社保中心沿用制示意圖

3.3.4 關(guān)于起付線的合并

參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)，因患特殊?。á耦悾耗I透析、腎移植術(shù)后抗排異治療，癌癥放療、化療鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神?。謩e發(fā)生住院治療和門診治療時，將參保人員分別自負兩個起付標準，調(diào)整為參保人員自負一個相應(yīng)最高起付標準。

因為門診全年只有一個起付線，而住院按住院次數(shù)分為不同的起付線，所以合并只適用于門診特殊病的第一次住院和門特的第一次門診之間發(fā)生的費用，且病種必須相同。

由于醫(yī)院上傳結(jié)算明細的約定，醫(yī)院在上傳前加入選項：項目審核明細、單病種明細、總額預付明細，醫(yī)療機構(gòu)將明細上傳前必須選擇，否則不能成功上傳。

拒付率算法、拒付計算、待遇計算：

（1）如果申報金額小于起付線，則本次實收起付標準金額等于申報金額，返回。

（2）如果申報金額大于等于起付線，則本次實收起付標準金額等于起付線。

（3）如果距統(tǒng)籌最高支付限額小于本次實收起付標準金額，則起付標準以上自負比例金額和醫(yī)院申請統(tǒng)籌基金支付等于零。

（4）如果距統(tǒng)籌最高支付限額大于等于本次實收起付標準金額，若申報金額小于等于距統(tǒng)籌最高支付限額，則起付標準以上自負比例金額＝（申報金額－本次實收起付標準金額）×自負比例，醫(yī)院申請統(tǒng)籌基金支付＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額，返回；若申報金額大于距統(tǒng)籌最高支付限額，則起付標準以上自負比例金額＝（距統(tǒng)籌最高支付限額－本次實收起付標準金額）×自負比例，醫(yī)院申請統(tǒng)籌基金支付＝距統(tǒng)籌最高支付限額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額。

（5）如果距統(tǒng)籌最高支付限額小于本次實收起付標準金額，則進入救助的起付線＝本次實收起付標準金額－距統(tǒng)籌最高支付限額。

（6）如果距統(tǒng)籌最高支付限額大于等于本次實收起付標準金額，則進入救助的起付線為零。

（7）如果距醫(yī)療救助最高支付限額小于進入救助的起付線，則醫(yī)療救助個人按比例負擔金額和醫(yī)療救助醫(yī)院申請等于零，醫(yī)療救助最高限額以上金額＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額。

（8）如果距醫(yī)療救助最高支付限額大于等于進入救助的起付線，若（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）大于（距醫(yī)療救助最高支付限額－進入救助的起付線），則醫(yī)療救助個人按比例負擔金額＝（距醫(yī)療救助最高支付限額－進入救助的起付線）×醫(yī)療救助自負比例，醫(yī)療救助醫(yī)院申請＝距醫(yī)療救助最高支付限額－進入救助的起付線－醫(yī)療救助個人按比例負擔金額，醫(yī)療救助最高限額以上金額＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額－距醫(yī)療救助最高支付限額＋進入救助的起付線；若（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）小于等于（距醫(yī)療救助最高支付限額－進入救助的起付線），則醫(yī)療救助個人按比例負擔金額＝（申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額）×醫(yī)療救助自負比例，醫(yī)療救助醫(yī)院申請＝申報金額－本次實收起付標準金額－起付標準以上自負比例金額－醫(yī)療救助個人按比例負擔金額。

4 醫(yī)療保險基金管理支付系統(tǒng)的應(yīng)用

天津醫(yī)療保險政策分類復雜且調(diào)整頻率快，不同類型人員、不同級別醫(yī)院、不同的藥品和診療項目涉及的報銷情況完全不同。因此醫(yī)保支付系統(tǒng)功能分類十分復雜，總體分為四大類：信息管理與維護、醫(yī)療費用報銷計算匯總支付、醫(yī)療費用統(tǒng)計分析打印報表、各項信息查詢。

在人員信息管理菜單中增加新參保人“測試人員”，以在職、退休、退休勞模、建國前老工人的人員狀態(tài)，以5 500元以下、5 500元～15萬元、15萬元～30萬元分別在一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院進行門診治療，門診特殊病治療和住院治療。醫(yī)療費發(fā)生費用按天津市醫(yī)療保險規(guī)定扣除各自起付線、自費費用、増付費用、超標準拒付費用后，報銷金額比例完全符合天津市醫(yī)療保險政策比例。

5 應(yīng)用效果

該軟件實現(xiàn)天鐵參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡享受門診待遇、門特待遇和住院待遇，天鐵社會保障管理中心可實時查看、存儲醫(yī)療機構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)。對于特殊情況沒能刷卡結(jié)算的，社保中心可以通過墊付錄入實現(xiàn)報銷。建立詳細的統(tǒng)計分析功能，利于對基金的監(jiān)控和合理使用。

6 結(jié)語

醫(yī)保報銷系統(tǒng)的運行摒棄了傳統(tǒng)的手工記錄核算報銷的方式，增加了大量的查詢統(tǒng)計功能大大提高了工作效率和準確率，所產(chǎn)生數(shù)據(jù)具有實時性、準確性，是手工報銷無法達到的。通過對患者發(fā)生費用和醫(yī)生開具處方的全方位實時監(jiān)控，能夠及時發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險報銷政策的情況，及時予以解決，做到防患于未然。通過對患者的資格確認到醫(yī)療費用的發(fā)生實時記錄信息，運用系統(tǒng)內(nèi)置算法，使工作人員更快、更準確地予以報銷，提高了工作效率和準確率，對患者尤其是大病患者帶來了極大的方便。

Design and Application of Payment Management System of Tiantie Medical Insurance Fund

Bao Zhigang

(Social Security Management Center,Tianjin Tiantie Group, She County,Hebei Province 056404)

In order to strengthen the informatization management of social security,Tiantie Group designed and developed the payment management system of medical insurance fund. The paper describes in detail its main functions,algorithm and provision.Reliable and practical,the system improves working efficiency and accuracy and realizes high efficient supervision and effective and reasonable utilization of medical insurance fund.

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暴志剛，男，2005年7月畢業(yè)于西安歐亞學院計算機網(wǎng)絡(luò)專業(yè)，現(xiàn)于天津天鐵冶金集團有限公司社會保障管理中心從事信息管理工作。

（收稿 2012－03－27 編輯 潘娜）