陳三妹，孫玫，蔣芬，焦迎春，唐四元

新型軟聚硅酮泡沫敷料治療鼻咽癌患者頸部放射性濕性脫皮的療效及安全性觀察

陳三妹，孫玫，蔣芬，焦迎春，唐四元

目的探討新型軟聚硅酮泡沫敷料(Mepilex Lite)治療鼻咽癌放療患者頸部放射性濕性脫皮的臨床療效，并觀察其安全性。方法本研究為類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究，觀察32例(觀察組)首程放療致濕性脫皮的鼻咽癌患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合使用Mepilex Lite的愈合時(shí)間，并與接受常規(guī)護(hù)理和美寶燒傷濕潤(rùn)膏的32例患者(對(duì)照組)進(jìn)行比較。結(jié)果兩組中位愈合時(shí)間估計(jì)值分別為6.000和9.000 d，其標(biāo)準(zhǔn)誤分別為0.935和1.210，95%CI分別為(4.167，7.833)和(6.629，11.371)，兩組Kaplan－Meier生存曲線水平間的整體比較Log－Rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩條治愈率曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.810，P=0.005)，可認(rèn)為觀察組的治愈率高于對(duì)照組，與對(duì)照組比較，觀察組濕性脫皮愈合較快。觀察組有1例因?qū)Ψ罅线^(guò)敏刪失。結(jié)論Mepilex Lite治療鼻咽癌患者放射性濕性脫皮效果好，有加快傷口愈合的作用，且臨床應(yīng)用安全。

鼻咽腫瘤;新型軟聚硅酮泡沫敷料;濕性脫皮;傷口愈合

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是一種常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)的總發(fā)病率約占全世界的80%［1］，首選的治療手段為以放射性治療為主的綜合治療方法。放療過(guò)程中約90%的患者會(huì)出現(xiàn)劑量依賴性的放射性皮炎，其中有1/3的患者可發(fā)展成濕性脫皮，給患者造成極大痛苦，并增加了感染危險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍而被迫中止放療［2］。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)防治放射性紅斑的研究較多，而對(duì)較為嚴(yán)重的放射性濕性脫皮仍缺乏特效的治療手段［3］。近年來(lái)，臨床指南提倡采用濕性愈合敷料治療放射性濕性脫皮［4－6］，Mepilex Lite是利用司膚泰克(Safetac)技術(shù)生產(chǎn)出來(lái)的軟聚硅酮泡沫敷料，是一種新型濕性愈合敷料，目前已被開(kāi)始應(yīng)用于放射性皮炎的治療，但尚缺乏科學(xué)有效的研究證據(jù)。為此，本研究對(duì)照Mepilex Lite與傳統(tǒng)治療方法對(duì)鼻咽癌患者放療所致的放射性濕性脫皮的臨床療效及安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及刪失標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)組織病理學(xué)確診為鼻咽癌患者，首程接受放療;(2)放療總劑量＞60 Gy;(3)18歲以上，全身卡諾夫斯基健康狀況評(píng)分(KarnofskyPerformance Status，KPS)≥70分;(4)知情同意參與本研究。放射野皮膚的評(píng)估方法參考國(guó)際上廣泛使用的修訂版美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］。修訂版RTOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是在Ⅰ～Ⅳ級(jí)RTOG的基礎(chǔ)上所修訂的急性放射性皮膚損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0分:基本無(wú)變化;1.0分:水皰，淡紅斑，毛發(fā)脫落，出汗減少;1.5分:干性脫皮;2.0分:觸痛，明顯紅斑;2.5分:片狀濕性脫皮;3.0分:融合性濕性脫皮;4.0分:潰瘍，出血，壞死。在患者知情同意的情況下將修訂版RTOG評(píng)分達(dá)2.5分及以上者納入研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)高過(guò)敏體質(zhì)者;(2)頭頸部此前曾接受過(guò)放療，頸部皮膚接受過(guò)激光或冷凍治療者;(3)溝通有障礙、不合作者;(4)合并糖尿病或嚴(yán)重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和神經(jīng)精神疾患者。刪失標(biāo)準(zhǔn):(1)用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者立即停用退出研究，不進(jìn)入結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析，但納入安全性分析;(2)除頸部急性放射性皮炎因素外，因其他因素導(dǎo)致放療中斷超過(guò)1周者;(3)患者提前出院或轉(zhuǎn)科，或要求退出本研究者。

1.2 一般資料選擇2011年9月—2012年1月在長(zhǎng)沙市某腫瘤醫(yī)院接受首程放射治療的鼻咽癌患者64例，其中采用Mepilex Lite治療患者32例(觀察組)，同期接受常規(guī)護(hù)理和美寶燒傷濕潤(rùn)膏治療患者32例(對(duì)照組)。采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表收集患者的一般資料。觀察組:男21例，女11例;年齡(53.1±10.9)歲;放療劑量(69.44±4.93)Gy;鱗狀細(xì)胞癌14例、非角化細(xì)胞癌8例、未分化癌10例;Ⅱ期12例、Ⅲ期17例、Ⅳ期3例;常規(guī)放療19例、三維適行放療5例、調(diào)強(qiáng)放療8例。對(duì)照組:男23例，女9例;年齡(51.5±10.6)歲;放療劑量(68.75±5.00)Gy;鱗狀細(xì)胞癌15例、非角化細(xì)胞癌5例、未分化癌12例;Ⅱ期16例、Ⅲ期16例、Ⅳ期0例;常規(guī)放療13例、三維適行放療3例、調(diào)強(qiáng)放療16例。兩組患者的性別(χ2=0.291，P=0.590)、年齡(t=0.592，P=0.556)、WHO病理分型(χ2=0.909，P=0.635)、臨床分期(χ2=3.602，P=0.165)、放療技術(shù)(χ2=4.292，P=0.117)、放療劑量(t=0.554，P=0.582)等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象入組前獲得知情同意權(quán)并簽署知情同意書(shū)，讓患者充分了解本研究的目的，可獲得的益處及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，研究過(guò)程中充分尊重患者的隱私權(quán)，對(duì)患者的病情和信息嚴(yán)格保密。若發(fā)生嚴(yán)重皮炎或其他癥狀由皮膚科醫(yī)生會(huì)診決定是否退出本研究以及是否采用進(jìn)一步的治療。

表1 兩組患者濕性脫皮治愈時(shí)間Table 1 Time for healing of moist desquamation of two groups

1.3 方法放射性濕性脫皮發(fā)生后，用0.9%氯化鈉溶液清洗頸部放射野創(chuàng)面。觀察組根據(jù)創(chuàng)面大小選擇Mepilex Lite，在最初12～24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察放射野皮膚創(chuàng)面是否有不良反應(yīng)，根據(jù)滲出情況決定更換頻率;對(duì)照組直接均勻涂抹美寶濕潤(rùn)燒傷膏于照射野皮膚創(chuàng)面上，放射前1 h擦除干凈防殘留，3次/d，并常規(guī)護(hù)理兩組患者。以放射性濕性脫皮發(fā)生后立即接受治療的時(shí)間為起始事件，以放射野創(chuàng)面濕性脫皮愈合即修訂版RTOG評(píng)分≤2.0分為隨訪終止事件，對(duì)所有患者觀察28 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。治愈率采用Kaplan－Meier法估計(jì)，用中位愈合時(shí)間來(lái)比較愈合時(shí)間的長(zhǎng)短，通過(guò)生存曲線Log－Rank檢驗(yàn)地判斷兩種治療方法的優(yōu)劣，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者刪失情況觀察組有1例因發(fā)現(xiàn)放射野皮膚對(duì)敷料過(guò)敏而刪失;對(duì)照組有2例因病情嚴(yán)重分別在第10天和第19天轉(zhuǎn)科而刪失，1例在觀察28 d后濕性脫皮未愈刪失。

2.2 兩組患者濕性脫皮治愈情況觀照組患者的平均愈合時(shí)間和中位時(shí)間均短于對(duì)照組，且兩組患者放射性濕性脫皮治愈率的Kaplan－Meier生存函數(shù)曲線水平間Log－Rank的整體比較，觀察組的治愈率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.810，P=0.005，見(jiàn)表1、圖1)。

2.3 安全性觀察在整個(gè)治療期間未觀察到有使用Mepilex Lite后發(fā)生全身不良反應(yīng)者，其中觀察組有1例使用該敷料后局部皮膚有癢感逐漸加重，去除敷料后癢感消失，判斷為變態(tài)反應(yīng)。

圖1 兩組患者濕性脫皮的治愈率的時(shí)間－事件曲線Figure 1 Time－to－event curve for healing of moist desquamation of two groups

3 討論

3.1 放射性皮炎的發(fā)生機(jī)制放射治療是鼻咽癌首選的治療方式，照射野皮膚幾乎不可避免地發(fā)生不同程度的放射性皮炎。放射性皮炎的發(fā)生機(jī)制為:放射線引起過(guò)度的細(xì)胞凋亡，放射野部位皮膚多種生長(zhǎng)因子不足，產(chǎn)生自由基和活性氧損傷基底層細(xì)胞而致皮膚損傷［3］。放療過(guò)程中頸部照射野皮膚可出現(xiàn)疼痛、癢感、紅斑反應(yīng)、色素沉著、干性脫皮等癥狀，隨著放療劑量逐漸增加，引起濕性脫皮甚至潰瘍、壞死等［8］。由于鼻咽癌患者放療時(shí)間較長(zhǎng)且放療劑量較大，頸部皮膚較薄，皮膚皺褶多，易于摩擦，汗腺和皮脂腺分泌活躍，更易引起Ⅱ級(jí)以上的放射性皮炎［9］。

3.2 濕性愈合理論自Winter［10］1962年提出濕潤(rùn)愈合理論以來(lái)，濕性敷料逐漸受到廣泛關(guān)注，已應(yīng)用于放射性濕性脫皮的治療。濕性愈合理論認(rèn)為，濕性敷料可調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管形成;有利于壞死組織的溶解;滲液中有多種生長(zhǎng)因子可促進(jìn)傷口愈合;保持創(chuàng)面恒溫，加快有絲分裂速度;濕性愈合無(wú)結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械損傷;保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢免受損傷以減輕局部疼痛［11］。

3.3 Mepilex Lite治療放射性濕性脫皮的臨床效果及安全性分析本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組放射性濕性脫皮治愈率較高，愈合較快。這一結(jié)論與蔡霜等［12］和黃冰等［13］對(duì)Mepilex Lite放射性濕性脫皮的療效的研究結(jié)果一致，而且也符合近年來(lái)有關(guān)臨床指南的建議［3－5］，支持濕性愈合理論在放射性濕性脫皮中的應(yīng)用。Sheila等［9］進(jìn)行了多中心案例研究，重點(diǎn)觀察Mepilex Lite對(duì)Ⅲ級(jí)放射性皮炎患者的舒適度的影響及其安全性和耐受性，結(jié)果表明Mepilex Lite能最大限度地降低患者換藥時(shí)的疼痛，容易撕除且不會(huì)導(dǎo)皮膚表層脫落，患者自訴用后皮膚舒適甚至有助于改善睡眠。本課題組2009年的研究也采用Mepilex Lite對(duì)12例Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)放射性皮炎患者進(jìn)行了臨床個(gè)案報(bào)道，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)Mepilex Lite對(duì)放射性濕性脫皮治療效果較好，能加快傷口愈合［14］。

本研究觀察到Mepilex Lite對(duì)皮膚具有明顯的濕潤(rùn)效果，使傷口周?chē)稍锖兔撔嫉钠つw恢復(fù)正常，中間的聚氨酯泡沫吸收層可吸收傷口滲液，一方面滲液中有多種促進(jìn)傷口愈合的生長(zhǎng)因子，另外可防止?jié)B出物浸潤(rùn)到周?chē)Ｆつw，從而為創(chuàng)面愈合提供了良好的濕性清潔環(huán)境［14－15］。其次，內(nèi)層的軟聚硅酮對(duì)創(chuàng)面部位還有良好的止癢和止痛效果。患者頸部皮膚接受放射后，常引起進(jìn)行性的皮膚瘙癢，很多患者常因瘙癢難耐搔抓皮膚，極易抓破逐漸變薄的皮膚，引起感染潰瘍，同時(shí)照射野部位的疼痛極大地降低了患者的舒適感，會(huì)促進(jìn)創(chuàng)面兒茶酚胺和皮質(zhì)醇含量增加，前者使小動(dòng)脈收縮，后者促進(jìn)分解代謝，從而導(dǎo)致傷口愈合所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，因此鎮(zhèn)痛有助于緩解疼痛所引起的負(fù)面影響，縮短傷口愈合時(shí)間［9，16］。另外，外層薄膜能防止細(xì)菌和病毒入侵，降低了創(chuàng)面部位感染的危險(xiǎn)。但是，由于頸部皮膚皺褶較多，日常活動(dòng)過(guò)程中常使得敷料變形起皺或邊緣卷曲，然而，根據(jù)頸部照射野皮膚的具體情況進(jìn)行裁剪，可解決上述問(wèn)題，并能減少放射野皮膚的緊繃感以及對(duì)患者日?；顒?dòng)的影響。

本研究中除1例患者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)以外，其余患者均未報(bào)告有任何不良反應(yīng)，臨床安全性較好。Mepilex Lite傷口和皮膚接觸層為惰性的硅膠，硅中僅含有1%的鉑，一般不會(huì)引起任何過(guò)敏反應(yīng)，有極少部分人會(huì)對(duì)Mepilex Lite邊緣中的丙烯酸粘合劑過(guò)敏。

本研究因Mepilex Lite價(jià)格較高并非在所有患者的經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)，且現(xiàn)有研究條件有限，因此需要采用類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究。但研究對(duì)象非隨機(jī)分組后兩組患者一般資料均衡，彌補(bǔ)了本方面的不足。綜上，Mepilex Lite治療鼻咽癌患者頸部放射性濕性脫皮療效顯著，可縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，使用舒適，方便簡(jiǎn)單，值得臨床推廣。

1 李宇清，楊惠玲.鼻咽癌組織中P－Akt的表達(dá)及其臨床意義［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5):538－540．

2 Salvo N，Barnes E，van Draanen J，et al．Prophylaxis and management of acute radiation－induced skin reactions:a systematic review of the literature［J］．Current Oncology，2010，17(4):94－112．

3 Wells M，MacBride SK．Radiation skin reactions［M］//Faithfull S，Wells M．SupportiveCareinRadiotherapy．Edinburgh:Churchill Livingstone，2003:135－159．

4 Glean E，Edwards S，F(xiàn)aithfull S，et al．Intervention for acute radiotherapy induced skin reactions in cancer patients:the development of a clinical guideline recommended for use by the College of Radiographers［J］．Radiotherapy Practice，2001，2(2):75－84．

5 NHS Quality Improvement Scotland．Best Practice Statement:Skincare of Patients Receiving Radiotherapy［M］．Edinburgh:Scottish Executive Health Department，2010:17－20．

6 Nysted KE，Hill JE，Mitchell AM，et al．The standardisation of skin care in British Columbia:a collaborative approach［J］．Oncology NursingForum，2005，32(5):1199－1205．

7 Co R．Summary of intervention for acute radiotherapy induced skin reactions in cancer patients:A Clinical Guideline recommended for use by The Socity of Radiographers and College of Radiographers［M］．London:College of Radiographers，2011:3－5．

8 Sitton E．Early and late radiation－induced skin alterations．Part 1:Mechanisms of skin changs［J］．Oncol Nurs Forum，1992，19(5):801－807．

9 Sheila KM，Mary EW，Carole H，et al．A case study to evaluate a new soft silicone dressing，Mepilex Lite，for patients with radiation skin reactions［J］．Cancer Nursing，2008，31(1):9－14．

10 Winter GD．Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig［J］．Nature，1962(193):293－294．

11 Elizabeth M．Kedge．A systematic review to investigate the effectiveness and acceptability of interventions for moist desquamation in radiotherapypatients［J］．Radiography，2009，15(3):247－257．

12 蔡霜，蔡琪琳，楊少芳，等.新型軟聚硅酮敷料在Ⅲ級(jí)放射性濕性皮炎中的臨床研究［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(22):2210－2213．

13 黃冰，羅紅，胡道艷，等.金因肽聯(lián)合美皮康治療濕性放射性皮炎的效果觀察［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15(31):3292－3294．

14 焦迎春，常曉暢，黃仙芝，等.新型軟聚硅酮泡沫敷料治療放射性皮炎的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2011，24(11):1282－1283．

15 Diggelmann KV，Zytkovicz AE，Tuaine JM，et al．Mepilex Lite dressings for the management of radiation－induced erythema:a systematic inpatient controlled clinical trial［J］．BritishJournalofRadiology，2010，83(995):971－978．

16 Paul S，David H，Herbert M，et al．An open，parallel，randomized，comparative，multicenter study to evaluate the cost－effectiveness，performance，tolerance，and safety of a silver－containing soft silicone foam dressing(intervention)vs silver sulfadiazine cream［J］．Journal of Burn Care＆Research，2011，32(6):617－626．

Effect of Mepilex Lite Dressing on Radiation－induced Moist Desquamation in Patients with Nasopharyngeal Carcinoma:Report of A New Soft Silicone

CHEN San－mei，SUN Mei，JIANG Fen，et al．School of Nursing，Central South University，Changsha 410013，China

ObjectiveTo investigate the effect of a new soft silicone dressing(Mepilex Lite)on radiation－induced moist desquamation in nasopharyngeal carcinoma(NPC)patients and evaluate its clinical safety．MethodsA quasi－RCT was conducted．A total of 64 NPC patients with radiation－induced moist desquamation were divided into groups study(n=32，given Mepilex Lite treatment)and control(n=32，treated with standrad MEBO cream)．The healing time was compared between 2 groups.ResultsThe medium healing time of groups study and control was 6.000 days，95%CI(4.167，7.833)，9.000 days，95%CI(6.629，11.371)，respectively，and their standard errors were 0.935，1.210，respectively．The Log－Rank test was performed to compare the Kaplan－Meier curves of 2 groups and it showed significant difference between 2 groups(χ2=7.810，P=0.005)．Compared with control group，the moist desquamation of study group had a higher healing rate and healed more quickly．Besides，1 case was found to be allergic to Mepilex Lite and censored．ConclusionThe new soft silcone dressing Mepilex Lite is effective on radiation－induced moist desquamation and can shorten healing time safely．

Nasopharyneal neoplasms;Foam dressing of new soft silicone;Moist desquamation;Wound healing

R 766.3

B

1007－9572(2012)11－3796－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.075

410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院(陳三妹，孫玫，蔣芬，唐四元);湖南省腫瘤醫(yī)院(焦迎春)

唐四元，410013湖南省長(zhǎng)沙市，中南大學(xué)護(hù)理學(xué)院;E－mail:tangsyuan@yahoo.com.cn

2012－05－26;

2012－08－30)

(本文編輯:李晨)