崔學(xué)利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可，袁申元

社區(qū)糖尿病強(qiáng)化管理2年效果研究

崔學(xué)利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可，袁申元

目的探討三甲醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合強(qiáng)化管理糖尿病模式的效果。方法選擇資料完整的2型糖尿病患者149例，隨機(jī)分為強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組，分別行強(qiáng)化管理和標(biāo)準(zhǔn)管理。比較管理前后身高、體質(zhì)量、腰圍、頸圍、臀圍、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、肝腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平變化。結(jié)果管理2年后，強(qiáng)化組FPG、HbA1c、TC、LDL－C與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較FPG、HbA1c強(qiáng)化組較標(biāo)準(zhǔn)組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論強(qiáng)化組的血糖控制效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組，使糖尿病患者受益更大。

社區(qū);糖尿病;強(qiáng)化管理

糖尿病的發(fā)生、發(fā)展與生活方式有著密切的關(guān)系［1］。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)統(tǒng)計(jì)，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發(fā)700萬患者的速度猛增。按此速度增長的話，估計(jì)到2025年全球?qū)⒂?.80億人患糖尿病。目前，亞洲已是糖尿病患者最多的地區(qū)，全球糖尿病增長最快的國家是中國、印度等發(fā)展中國家［2］。流行病學(xué)研究顯示，2008年中國成人2型糖尿病人口已達(dá)9 240萬，患病率為9.7%［3］，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的進(jìn)一步發(fā)展，慢性病管理工作的不斷深入，探索社區(qū)糖尿病管理的模式、規(guī)范糖尿病的管理、有效預(yù)防其慢性并發(fā)癥的發(fā)生，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工作之一［4］。為此，筆者于2008年8月參加了北京同仁醫(yī)院開展的為期3年的首都醫(yī)學(xué)科研發(fā)展基金《三甲醫(yī)院與多中心社區(qū)糖尿病聯(lián)合管理模式構(gòu)建2007－1035》項(xiàng)目，現(xiàn)就前瞻性管理后2年的效果進(jìn)行階段性分析。

1 對象與方法

1.1 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn):(1)2型糖尿病患者，診斷糖尿病時(shí)年齡＞30歲;(2)三里屯社區(qū)管轄居民，本人同意參加，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)在轄區(qū)居住流動性大，不易定期隨訪者;(2)嚴(yán)重活動障礙，定期到社區(qū)隨訪有困難者;(3)依從性差者:工作特殊、腦功能減退或中重度癡呆;(4)長期口服糖皮質(zhì)激素者;(5)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)大于參考值2.5倍，而不能用脂肪肝解釋者;(6)有嚴(yán)重腎功能不全者(血肌酐＞200 μmol/L);(7)中度、嚴(yán)重的精神分裂癥者;(8)正在參加其他臨床試驗(yàn)者;(9)研究醫(yī)生認(rèn)為不宜參加者。包括我院所有全科醫(yī)師在內(nèi)的參加人員在同仁醫(yī)院專家?guī)ьI(lǐng)下，經(jīng)過集中培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表格并按我國糖尿病指南進(jìn)行定期隨訪，對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行登記。

1.2 研究對象本研究于2008年8月招募三里屯社區(qū)149例2型糖尿病患者，于2009年6月—2011年5月實(shí)施為期2年的管理。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為強(qiáng)化組(83例)和標(biāo)準(zhǔn)組(66例)，兩組間性別、年齡、病程、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療保障等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

1.3 方法強(qiáng)化組患者門診復(fù)診1次/月，生理指標(biāo)檢測1次/2個(gè)月，復(fù)查糖化血紅蛋白(HbA1c)1次/3個(gè)月。“健康管理”團(tuán)隊(duì)要主動以電話形式跟蹤，敦促患者每月門診隨診，每次隨診時(shí)由全科醫(yī)師進(jìn)行面對面?zhèn)€體健康指導(dǎo)，并及時(shí)對藥物治療進(jìn)行調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)組按照2007年中國糖尿病防治指南的方法進(jìn)行管理，每月到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站門診復(fù)診1次，每半年復(fù)查1次生理生化及HbA1c指標(biāo)。生化檢測由三里屯中心檢驗(yàn)科采用意大利PRONTO公司奔騰增強(qiáng)型全自動生化分析儀測定、HbA1c采取中心化，送北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室用美國伯樂公司VARIANT高壓液相儀測定。

1.4 數(shù)據(jù)收集方法基線(0個(gè)月)和管理后(2年)分別采用軀體健康監(jiān)測和問卷調(diào)查收集效果數(shù)據(jù)。

1.4.1 軀體健康監(jiān)測年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、頸圍、血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、HbA1c。

1.4.2 問卷調(diào)查由本課題統(tǒng)一設(shè)計(jì)，包括軀體健康自評，問卷具有較好的信度和效度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)經(jīng)復(fù)核檢查后在Epidata 3.0軟件下建立數(shù)據(jù)庫，在IBM SPSS Statistics 20軟件下進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用兩樣本等方差的成組比較t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，方差不齊者應(yīng)用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較;組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用配對秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理前管理措施實(shí)施前兩組的生理生化檢測指標(biāo)比較，舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

2.2 管理后2年后，強(qiáng)化組患者的FPG、HbA1c、TC、LDL－C與管理前比較降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－3.501、－2.865、－3.067、－2.195，均P＜0.05)。標(biāo)準(zhǔn)組患者舒張壓與管理前比較降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－2.876，P＜0.01)。兩組間管理后比較，強(qiáng)化組FPG和HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為－2.089和－2.154，P＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般情況比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組管理前后生理生化指標(biāo)的變化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

表2 兩組管理前后生理生化指標(biāo)的變化(±s)Table 2 Change of physiological and biochemical indicators between two groups before and after interventions

注:*為組間比較中方差不齊資料，采用秩和檢驗(yàn)。與標(biāo)準(zhǔn)組比較，△P＜0.05;與管理前比較，▲P＜0.05。BMI=體質(zhì)指數(shù)，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TG=三酰甘油，TC=膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

組別例數(shù)BMI(kg/m2)腰圍(cm)臀圍(cm)(cm)*收縮壓頸圍(mmHg)*舒張壓(mmHg)*FPG(mmol/L)*2 hPG(mmol/L)*HbA1c(%)*TG(mmol/L)*TC(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)強(qiáng)化組830年25.1±3.587.1±9.298.1±8.435.2±5.2130±1476±67.40±1.738.85±2.987.13±1.061.74±1.015.34±1.001.46±0.532.94±0.77 2年25.2±3.387.0±9.298.2±8.635.6±4.6127±775±66.92±1.18△▲8.36±1.226.81±0.76△▲1.61±0.515.03±0.94▲1.43±0.412.71±0.53▲標(biāo)準(zhǔn)組660年25.2±3.788.3±7.699.7±9.035.8±4.4128±1379±67.83±2.149.25±2.077.50±1.282.17±1.545.11±1.271.60±0.622.69±0.97 2年25.2±3.688.9±7.4100.3±8.336.2±4.0127±1076±5▲7.59±2.418.80±1.987.20±1.281.87±1.074.95±0.951.48±0.472.77±0.79

3 討論

3.1 創(chuàng)新性的慢性病健康管理模式三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)較早的初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并于2006年成立了慢病俱樂部，重點(diǎn)對轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中4種慢性病患者進(jìn)行健康管理。通過6年的積累，在社區(qū)慢性病規(guī)范化管理上已取得了一定的成效。又利用三級甲等醫(yī)院的優(yōu)勢開展慢性非傳染性疾病的精細(xì)化管理。同時(shí)中心長期聘請同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科糖尿病專家、阜外醫(yī)院心血管專家等定期出診，參與全科醫(yī)師的帶教工作，并和多家三級綜合性醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議，定期安排副高以上職稱醫(yī)師進(jìn)行授課，中心的全科醫(yī)師整體水平有所提高，初步具備一定的科研意識。本研究經(jīng)過2年管理，除顯示反映肥胖的指標(biāo)無差異外，兩組的血糖、血壓、血脂水平均有下降，其中，強(qiáng)化組患者的FPG和HbA1c較標(biāo)準(zhǔn)組下降顯著。潘長玉等［5］報(bào)道我國糖尿病患者1998年HbA1c平均8.7%、2006年HbA1c平均為7.8%，2007年北京地區(qū)2 077例住院2型糖尿病患者治療后，HbA1c＜6.5%者占24.6%［6］。本社區(qū)2型糖尿病兩組患者HbA1c入組時(shí)為7.13%、7.50%，較潘長玉等報(bào)道的2006年HbA1c平均7.8%已低了一些，經(jīng)管理2年后，強(qiáng)化組HbA1c平均達(dá)到(6.81±0.76)%，已達(dá)到美國糖尿病學(xué)會2007年提出糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)HbA1c＜7.0%［7］，也達(dá)到中國糖尿病學(xué)會2010年2型糖尿病管理達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)HbA1c＜7.0%［8］。說明本研究強(qiáng)化組血糖的控制效果比較理想，當(dāng)然，HbA1c必須長期穩(wěn)定在＜7.0%以下，才能顯示慢性并發(fā)癥減少的效果，但為了預(yù)防慢性并發(fā)癥，盡管十分艱難，也必須迎接挑戰(zhàn)，將糖尿病在我社區(qū)的管理堅(jiān)持并提升其效果。

3.2 不足之處患者的血壓、血脂等指標(biāo)，兩組間未顯示顯著性差異，其原因可能由于研究樣本量較小、觀察時(shí)間還不夠長、全科醫(yī)師的科研理念還欠缺［9］。無論如何，這是一項(xiàng)創(chuàng)新性的嘗試，該方法立足于社區(qū)、接近患者，同時(shí)依托三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)條件及專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，真正做到共同參與、共同管理。但是如何強(qiáng)化專家下社區(qū)的影響并使這種影響不斷深入、持續(xù)化?如何利用三級甲等醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療條件，對入組患者進(jìn)行加強(qiáng)管理，維持或緩解標(biāo)準(zhǔn)組患者的病情，使強(qiáng)化組患者的病情進(jìn)一步改善，使我中心今后的慢性病管理更加規(guī)范，是醫(yī)務(wù)工作者今后的研究重點(diǎn)。

3.3 今后設(shè)想《三甲醫(yī)院與多中心社區(qū)糖尿病聯(lián)合管理模式的構(gòu)建》課題是一項(xiàng)為期3年的臨床課題，目前僅是2年期間、第一階段的情況分析。所以，本研究還將于管理3年后再進(jìn)行1次追蹤評價(jià)。爭取擴(kuò)大樣本量，維持對標(biāo)準(zhǔn)組糖尿病患者繼續(xù)管理的同時(shí)，要特別加強(qiáng)對強(qiáng)化管理組患者，在降糖的同時(shí)，更要千方百計(jì)地降低血壓及LDL－C，因?yàn)檫@兩項(xiàng)指標(biāo)是冠心病很重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因子［10］，所以要使血糖、血壓、LDL－C能聯(lián)合達(dá)標(biāo)，使患者能獲得真正減少慢性并發(fā)癥的益處，也希望本社區(qū)創(chuàng)造的慢性病健康管理模式獲得長期效益。

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Effectiveness Evaluation of An Intensified Community－based Diabetes Management Program in Beijing

CUI Xue－li，YANG Ying，ZHAO Chen－mei，et al．Sanlitun Community Health Service Center，Chaoyang District，Beijing 100027，China

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of an intensified community－based diabetes management program in Beijing．MethodsTotally 149 patients with type 2 diabetes were enrolled in this study．All these 149 patients were randomized divided into intensified group(n=83)and standard group(n=66)．Their height，weight，waist circumference，neck circumference，hip circumference，fasting plasma glucose(FPG)，2 hPG，triacylglycerol(TG)，total cholesterol(TC)，low density lipoprotein－cholesterol(LDL－C)，high density lipoprotein－cholesterol(HDL－C)，hepatic and renal functions，and glycosylated hemoglobin(HbA1c)were determined.ResultsAfter 24 months of treatment，the FPG，HbA1c，LDL－C，and TC in the intensified group were significantly improved(P＜0.05)．The decrease of FPG and HbA1cwere significantly larger in the intensified group than in the standard group(P＜0.05)．ConclusionThe intensified community－based diabetes management program has improved blood glucose－controlling efficacy and thus can bring more benefit to diabetic patients．

Community;Diabetes mellitus;Intensive management

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3771－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.066

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金(2007－1035)

100027北京市，朝陽區(qū)三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(崔學(xué)利，楊穎，趙辰梅，牛玉琴，路玉蟄，蘇成玉，許可);首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科(袁申元)

袁申元，100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科;E－mail:fulvic@126.com

2012－06－03;

2012－10－11)

(本文編輯:李晨)